精細(xì)解剖保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的價(jià)值

李志揚(yáng),孟瑋瑋,蔡道全,林偉洵,陳業(yè)晞(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,廣東汕頭515041)

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精細(xì)解剖保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的價(jià)值

李志揚(yáng),孟瑋瑋,蔡道全,林偉洵,陳業(yè)晞(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,廣東汕頭515041)

摘要：目的探討精細(xì)解剖保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)在乳腺癌改良根治術(shù)中的價(jià)值。方法 收集行乳腺癌改良根治術(shù)的82例乳腺癌患者資料，包括完整保留ICBN 患者39例(研究組)，不保留ICBN患者43例(對(duì)照組)。比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目)及術(shù)后1、3、6個(gè)月患側(cè)上臂感覺功能障礙、疼痛程度、早期心理康復(fù)情況，隨訪至術(shù)后6～24個(gè)月的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥。結(jié)果兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月研究組患者上臂的皮膚感覺異常、疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)后1周及1個(gè)月研究組患者焦慮程度明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 行乳腺癌改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN可明顯減少術(shù)后上臂區(qū)感覺異常及患肢疼痛的發(fā)生，并可降低患者術(shù)后早期的焦慮程度，改善患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；肋間臂神經(jīng)；乳房改良根治術(shù)；腋窩淋巴結(jié)清掃

目前改良根治術(shù)(MRM)是部分Ⅱ期及Ⅲ期乳腺癌重要的手術(shù)模式，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分。在行腋窩淋巴結(jié)清掃中，要求保護(hù)支配前鋸肌、背闊肌運(yùn)動(dòng)的胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，而對(duì)該區(qū)域的感覺神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)(ICBN)常因未予足夠重視而遭切除，致使患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙[1]，影響術(shù)后生存質(zhì)量。為此，我們探討精細(xì)解剖保留ICBN在乳腺癌改良根治術(shù)中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2009年2月～2010年8月收治的行乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者82例，均為女性，年齡34～65歲，中位年齡57歲。腫瘤位于右側(cè)27例、左側(cè)55例、內(nèi)側(cè)象限28例、外側(cè)象限53例、其他1例。腫瘤直徑≤2.0 cm 12例，2.0～5.0 cm 70例。術(shù)中完整保留 ICBN 組(研究組)39例，不保留 ICBN組(對(duì)照組)43例。術(shù)后病理檢查結(jié)果:浸潤性導(dǎo)管癌77例、浸潤性小葉癌2例、其他3例。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例。臨床分期：按2003年國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，研究組Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲa期4例；對(duì)照組Ⅰ期12例、Ⅱ期28例、Ⅲa期3例。Ⅰ期、Ⅱ期患者均因經(jīng)濟(jì)情況及年齡較大等各種原因不愿意行保乳術(shù)治療，術(shù)前未行化、放療。兩組年齡、TNM分期等有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組均施行Auchincloss改良根治術(shù),其中研究組39例術(shù)中保留ICBN。對(duì)照組43例術(shù)中不保留ICBN。除Ⅰ期患者腋窩淋巴結(jié)陰性者未予化療外，兩組患者均術(shù)后根據(jù)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)選擇化療方案，安排化療療程。保留ICBN的手術(shù)方法：常規(guī)分離皮瓣,將整個(gè)乳腺連同皮下脂肪、深面的胸大肌筋膜,自內(nèi)而外、自下而上整塊分離直達(dá)腋窩,顯露腋血管、臂叢神經(jīng)及其屬支,以腋靜脈平面為清掃平面，向下清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織,于胸小肌外側(cè)緣與第2肋間隙交界處找到走行于與胸長神經(jīng)相垂直的ICBN,直徑1.5～2 mm,自內(nèi)向外仔細(xì)解剖，直至上臂處,全程顯露ICBN并予保護(hù),繼續(xù)完成腋窩淋巴清掃術(shù)。發(fā)現(xiàn)ICBN旁有淋巴結(jié)腫大并與其黏連或侵犯該神經(jīng)則放棄保留而切除神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目。術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月，通過患者返院化療、病歷記載、電話等形式隨訪，內(nèi)容包括心理健康情況、局部并發(fā)癥、上臂的皮膚感覺異常、疼痛出現(xiàn)等情況。于術(shù)前1天、術(shù)后1周及3個(gè)月，應(yīng)用《漢密爾頓焦慮量表》(HAMA)[2]對(duì)兩組患者進(jìn)行心理評(píng)估，并由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的固定人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無焦慮(0分)；癥狀輕微(1分)；有肯定的癥狀，但不影響生活與活動(dòng)(2分)；癥狀重，需加處理，或已影響生活活動(dòng)(3分)；癥狀極重，嚴(yán)重影響其生活(4分)。分界值：按全國精神科量表協(xié)作組織的資料，HAMA總分>29分，可能為嚴(yán)重焦慮；總分>21分，肯定有明顯焦慮；總分>14分，肯定有焦慮；總分>7分，可能有焦慮；≤7分，為無焦慮癥狀。兩組患者術(shù)后2年內(nèi)除上述隨訪時(shí)間外每3個(gè)月復(fù)查1次，主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為腫瘤相關(guān)抗原、胸片等，隨訪了解術(shù)后是否局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(137.44±15.43)、(130.47±16.93)min，術(shù)中出血量分別為(89.74±12.67)、(87.56±15.17)mL，清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為(12.46±3.95)、(14.02±3.34)枚，兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。至資料收集前，兩組患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月。研究組與對(duì)照組上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛區(qū)等部位感覺異常率術(shù)后1個(gè)月分別為28.21%(11/39)、72.09%(31/43),術(shù)后3個(gè)月分別為15.38%(6/39)、60.47%(26/43),術(shù)后6個(gè)月分別為5.13%(2/39)、44.19%(19/43),兩組比較，P均<0.05。Ⅰ～Ⅳ級(jí)疼痛率術(shù)后1個(gè)月分別為25.64%(10/39)、62.79%(27/43),術(shù)后3個(gè)月分別為12.82%(5/39)、48.84%(21/43),術(shù)后6個(gè)月分別為5.13%(2/39)、34.88%(15/43)，兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛率比較，P均<0.05。研究組與對(duì)照組術(shù)后1周HAMA評(píng)分分別為(14.38±6.13)、(18.95±6.33)分，術(shù)后3個(gè)月分別為(11.56±5.16)、(14.49±6.40)分，兩組術(shù)后HAMA評(píng)分比較，P<0.05。研究組及對(duì)照組均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例，兩組各有1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

目前已有直接證據(jù)表明，ICBN的損傷與ICBN綜合征相關(guān)[3，4]。ICBN直徑1.5～2.0 mm，為一純感覺神經(jīng)[5]，起源于第2胸神經(jīng)腹支。其解剖分型及變異多種多樣，主要以單干型及雙干型居多，而部分神經(jīng)與周圍的神經(jīng)相互交通，共同參與支配上臂、胸壁和腋窩等處感覺功能，這是部分手術(shù)中切除了ICBN而未發(fā)生相關(guān)感覺障礙，而保留ICBN的患者有部分出現(xiàn)相關(guān)部位感覺障礙的原因。研究發(fā)現(xiàn)保留ICBN可減少患肢術(shù)后感覺障礙，不會(huì)引起持續(xù)疼痛[6]，保留ICBN將有利于消除或改善乳腺癌手術(shù)患者的ICBN綜合征。本研究保留ICBN患者術(shù)后感覺異常的發(fā)生率遠(yuǎn)低于切除者，且術(shù)后感覺改變程度較輕；而對(duì)照組以感覺減退和麻木者居多，術(shù)后恢復(fù)緩慢，能完全恢復(fù)者較少。

有學(xué)者研究提出不同意見。Carpenter等[7]認(rèn)為術(shù)后疼痛廣泛出現(xiàn)于乳房切除術(shù)后，不能一律歸因于切除ICBN所致，并呼吁應(yīng)對(duì)所有乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后疼痛檢查并給予治療。Wong[8]對(duì)5例乳腺癌術(shù)后疼痛患者進(jìn)行原手術(shù)區(qū)切開探查, 發(fā)現(xiàn)患者均有術(shù)區(qū)的肋間神經(jīng)瘤。行手術(shù)切除后, 相應(yīng)部位的疼痛感均隨之消失，認(rèn)為是由于ICBN 被切斷后殘端形成肋間神經(jīng)瘤引起疼痛。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、3、6個(gè)月以Ⅰ級(jí)疼痛為主，疼痛較輕；而對(duì)照組患者中，同期發(fā)生疼痛者比例較高，且以Ⅱ～Ⅳ級(jí)疼痛為主，發(fā)生程度較重、類型多樣，疼痛多不能被忽視。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Roses等[9]的研究結(jié)果一致。本研究中部分術(shù)中切除了ICBN的患者未發(fā)生相關(guān)感覺障礙及疼痛，而保留ICBN的患者有部分出現(xiàn)感覺障礙及疼痛。根據(jù)ICBN的多種分型及解剖分布情況，考慮與部分神經(jīng)與周圍的神經(jīng)相互聯(lián)系，共同參與支配上臂、胸壁和腋窩等處感覺功能有關(guān)，亦可能與術(shù)中的不慎鉗夾，過度牽拉該神經(jīng)，電刀的熱力灼傷及該神經(jīng)解剖特點(diǎn)有關(guān)。

由于ICBN與乳腺癌術(shù)后患者的上肢麻木、疼痛、過敏等感覺異常相關(guān)，患者多因此而產(chǎn)生多疑和焦慮癥[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前HAMA評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)照組術(shù)后HAMA評(píng)分明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明乳腺癌改良根治術(shù)后患者早期均存在不同程度的焦慮，保留ICBN可減輕患者焦慮程度，利于術(shù)后早期的心理康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)術(shù)后患者情緒進(jìn)行觀察及焦慮篩查評(píng)估，主動(dòng)及時(shí)關(guān)心患者，耐心細(xì)致的向患者解釋病情，減少患者對(duì)病情的誤解及擔(dān)憂。

根據(jù)對(duì)ICBN解剖行程的研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，保留ICBN是可行的，關(guān)鍵在于找到該神經(jīng),并循其走行追蹤。目前有3個(gè)找尋ICBN的路徑:①經(jīng)起始部途徑；②經(jīng)腋靜脈下方途徑；③經(jīng)背闊肌途徑。因背闊肌途徑解剖時(shí)有切斷該神經(jīng)之虞，故通過前2種途徑找尋ICBN更方便、安全、保留ICBN的成功率更高。我們認(rèn)為要做到精細(xì)解剖保留ICBN，需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者應(yīng)熟練掌握胸側(cè)壁部位的解剖關(guān)系，對(duì)其位置及變異種類有深入認(rèn)識(shí)；②分離皮瓣、清理周邊組織時(shí)，應(yīng)精細(xì)操作，小心分離，盡量不用電刀，尤其在分離皮瓣至背闊肌前緣上段時(shí)，不能過快、過多切斷腋窩和上臂間的組織，防止損傷該神經(jīng)的末梢及分支。清除腋窩淋巴脂肪組織時(shí),應(yīng)遵循由上向下、由內(nèi)向外原則。發(fā)現(xiàn)ICBN后, 沿神經(jīng)淺面剪開軟組織至腋窩與上臂交界處, 然后自其深面清除需要切除的組織；③ ICBN的始發(fā)部位較固定，術(shù)中較易在此處發(fā)現(xiàn)其起始部位，并循其向遠(yuǎn)端追蹤解剖。術(shù)中可用一血管鉗在其前方分離，然后用電刀切開上方的脂肪組織幫助神經(jīng)顯露；④全程游離ICBN后, 可用組織鉗將其向上輕輕牽起進(jìn)行保護(hù),再行腋窩清掃術(shù)。同時(shí)應(yīng)盡量不要牽拉和鉗夾此神經(jīng)造成機(jī)械性傷害，對(duì)于分支型或多干型ICBN因其在腋脂墊中常呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),有時(shí)解剖較難，可將ICBN下支或下干切斷，而保留上支或上干，其結(jié)果明顯優(yōu)于全切ICBN者；⑤乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN，要求在不影響根治性、徹底性切除病變的前提下，完整地保留該神經(jīng)。并非乳腺癌手術(shù)均可保留ICBN。術(shù)中若有淋巴結(jié)與之粘連，應(yīng)仔細(xì)廓清分離；若該神經(jīng)被淋巴結(jié)包裹或腫瘤已浸潤該神經(jīng)及周圍組織則不能強(qiáng)行保留。若接受手術(shù)者合并有腋臭，術(shù)中可不必保留ICBN,術(shù)后腋臭往往消失。這可能與腋臭患者的ICBN 中含有較多交感神經(jīng)纖維有關(guān)[3]。

腋窩前哨淋巴結(jié)活檢使前哨淋巴結(jié)陰性患者免于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，是保護(hù)ICBN的新型方法。隨著現(xiàn)代外科的發(fā)展，微創(chuàng)外科理念指導(dǎo)下的腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)多數(shù)采用整形外科的脂肪抽吸技術(shù), 此法使保護(hù)ICBN更加方便。特別對(duì)于有多條ICBN從不同肋間發(fā)出時(shí)均可在精細(xì)解剖下予以全部保留，但其手術(shù)的必要性、安全性尚存爭議。

目前，保留ICBN的乳腺癌改良根治術(shù)已逐步被應(yīng)用，我們認(rèn)為，除非因腫瘤或淋巴結(jié)累及ICBN而放棄保留外，行乳腺癌改良根治術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)中精細(xì)解剖保留ICBN可明顯減少術(shù)后上臂區(qū)感覺異常及患肢疼痛的發(fā)生，并可降低患者術(shù)后早期的焦慮程度，改善患者生活質(zhì)量。

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(收稿日期：2015-10-26)

中圖分類號(hào)：R737.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0073-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.029

通信作者：陳業(yè)晞(E-mail:chenyexi@vip.sina.com)