術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展吳驚雷

周淑敏

摘要：術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術(shù)麻醉清醒后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，即：患者術(shù)后人格、認(rèn)知能力、社會(huì)能力等出現(xiàn)改變。當(dāng)前，POCD已成為老年手術(shù)患者的主要健康問(wèn)題。隨著我國(guó)人口老齡化的加重和外科手術(shù)治療的進(jìn)步，近年來(lái)越來(lái)越多的老年患者選擇接受外科手術(shù)治療，致使PDCA發(fā)生率逐年遞增。POCD的出現(xiàn)，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間和降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，影響手術(shù)恢復(fù)效果的同時(shí)，還增加患者的家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于當(dāng)前臨床尚未找出POCD的致病機(jī)制，且缺少根治性手段。但POCD的影響因素較多，與患者自身因素、手術(shù)因素、麻醉因素和術(shù)后疼痛因素等多種因素存在密切相關(guān)性。因此，了解POCD致病機(jī)制、診斷方式、影響因素以及應(yīng)對(duì)措施，是降低POCD發(fā)生率，促進(jìn)POCD患者早日康復(fù)的有效措施。本文綜述了POCD的致病機(jī)制、診斷方式、影響因素以及應(yīng)對(duì)措施，為臨床醫(yī)生的治療及進(jìn)一步全面研究提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知障礙;手術(shù)后并發(fā)癥;麻醉;致病機(jī)制;影響因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R782.05+4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-377-02

POCD近年來(lái)報(bào)道有發(fā)病率增高的趨勢(shì)[1]，研究發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3月發(fā)生率為9.9%[2]，其臨床危害較大，不但影響基礎(chǔ)病的康復(fù)，增加了護(hù)理難度，而且住院時(shí)間的延長(zhǎng)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了生活質(zhì)量。其多見(jiàn)于較大手術(shù)或急診手術(shù)后的老年患者，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、言語(yǔ)及社會(huì)功能異常，通常認(rèn)為POCD的發(fā)生并非單一因素引發(fā)，而是多因素共同促使其發(fā)展[3]，文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：血管性疾病、手術(shù)方式、年齡、術(shù)中并發(fā)癥及麻醉等[4]，其產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的功能異常均有關(guān)聯(lián)[5]。因此，通過(guò)了解POCD的影響因素，有助于臨床醫(yī)生盡早識(shí)別高?；颊?，盡早開(kāi)展針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)措施，以降低POCD的發(fā)生?，F(xiàn)就近年來(lái)關(guān)于POCD的研究進(jìn)展綜述如下。

1.麻醉引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制

麻醉引起POCD的機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議，目前有研究報(bào)道麻醉藥物可加重神經(jīng)系統(tǒng)病變，還有文獻(xiàn)指出麻醉對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起到改善和保護(hù)作用[6]。麻醉引起POCD的機(jī)制主要體現(xiàn)在作用于中樞膽堿能系統(tǒng)、調(diào)節(jié)體內(nèi)Tau及Aβ蛋白含量、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性狀態(tài)，改變載脂蛋白E基因等方面[7] [8]。

中樞膽堿能系統(tǒng)主要參與人體記憶及注意力的調(diào)節(jié)，隨著年齡的增長(zhǎng)，中樞膽堿能系統(tǒng)也逐漸出現(xiàn)功能退化，麻醉藥物尤其是吸入性麻醉藥物可阻斷膽堿能受體，使患者認(rèn)知功能出現(xiàn)損害，加劇了中樞膽堿能系統(tǒng)的退化速度。Tau蛋白是調(diào)節(jié)人體學(xué)習(xí)和記憶的重要物質(zhì)，麻醉可導(dǎo)致Tau蛋白磷酸化，磷酸化的Tau阻礙了正常神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和運(yùn)輸，通過(guò)下調(diào)微管相關(guān)蛋白1，加劇神經(jīng)元凋亡，最終引起患者認(rèn)知力的降低[9] 。

Aβ蛋白是誘導(dǎo)阿爾茨海默病的重要介質(zhì)，老年人Aβ蛋白含量較高，更容易出現(xiàn)Aβ蛋白聚集，尤其是在麻醉藥物的作用下，可促進(jìn)神經(jīng)元的凋亡，誘發(fā)突觸功能異常，降低乙酰膽堿的合成能力，最終導(dǎo)致淀粉樣變及膠質(zhì)細(xì)胞異常增殖等神經(jīng)病理性改變[10]。研究發(fā)現(xiàn)，吸入性麻醉藥可介導(dǎo)Aβ蛋白抑制海馬區(qū)膽堿釋放，增加細(xì)胞毒性及誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，寡聚化的Aβ蛋白可引起神經(jīng)元的大面積損傷[11] [12]。

神經(jīng)炎性反應(yīng)也是導(dǎo)致POCD的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物可激活機(jī)體中樞免疫系統(tǒng)，介導(dǎo)免疫應(yīng)答，促進(jìn)細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子α等表達(dá)，這些細(xì)胞因子可誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)炎癥現(xiàn)象，阻礙神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，最終可抑制海馬區(qū)功能，導(dǎo)致患者認(rèn)知能力障礙。載脂蛋白E作用途徑廣泛，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)神經(jīng)元的生長(zhǎng)及損傷修復(fù)方面，研究發(fā)現(xiàn)，異氟醚可上調(diào)載脂蛋白E，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)元糾纏，產(chǎn)生神經(jīng)元淀粉樣變，降低術(shù)后患者的學(xué)習(xí)及認(rèn)知能力，最終出現(xiàn)POCD[13]。

2.術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床診斷

醫(yī)生可以根據(jù)患者在手術(shù)前后的表現(xiàn)及既往病史判斷患者是否出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙，患者病情的嚴(yán)重程度不同會(huì)表現(xiàn)出不同的癥狀，醫(yī)生可以根據(jù)相關(guān)精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的病情，采用量表測(cè)試患者的行為能力，如果患者不存在心理問(wèn)題或情緒問(wèn)題，他們的認(rèn)知能力無(wú)法達(dá)到正常水平或原有水平則可以認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙[14]。老年患者的認(rèn)知功能障礙診斷需要醫(yī)生們更加細(xì)心和認(rèn)知，醫(yī)生需要通過(guò)患者家屬了解患者的認(rèn)識(shí)水平，結(jié)合患者術(shù)后表現(xiàn)對(duì)患者的認(rèn)知能力進(jìn)行判斷，確定患者是否存在認(rèn)知障礙。

3.術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙展開(kāi)了一系列的研究，而研究結(jié)果卻并不容樂(lè)觀，專(zhuān)家未能對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制達(dá)成一致，目前提出的多種假設(shè)均未能得到有效驗(yàn)證。目前我們可以確定的是術(shù)后認(rèn)知功能障礙與患者自身情況、手術(shù)種類(lèi)、麻醉方式與麻醉時(shí)間的等等都有直接關(guān)系[15]。 疼痛也被認(rèn)為是POCD的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因?yàn)樯婕疤弁锤兄驼J(rèn)知控制的大腦區(qū)域重疊[16] 。如果手術(shù)部位的疼痛脈沖在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)后都被打斷，那么手術(shù)內(nèi)和術(shù)后的周?chē)弁创碳ざ伎赡鼙蛔钄啵瑹o(wú)法傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而降低了大腦中疼痛感受器的敏感性。如果POCD的發(fā)生與這種敏化的發(fā)展有關(guān)，那么在手術(shù)之前而不是之后開(kāi)始阻斷疼痛傳遞，可能會(huì)降低POCD的發(fā)生率[17]。已有研究表明預(yù)先使用不同的鎮(zhèn)痛方式（神經(jīng)阻滯或止痛藥物）阻斷疼痛傳播對(duì)降低急性POCD的發(fā)生有一定作用[18]。很多老年患者在進(jìn)行大型手術(shù)時(shí)需要接受全身麻醉，但是無(wú)法得出接受全身麻醉老年患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的幾率高于其它麻醉類(lèi)型患者的結(jié)論[19-22]。而不同麻醉藥物都可能會(huì)對(duì)患者造成較大影響，患者在接受麻醉后都可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，但是良好的麻醉藥物配給及合理的麻醉藥物劑量能夠有效降低老年患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[23] [24]?；颊咴谶M(jìn)入麻醉狀態(tài)后體內(nèi)血液流動(dòng)會(huì)有所降低，特別是腦部供血能力會(huì)降低，患者出現(xiàn)腦缺氧，患者中樞神經(jīng)的缺氧反應(yīng)較為明顯，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[25]。很多老年人存在低血壓癥狀，而且存在心腦血管疾病病史，患者頭腦皮層會(huì)出現(xiàn)血功能供應(yīng)障礙，這些都可能會(huì)導(dǎo)致老年患者在手術(shù)后出現(xiàn)非常明顯的認(rèn)知功能障礙，而藥物超前鎮(zhèn)痛對(duì)降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的作用不容忽視。

4.術(shù)后認(rèn)知功能障礙的應(yīng)對(duì)措施

老年患者的自身情況及手術(shù)實(shí)施過(guò)程是導(dǎo)致患者術(shù)后功能障礙的最根本發(fā)生原因，患者發(fā)生術(shù)后更能障礙后不但會(huì)影響到他們的正常生活，更會(huì)給患者家屬造成很多困擾和痛苦[26]。因此醫(yī)生在對(duì)老年患者實(shí)施手術(shù)特別是重大手術(shù)前一定要深入了解患者的情況，對(duì)患者的年齡、病史、發(fā)病原因、身體狀況等展開(kāi)深入研究，制定最適合患者的手術(shù)方案，同時(shí)選取最適合患者的麻醉方案與麻醉藥物[27]，麻醉師要確保麻醉過(guò)程符合相關(guān)要求和麻醉方案，將患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。當(dāng)患者在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要積極幫助患者進(jìn)行康復(fù)治療，提升患者的信心，引導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)和心情，使得患者逐漸恢復(fù)認(rèn)知功能。

5術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究目前存在的問(wèn)題

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是手術(shù)及麻醉后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但是目前無(wú)法確認(rèn)不同麻醉方式是否導(dǎo)致POCD的發(fā)生。目前也還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有效減輕POCD發(fā)生率的醫(yī)療措施。

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