2016：嚴(yán)防肺炎支原體高發(fā)

劉硯青

在北京兒童醫(yī)院的住院患兒中，約有5%的難治性肺炎支原體肺炎患兒出現(xiàn)了支氣管閉塞、肺不張等后遺癥

春季是各種呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)，很多孩子都會(huì)出現(xiàn)咳嗽甚至發(fā)燒的情況。接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)，北京兒童醫(yī)院呼吸二科及介入肺科主任趙順英提醒：千萬(wàn)不要看到這些癥狀就直接當(dāng)成感冒去處理，一定要留心一種披著感冒外衣的微生物感染——肺炎支原體。

“肺炎支原體感染的初期癥狀和感冒非常類似，可如果在處理時(shí)和其他疾病混淆，出現(xiàn)治療不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)臓顩r，就有可能出現(xiàn)因延誤治療而加大后期治療難度的情況?！壁w順英說(shuō)。

謹(jǐn)防肺炎支原體

自2015年入冬至今，各地兒科醫(yī)院的門診、急診一直處于“爆棚”狀態(tài)，排隊(duì)4小時(shí)等待就診已成常態(tài)。本刊記者了解到，家長(zhǎng)們之所以懷抱孩子坐在地上打盹等待，主要原因是很多感染性疾病集中出現(xiàn)，而肺炎支原體感染就是其中重要的“兇手”之一。

根據(jù)2015年1～12月首都兒科研究所細(xì)菌研究室對(duì)肺炎支原體的流行情況監(jiān)測(cè)顯示：從2015年5月起，該所呼吸科病房送檢的肺炎患兒呼吸道標(biāo)本中檢測(cè)到的肺炎支原體陽(yáng)性率開(kāi)始升高，其中12月高達(dá)56.8%，出現(xiàn)肺炎支原體感染高發(fā)流行趨勢(shì)。

“肺炎支原體感染通常每3～7年流行一次，在流行高峰年，由肺炎支原體感染引起的肺炎可占總肺炎發(fā)病率的30%～50%，且這種流行一般會(huì)持續(xù)1～2年。”首都兒科研究所細(xì)菌研究室研究員孫紅妹指出，從監(jiān)測(cè)情況來(lái)看，肺炎支原體感染流行趨勢(shì)預(yù)計(jì)從2015年底持續(xù)至2017年初，其中2016年需要特別嚴(yán)防肺炎支原體的高發(fā)。

除了2016年會(huì)在北京高發(fā)，肺炎支原體在世界范圍內(nèi)也廣泛存在。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科主任陸權(quán)告訴《瞭望東方周刊》，國(guó)際權(quán)威兒科教科書《尼爾森兒科學(xué)》中也提到，肺炎支原體是導(dǎo)致全世界兒童肺炎或其他呼吸道感染的重要病原，有時(shí)占比高達(dá)60%～70%。

肺炎支原體感染是學(xué)齡期兒童呼吸道感染的常見(jiàn)病原，而且隨年齡增長(zhǎng)，這種通過(guò)飛沫或直接接觸傳播的病原體檢出率會(huì)越來(lái)越高。

趙順英告訴本刊記者，這類疾病通常多見(jiàn)于5～14歲的青少年，并且近年來(lái)呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，很多5歲以下的孩子也會(huì)出現(xiàn)病原體感染。

“肺炎支原體的發(fā)病高峰與季節(jié)、環(huán)境相關(guān)。”趙順英說(shuō)，盡管南北方的發(fā)病人數(shù)相當(dāng)，但相對(duì)而言，北方患兒的肺炎支原體病情會(huì)相對(duì)更重。

難治性感染或可致死

“近年來(lái)臨床上碰到的肺炎支原體感染病例大部分是學(xué)齡期的孩子，他們往往都是高燒不退被安排住院的。”陸權(quán)對(duì)本刊記者表示，以前醫(yī)生們遇到發(fā)熱、肺部出現(xiàn)陰影的兒童時(shí)，大多會(huì)認(rèn)為是由肺炎鏈球菌感染的肺炎，但是這些年大家遇到的幾乎全是肺炎支原體感染。

不同于普通的細(xì)菌和病毒，肺炎支原體比細(xì)菌小，卻比病毒大，是能獨(dú)立生活的最小微生物。它是引起肺炎較常見(jiàn)的病原體，其引起的肺炎被稱為支原體肺炎，其中兒童和青少年都是“易感人群”。

“肺炎支原體除了會(huì)引起呼吸道感染外，還可引起神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可以導(dǎo)致死亡?！蹦暇┽t(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院內(nèi)科主任兼呼吸科主任趙德育告訴《瞭望東方周刊》，小兒呼吸道感染中，以肺炎發(fā)病最為嚴(yán)重，而肺炎中又以肺炎支原體肺炎最為常見(jiàn)，且這種支原體感染的臨床癥狀不典型。

肺炎支原體肺炎“雷聲小、雨點(diǎn)大”，一般起病緩慢，潛伏期為1～3周，其初期癥狀和感冒相似，而常常被貽誤治療，加之后期病情表現(xiàn)復(fù)雜，加大治療難度。

“肺炎支原體所致肺炎，可以引起諸多系統(tǒng)的并發(fā)癥如呼吸窘迫、皮疹、心肌炎、自身免疫性貧血等疾病?！壁w德育強(qiáng)調(diào)，如果治療不及時(shí)或治療不恰當(dāng)，很可能會(huì)發(fā)展成難治性肺炎支原體肺炎，這就可能帶來(lái)如膿氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、急性呼吸衰竭、腦膜炎、骨髓炎等多種嚴(yán)重的肺內(nèi)肺外并發(fā)癥，甚至?xí)兄滤里L(fēng)險(xiǎn)。

“肺炎支原體的死亡率雖然低于重癥流感肺炎，但重癥或難治患兒會(huì)相對(duì)較多。由于孩子處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，一旦疾病損傷了肺功能，就有可能留下影響終身的后遺癥?！标憴?quán)告訴本刊記者，面對(duì)肺炎支原體感染對(duì)各年齡段兒童健康造成的嚴(yán)峻危害，尤其是貽誤治療而導(dǎo)致病情復(fù)雜，全國(guó)兒呼吸科和兒內(nèi)科頂級(jí)專家歷經(jīng)一年的討論和撰寫，于2016年2月在《中華兒科雜志》發(fā)表了兒童肺炎支原體感染系列文章。

“公眾尤其是廣大兒童的家長(zhǎng)對(duì)支原體肺炎的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)支原體肺炎的認(rèn)知也不夠全面?！壁w順英說(shuō)，因早期癥狀容易和其他疾病混淆，而且肺炎支原體也可與細(xì)菌、病毒混合感染，肺炎支原體肺炎在臨床上可能被低估。

她對(duì)本刊記者表示，在北京兒童醫(yī)院的住院患兒中，有5%左右的難治性肺炎支原體肺炎患兒出現(xiàn)了支氣管閉塞、肺不張等后遺癥。

發(fā)燒不能只看白細(xì)胞數(shù)量

既然早期癥狀很容易和其他疾病混淆，那么怎樣才能判定是否感染了肺炎支原體呢？

一般孩子發(fā)燒時(shí)，家長(zhǎng)都會(huì)通過(guò)觀察白細(xì)胞數(shù)量來(lái)判斷是細(xì)菌感染還是病毒感染。然而這種方法在臨床醫(yī)生看來(lái)卻是行不通的。

陸權(quán)說(shuō)，由于肺炎支原體感染和其余的細(xì)菌、病毒性感染在發(fā)病時(shí)無(wú)特異性區(qū)別，因此無(wú)法通過(guò)臨床征象或體征經(jīng)驗(yàn)性判斷來(lái)鑒別，而常規(guī)的門診檢查如血常規(guī)、胸片等也不能特異性鑒別是否為肺炎支原體感染。陸權(quán)特別提醒，“家長(zhǎng)不能單靠白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)、胸片來(lái)判斷孩子到底是細(xì)菌感染、病毒感染還是肺炎支原體感染”。

若想確診是否為肺炎支原體感染，醫(yī)生需要通過(guò)病原學(xué)檢查（如血清學(xué)診斷），并結(jié)合多種臨床癥狀綜合考量。

趙順英提示：對(duì)于存在發(fā)熱、咳嗽，尤其是咳嗽較劇烈者，家長(zhǎng)應(yīng)該考慮肺炎支原體感染的可能;如果學(xué)齡期兒童出現(xiàn)上述表現(xiàn)，而白細(xì)胞數(shù)量沒(méi)有明顯升高的，除考慮病毒感染外，應(yīng)考慮肺炎支原體感染;對(duì)于發(fā)熱、咳嗽超過(guò)5天的患者，除了考慮細(xì)菌感染外，也應(yīng)考慮肺炎支原體感染。

“肺炎支原體不光可以引起肺炎，也可以引起感冒、上呼吸道感染、扁桃體炎、下呼吸道氣管和支氣管炎，等等。肺炎支原體肺炎的典型表現(xiàn)是劇烈咳嗽。”趙順英說(shuō)，肺炎支原體肺炎的早期癥狀通常以發(fā)燒、咳嗽為主，典型表現(xiàn)為早期劇烈干咳，甚至?xí)绊懞⒆拥囊归g睡眠。

除早期癥狀之外，醫(yī)生會(huì)根據(jù)發(fā)病年齡、流行季節(jié)、血液化驗(yàn)結(jié)果和其他治療的反應(yīng)來(lái)綜合判斷孩子是否感染了肺炎支原體?？傮w而言，學(xué)齡期兒童是肺炎支原體的特感人群。

趙順英強(qiáng)調(diào)，雖然尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)肺炎支原體的有效預(yù)防措施，但保持室內(nèi)空氣流通和勤洗手仍然十分必要。

“肺炎支原體可以從口腔、鼻腔等多種渠道侵入。所以我們建議發(fā)燒咳嗽的孩子盡量戴口罩，另外如果家長(zhǎng)觀察到幼兒園或班級(jí)里有發(fā)燒咳嗽的孩子，或者班里連續(xù)出現(xiàn)幾例發(fā)燒患兒，一定要讓自己的孩子盡量遠(yuǎn)離?！壁w順英指出，肺炎支原體通常會(huì)在一個(gè)班級(jí)或年級(jí)中感染并傳播，所以在通風(fēng)條件不太好的情況下，肺炎支原體很可能通過(guò)近距離飛沫相互傳染;另外由于肺炎支原體是通過(guò)呼吸道吸入來(lái)感染的，出門勤洗手、回家換衣服也很有必要。

抗生素須合理使用

目前國(guó)內(nèi)國(guó)外權(quán)威指南和大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均表明，大環(huán)內(nèi)酯類，特別是阿奇霉素類藥物對(duì)肺炎支原體感染可實(shí)現(xiàn)臨床治愈，所以臨床上考慮肺炎支原體肺炎患兒以阿奇霉素作為首選治療。而大家熟悉的青霉素類和頭孢類抗生素都對(duì)肺炎支原體感染無(wú)效。

作為一種大小介于細(xì)菌和病毒之間的致病微生物，因缺乏細(xì)胞壁，肺炎支原體對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物具有耐藥性，只對(duì)特定的抗生素有效。同時(shí)，兒童作為一個(gè)比較特殊的群體，在選擇使用抗生素時(shí)更需要慎之又慎。

不少家長(zhǎng)都認(rèn)為抗生素不好，能不吃就不吃，如果非吃不可，那么只要孩子不發(fā)燒不咳嗽就應(yīng)該馬上停藥，以免孩子對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥。然而在專家看來(lái)，這種觀點(diǎn)并不正確。

多位專家都對(duì)本刊記者強(qiáng)調(diào)：一旦開(kāi)始使用抗生素治療，務(wù)必根據(jù)醫(yī)囑用足劑量，并且在感冒發(fā)燒咳嗽等好轉(zhuǎn)后仍需要堅(jiān)持用到療程結(jié)束。擅自減少劑量和停藥，都可能誘發(fā)耐藥，并且有可能出現(xiàn)因?yàn)椴≡w沒(méi)有完全清除而導(dǎo)致病情反復(fù)。

“我國(guó)很多家長(zhǎng)要么過(guò)度依賴抗生素，要么就是談之色變。雖然抗生素的確會(huì)出現(xiàn)副作用，但限于門診級(jí)別使用的抗生素，如果做到正確合理使用，誘發(fā)耐藥的幾率還是非常低的?！壁w順英對(duì)本刊記者表示，中國(guó)很多家長(zhǎng)都對(duì)抗生素存在恐慌心理，認(rèn)為能不用則不用;另外還有一些家庭常備頭孢類藥物，如果孩子發(fā)熱咳嗽，就會(huì)讓其服用，這兩種做法都不正確。

在她看來(lái)，不同類型的抗生素對(duì)應(yīng)著不同的敏感微生物，是否該用以及該用哪種抗生素要靠醫(yī)生來(lái)根據(jù)病情進(jìn)行判斷，家長(zhǎng)不應(yīng)擅自做主用藥或斷藥。

“如果用得必要且合理，在確保劑量和療程正確的前提下，抗生素是不會(huì)給孩子帶來(lái)副作用的?！壁w順英說(shuō)。