ICGR15聯(lián)合三維評(píng)估系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用

張玉盼，侯建存，淮明生，李陽(yáng)，崔子林，張雅敏(天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津300070；天津市第一中心醫(yī)院)

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ICGR15聯(lián)合三維評(píng)估系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用

張玉盼1，侯建存2，淮明生2，李陽(yáng)2，崔子林2，張雅敏2(1天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津300070；2天津市第一中心醫(yī)院)

摘要：目的探討吲哚氰綠15 min滯留率(ICGR15)聯(lián)合三維評(píng)估系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取43例肝癌合并肝硬化行手術(shù)治療的患者，將術(shù)前強(qiáng)化CT結(jié)果導(dǎo)入三維評(píng)估系統(tǒng)，聯(lián)合患者術(shù)前ICGR15及常規(guī)檢查情況，制定并評(píng)估手術(shù)方案，根據(jù)患者肝切除術(shù)后肝功能代償情況分為肝功能恢復(fù)組及肝功能不全組，對(duì)兩組患者相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果兩組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前膽紅素、肝切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)前乙酰膽堿酯酶、術(shù)前ICGR15、術(shù)中ICGR15、術(shù)中ICGR15/術(shù)前ICGR15(R)、殘肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化全肝體積的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。R預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全的截?cái)嘀禐?.781，敏感度為85.7%,特異度為86.2%；三維評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝切除體積與實(shí)際肝切除體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.918,P=0.362),兩者有較好的相關(guān)性(r=0.989，P<0.05)。結(jié)論 ICGR15聯(lián)合三維評(píng)估系統(tǒng)可較好地預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后肝功能恢復(fù)情況，R大于1.781患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全的可能性較大；三維評(píng)估系統(tǒng)可良好協(xié)助測(cè)量肝臟體積，有助于術(shù)前手術(shù)方案的制定。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；肝硬化；肝切除；肝功能儲(chǔ)備；三維評(píng)估；吲哚氰綠15 min滯留率

近年來(lái)精準(zhǔn)肝切除成為肝膽外科的熱門(mén)話題，精準(zhǔn)肝切除包括精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估、精準(zhǔn)的術(shù)中規(guī)劃及操作、精準(zhǔn)的術(shù)后管理，其中尤以精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估最為重要，其評(píng)估內(nèi)容包括肝功能情況、肝硬化程度、病變位置及其與周?chē)荜P(guān)系、需要切除的范圍及患者所能耐受的切除范圍[1]。吲哚菁綠(ICG)試驗(yàn)及三維肝臟評(píng)估軟件IQQA-LIVER是患者術(shù)前的重要評(píng)估手段。2014年1月～2015年2月,我們術(shù)前采用吲哚氰綠15 min滯留率(ICGR15)試驗(yàn)聯(lián)合三維評(píng)估系統(tǒng)觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，探索其在肝切除患者圍手術(shù)期安全評(píng)估中的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料擬行肝切除患者43例，男32例、女11例，年齡30～70歲，平均50歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：乙肝表面抗原陽(yáng)性、術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌并伴有不同程度肝硬化,肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并門(mén)靜脈和(或)膽道栓塞，肝切除術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療。

1.2術(shù)前規(guī)劃與模擬據(jù)三維重建結(jié)果于IQQA工作站模擬手術(shù)方案，遵循3M原則[1]，擬定手術(shù)切除線、切肝平面；具體切除肝段量的限制依據(jù)日本東京大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。有腹水和(或)膽紅素≥34 μmol/L為手術(shù)禁忌；另外，對(duì)于ICGR15小于10%且肝切除率大于60%及ICGR15為10%～20%且肝切除率為40%～60%的患者，需術(shù)前行門(mén)靜脈栓塞術(shù)，此類(lèi)患者不納入本次研究。對(duì)同一患者，在三維重建系統(tǒng)中模擬制定多種手術(shù)方案，指導(dǎo)術(shù)中操作。

1.3肝體積測(cè)量根據(jù)患者術(shù)前強(qiáng)化CT影像資料，使用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)IQQA-Liver工作站進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。將入選患者的強(qiáng)化CT圖像以數(shù)字醫(yī)學(xué)圖像傳輸協(xié)議格式(DICOM)進(jìn)行存儲(chǔ)和傳輸。然后將DICOM格式的CT圖像導(dǎo)入IQQA-Liver。鼠標(biāo)對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)生成的圖像進(jìn)行適當(dāng)修改，最終得到肝臟整體形態(tài)、腫瘤的大小和位置、門(mén)靜脈、動(dòng)脈、下腔靜脈等信息。然后根據(jù)患者術(shù)前ICGR15數(shù)值及腫瘤位置模擬手術(shù)方案并測(cè)量相應(yīng)數(shù)值。測(cè)量及計(jì)算的指標(biāo)包括標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(SLV)、IQQA系統(tǒng)測(cè)量的全肝臟體積、腫瘤體積、預(yù)切除的肝臟體積、實(shí)際切除的肝臟體積、剩余肝臟體積(RLV)、肝切除率、標(biāo)準(zhǔn)化殘肝體積(SRLV)及殘肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化全肝體積的比例(SRLVR)。根據(jù)患者體質(zhì)量及身高應(yīng)用DuBois公式計(jì)算患者體表面積(BSA);然后應(yīng)用日本東京大學(xué)建立的公式來(lái)估算SLV[4]。肝切除率=(預(yù)切除的肝臟體積-腫瘤體積)×100%/(測(cè)量的實(shí)際全肝臟體積-腫瘤體積)。SRLVR=(IQQA系統(tǒng)測(cè)量的全肝臟體積-實(shí)際切除的肝臟體積)/SRLV×100%。

1.4手術(shù)方法術(shù)中使用超生吸引刀離斷肝實(shí)質(zhì)，并聯(lián)合使用雙極電凝滴水鑷止血。術(shù)中首先對(duì)擬切除肝臟行選擇性肝門(mén)阻斷，患者術(shù)中均未行完全第一肝門(mén)阻斷。記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，使用排水法測(cè)量實(shí)際切除的肝臟體積。

1.5ICGR15檢測(cè)于外周靜脈注入吲哚菁綠0.25 mg/kg，將光學(xué)感應(yīng)器置于受試者指尖，使用分析儀在體外對(duì)體內(nèi)的吲哚菁綠濃度進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，并得到患者術(shù)前3～5 d的ICGR15值；術(shù)中選擇性肝門(mén)阻斷后15 min再次以相同方法計(jì)算術(shù)中ICGR15值，對(duì)于術(shù)中未行選擇性肝門(mén)阻斷的患者，在肝臟切除后15 min后測(cè)量術(shù)中ICGR15，然后計(jì)算術(shù)中ICGR15與術(shù)前ICGR15的比值(R)。

1.6預(yù)后判斷患者術(shù)后第1、3、7天行常規(guī)生化檢查，根據(jù)患者術(shù)后膽紅素恢復(fù)情況，患者術(shù)后肝臟功能不全標(biāo)準(zhǔn)：肝切除術(shù)7 d后總膽紅素仍大于34 μmol/L；術(shù)后膽紅素峰值大于51 μmol/L[5,6]?；颊咝g(shù)后肝功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后5 d或更長(zhǎng)時(shí)間的PT指數(shù)<50%(或INR>1.7)及血清膽紅素>51 μmol/L[7]；或術(shù)后膽紅素峰值大于120 μmol/L[8]。

2結(jié)果

右半肝切除19例，左半肝切除14例，肝段切除10例，根據(jù)術(shù)后患者肝功能恢復(fù)情況分為肝功能恢復(fù)組29例、肝功能不全組14例；肝功能不全組中1例術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，經(jīng)對(duì)癥支持治療后患者肝功能逐漸恢復(fù)，順利康復(fù)出院，無(wú)死亡病例。肝功能恢復(fù)組與肝功不全組在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前膽紅素、肝切除率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而兩組術(shù)前乙酰膽堿酯酶、SRLVR、術(shù)前ICGR15、術(shù)中ICGR15及R比較，P均<0.05，見(jiàn)表1。

Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ICGR15、術(shù)中ICGR15及R均是術(shù)后肝功能不全的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。進(jìn)一步行ROC曲線下面積(AUC)判斷，術(shù)前ICGR15的AUC為0.830，預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全的截?cái)嘀禐?2.9%，敏感度為71.4%，特異度為82.8%；術(shù)中ICGR15的AUC為0.867，預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全的截?cái)嘀禐?7.6%，敏感度為78.6%，特異度為96.4%; R的AUC為0.919，預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全截?cái)嘀禐?.781，敏感度為85.7%,特異度為86.2%；三者相比，以R的AUC最大。

表1　兩組術(shù)前及術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)比較±s)

縱向比較43例患者術(shù)前、術(shù)中ICGR15值，術(shù)中較術(shù)前ICGR15增大(8.2±6.1比13.4±8.3，P=0.004)。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)R(術(shù)中/術(shù)前)與術(shù)前乙酰膽堿酯酶(r=-0.400，P=0.005)、術(shù)中出血量(r=0.320，P=0.020)、SRLVR (r=-0.515，P=0.000)均有明顯相關(guān)性;且多元回歸分析結(jié)果顯示，SRLVR為R的獨(dú)立影響因素(r=-0.475,P=0.000)。術(shù)前三維規(guī)劃預(yù)切除肝臟體積為(1 090±520)mL，根據(jù)術(shù)后排水法測(cè)得實(shí)際切除肝臟體積為(981±543)mL，預(yù)測(cè)肝切除體積與實(shí)際肝切除體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.918，P=0.362)，兩者間有相關(guān)性(r=0.989，P<0.05)。

3討論

目前手術(shù)切除仍是治療肝癌的一線治療方案[9]，但中國(guó)肝癌患者多數(shù)合并有不同程度的肝炎肝硬化，肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能較差，肝切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能異常甚至肝功能衰竭的概率較正常肝臟明顯增加。故精準(zhǔn)的術(shù)前肝功能評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)的肝功能指標(biāo)如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等指標(biāo)往往不能反映肝硬化患者實(shí)際肝功能儲(chǔ)備情況。ICG是一種特殊的熒光染料，注入人體后會(huì)被肝細(xì)胞全部選擇性攝入，經(jīng)肝細(xì)胞分泌至膽汁，由膽道快速排出。ICGR15是目前臨床常用的反映肝臟排泄功能和儲(chǔ)備能力的指標(biāo)。

本研究術(shù)中ICGR15的測(cè)量在行選擇性肝門(mén)阻斷后15 min進(jìn)行，可較準(zhǔn)確反映殘余肝臟功能。對(duì)于術(shù)中ICGR15大于17.6%和(或)R大于1.78的患者，術(shù)后肝功能不全的可能性較大，肝切除術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的生化指標(biāo)及凝血情況，加強(qiáng)保肝藥物治療，必要時(shí)給予血漿輸入支持治療，并加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療。本研究結(jié)果表明不可單純靠ICGR15來(lái)評(píng)估手術(shù)的安全性，肝切除術(shù)后肝功能的恢復(fù)和SRLVR有關(guān)，此外還與術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)中出血量及術(shù)前乙酰膽堿酯酶有一定關(guān)系。

由于各個(gè)肝段的體積和功能在生理和病理狀態(tài)及不同個(gè)體之間可能存在變異，故單以可耐受的切除肝段數(shù)量來(lái)界定肝臟切除安全限量是不準(zhǔn)確的。董家鴻等[10]認(rèn)為以SRLVR為標(biāo)準(zhǔn)的肝臟限量肝切除標(biāo)準(zhǔn)可能更精確。臨床應(yīng)用中，精確的SRLVR值僅能在肝臟切除后計(jì)算。本研究中根據(jù)術(shù)后排水法所得肝臟體積及術(shù)前模擬切除的肝臟體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且二者有良好的相關(guān)性，表明IQQA可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝切除體積，這樣就可通過(guò)IQQA-Liver系統(tǒng)在術(shù)前得到較準(zhǔn)確的SRLVR值。

本研究可能為精準(zhǔn)肝切除的術(shù)前術(shù)中安全性評(píng)估提供了一個(gè)思路，即術(shù)前可根據(jù)患者ICGR15聯(lián)合其他常規(guī)生化指標(biāo)評(píng)估患者肝功能儲(chǔ)備情況，并利用IQQA-Liver系統(tǒng)模擬手術(shù)方案，根據(jù)模擬方案的SRLVR結(jié)果評(píng)估該方案的可行性，并指導(dǎo)術(shù)中的操作；術(shù)中ICGR15聯(lián)合R評(píng)估剩余肝臟功能儲(chǔ)備情況并預(yù)測(cè)術(shù)后患者肝功能恢復(fù)情況，有助于術(shù)后針對(duì)性的支持治療。

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Application of ICGR15 combined with three-dimensional evaluation system in precise liver resection

ZHANGYupan1,HOUJiancun,HUAIMingsheng,LIYang,CUIZilin,ZHANGYamin

(1TheFirstCenterClinicalCollegeofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application of indocyanine green retention rate at 15 min (ICGR15) combined with three-dimensional evaluation system in the precise liver resection. MethodsForty-three patients with hepatocarcinoma and cirrhosis undergoing surgery were selected.We imported their preoperative intensive CT results into three dimensional evaluation system, and combined with preoperative ICGR15 and routine examination to develop and assess the surgical plan. According to the compensatory liver function after hepatectomy, we divided them into the liver function recovery group and hypohepatia group. The corresponding indicators of the two groups were analyzed.ResultsThere were no statistically significant differences in age, operation time, preoperative transaminase, bilirubin and liver resection rate between the two groups (P>0.05). Significant differences were found in the preoperative acetylcholinesterase, preoperative and intraoperative ICGR15, bleeding volume and standardized remnant liver volume ratio between the two groups (P<0.05).The ROC area under the curve analysis showed that the cutoff value of intraoperative ICGR15/preoperative ICGR15(R) in predicting postoperative hepatic insufficiency was 1.781, the sensitivity was 85.7%, and the specificity was 86.2%. No statistically significant difference was found in predicting liver resection volume and actual liver resection volume by using three-dimensional evaluation system (t=0.918, P=0.362), and the two numerical values had good correlation (r=0.989, P<0.05).ConclusionICGR15 combined with three-dimensional evaluation system can better predict the recovery of liver function after liver resection, for patients, their R (intraoperative/preoperative) is greater than 1.781, the risk of postoperative hepatic insufficiency is high; three dimensional evaluation system can help to measure liver volume, and help to make the preoperative surgical plan.

Key words:liver neoplasms; liver cirrhosis; hepatectomy; liver function reserve; three-dimensional assessment; indocyanine green retention rate at 15min

(收稿日期：2015-10-27)

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.7；R657.31

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.002

通信作者簡(jiǎn)介：淮明生(1973-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)楦伟┑木C合治療及肝移植。Email：13820524802@163.com

第一作者簡(jiǎn)介：張玉盼(1989-)，男，碩士研究生，主要研究方向?yàn)楦伟┑木C合治療。Email：zhyp2013@163.com

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目(No.2013kz031)。