碎裂QRS波和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系

張鳳梅，任國(guó)成，許長(zhǎng)存，吳迪，王寧寧(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧朝陽(yáng)122000)

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碎裂QRS波和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系

張鳳梅，任國(guó)成，許長(zhǎng)存，吳迪，王寧寧(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧朝陽(yáng)122000)

摘要：目的分析冠心病患者心電圖碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波發(fā)生情況及其與患者預(yù)后的關(guān)系。方法選擇冠心病患者162例，均進(jìn)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，分析fQRS波和缺血性J波發(fā)生率，比較僅記錄到fQRS波、僅記錄到缺血性J波及同時(shí)記錄到兩種波患者的臨床特征及終點(diǎn)事件。結(jié)果心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%)，記錄到缺血性J波123例(75.92%)，同時(shí)記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波組)，69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組)，57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組多支冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高(P<0.05)，缺血性J波組以急性心肌梗死發(fā)病者多(P<0.01)。缺血性J波組室速/室顫的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)。結(jié)論存在多支冠狀動(dòng)脈病變的冠心病患者出現(xiàn)fQRS波的機(jī)會(huì)增加，發(fā)生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死發(fā)病的冠心病患者出現(xiàn)缺血性J波的可能更大，與出現(xiàn)室速/室顫等不良終點(diǎn)事件相關(guān)。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；碎裂QRS波；缺血性J波

冠心病居心血管疾病死亡病因的首位[1]，其中惡性心律失常和心功能異常是冠心病患者的主要死亡原因[2]。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)心血管疾病患者的預(yù)后[3,4]。本研究探討fQRS和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及其預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年3月～2015年3月朝陽(yáng)市中心醫(yī)院診治的冠心病患者162例，均經(jīng)心臟彩超、冠狀動(dòng)脈CT、選擇性冠狀動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))[5]或心肌核素顯像檢查確診。其中男104例、女58例，年齡38～81(51.4±10.5)歲，左心室射血分?jǐn)?shù)45.6%±12.8%，以急性心肌梗死發(fā)病137例，伴發(fā)高血壓187例、糖尿病97例、高脂血癥81例，單支病變110例、多支病變153例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前存在電解質(zhì)紊亂或心律失常，明顯心臟擴(kuò)大或心肌肥厚，束支傳導(dǎo)阻滯或置入人工心臟起搏器，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在陳舊性心肌梗死、心肌肌橋或其他血管畸形。

1.2心電圖檢查研究對(duì)象均于入院3天內(nèi)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(0.15～100 Hz，25 mm/s，10 mm/mV)檢查，判定fQRS、缺血性J波。fQRS指標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中對(duì)應(yīng)于某冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的兩個(gè)或多個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QRS三項(xiàng)波(即RSR′波)或多相波(如額外的R波，即R′波；R波及S波最低點(diǎn)的切跡；>1個(gè)R′波)，伴或不伴Q波，除外完全或不完全束支傳導(dǎo)阻滯[2,6]。缺血性J波指冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重急性心肌缺血時(shí)，心電圖新出現(xiàn)的J波或原存在的J波振幅增高(≥0.1 mV)或時(shí)限延長(zhǎng)(≥20 ms)[7]。心電圖均為雙人雙次測(cè)量并進(jìn)行結(jié)果判定。分析fQRS、缺血性J波與冠心病患者臨床特征的關(guān)系。

1.3隨訪及終點(diǎn)事件出院后定期門診隨診或電話隨訪，隨訪時(shí)間(22±9)個(gè)月，統(tǒng)計(jì)發(fā)生主要及次要終點(diǎn)事件例數(shù)。主要終點(diǎn)事件為心源性死亡，次要終點(diǎn)事件包括Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、房性/室性期前收縮、室速/室顫、心力衰竭等。分析fQRS波、缺血性J波與冠心病患者終點(diǎn)事件的關(guān)系。

2結(jié)果

162例冠心病患者心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%)，記錄到缺血性J波123例(75.92%)，同時(shí)記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波組)，69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組)，57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組、缺血性J波組及fQRS波+缺血性J波組性別比、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，fQRS波組多支冠脈病變發(fā)生率高(P<0.05)，缺血性J波組以急性心肌梗死發(fā)病者例數(shù)多(P<0.01)；見(jiàn)表1。終點(diǎn)事件分析結(jié)果顯示，缺血性J波組室速/室顫的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)，見(jiàn)表2。

表1　　　　三組伴發(fā)病、病變血管支數(shù)及以急性心肌梗死發(fā)病例數(shù)比較(例)

表2　　　　三組終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)比較

注：與fQRS波組比較，*P<0.01。

3討論

fQRS波是心肌除極異常的標(biāo)志，即因心肌損傷、缺血、壞死或瘢痕的存在，使局部心室肌在除極過(guò)程中產(chǎn)生傳導(dǎo)延遲或連續(xù)性中斷，導(dǎo)致心肌激活順序發(fā)生改變；或因部分心肌去極化速率下降而導(dǎo)致電活性延遲，使心肌電活動(dòng)的異質(zhì)性增加[8]。冠心病可導(dǎo)致部分心肌缺血、多灶性梗死或心肌瘢痕，發(fā)生機(jī)制均與fQRS波出現(xiàn)密切相關(guān)。有研究顯示，冠心病患者fQRS波的發(fā)生率達(dá)100%[9]。除冠心病外，先天性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病、致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(ARVC/D)、Brugada綜合征及一些罕見(jiàn)的心臟疾病(如Chagas病、Kawasaki病和心臟結(jié)節(jié)病等)患者的心電圖也可記錄到fQRS波[10]。目前，fQRS波的臨床意義主要集中于對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷和冠心病高?；颊叩念A(yù)警[11，12]。fQRS波對(duì)陳舊性心肌梗死具有較高的診斷敏感性和陰性預(yù)測(cè)值[6]，對(duì)急性心肌梗死也有較高的診斷特異性(約96%)[13，14]。記錄到fQRS波的冠心病患者心功能不全、全因死亡、心臟性猝死等不良心臟事件發(fā)生率均顯著高于未記錄到者[2]。研究亦發(fā)現(xiàn)，fQRS波的出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈病變范圍及程度有關(guān)，且對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度、多支病變[9]及梗死后室性心律失常[15]有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中83.33%的冠心病患者心電圖可記錄到fQRS波，冠狀動(dòng)脈病變類型以多支病變?yōu)橹鳎医K點(diǎn)事件為心力衰竭的比例相對(duì)高。

缺血性J波常見(jiàn)于出現(xiàn)急性冠脈綜合征的急性心肌梗死、變異性心絞痛及冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)中，被認(rèn)為是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的超急性期心電圖改變[7]。存在缺血性J波的導(dǎo)聯(lián)指示位置與心肌缺血部位基本一致，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；可單獨(dú)出現(xiàn)，也可伴ST段抬高或與其他心電改變(如TWA)同時(shí)出現(xiàn)。在心肌缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭腥毖訨波的發(fā)生率約為50%，在冠心病患者中其發(fā)生率約為81.78%[15]。動(dòng)物模型研究證實(shí)，缺血性J波出現(xiàn)的電生理學(xué)機(jī)制為嚴(yán)重心肌缺血引起心外膜Ito電流相對(duì)或絕對(duì)增強(qiáng)，與心內(nèi)膜形成復(fù)極初期電位差，這種差異使缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間存在較大的復(fù)極離散度和心電不穩(wěn)定性，易形成兩相折返，甚至導(dǎo)致惡性室性心律失常事件的發(fā)生[16]。研究表明，20%～25%的美國(guó)急性心肌梗死患者死于缺血早期的室速/室顫，這些患者生前多記錄到缺血性J波[17，18]。故近年來(lái)認(rèn)為缺血性J波不僅是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變，而且是預(yù)示心血管疾病患者不良預(yù)后的新指標(biāo)。本研究顯示，75.92%的冠心病患者心電圖可記錄到缺血性J波，半數(shù)以上的缺血性J波患者以急性心肌梗死發(fā)??；終點(diǎn)事件中，僅記錄到缺血性J波患者室速/室顫發(fā)生率顯著增高，提示缺血性J波與惡性室性心律失常事件密切相關(guān)。

本研究中66例(40.74%)冠心病患者可記錄到fQRS和缺血性J波共存，其臨床特征一般介于兩種波單獨(dú)存在患者之間；在終點(diǎn)事件的分析中，兩種波形共存者心源性死亡發(fā)生率高于僅記錄到fQRS或缺血性J波患者，室速/室顫的發(fā)生率高于僅記錄到fQRS波者；兩種波形之間是否存在相互作用及機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

總之，fQRS波和缺血性J波在冠心病患者中發(fā)生率較高，約40%的患者可記錄到二者共存；存在多支冠狀動(dòng)脈病變的冠心病患者出現(xiàn)fQRS波的機(jī)會(huì)增加，發(fā)生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死發(fā)病的冠心病患者出現(xiàn)缺血性J波的可能更大，與出現(xiàn)室速/室顫等不良終點(diǎn)事件相關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hao Y, Zhou J, Zhou M, et al. Serum levels of fibroblast growth factor 19 are inversely associated with coronary artery disease in Chinese individuals[J]. PLOS One, 2013,8(8):e72345.

[2] 郭繼鴻.碎裂QRS波[J].臨床心電學(xué)雜志,2008,17(1):60-68.

[3] Fatma HE, Yusuf T, Huseyin Y, et al. Association of fragmented QRS complex with myocardial reperfusion in acute ST-elevated myocardial infarction[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2013,18(1):69-74.

[4] Rudic B, Veltmann C, Kuntz E, et al. Early repolarization pattern is associated with ventricular fibrillation in patients with acute myocardial infarction[J]. Heart Rhythm, 2012,9(8):1295-1300.

[5] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:300-302.

[6] Das MK, Khan B, Jacob S, et al. Significance of a fragmented QRS complex vs a Q wave in patients with coronary artery disease[J]. Circulation, 2006,113(21):2495-2501.

[7] 郭繼鴻.缺血性J波[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(4):298-305.

[8] Reddy CV, Cheriparambill K, Saul B, et al. Fragmented left sided QRS in absence of bundle branch block: sign of left ventricular aneurysm[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2006,11(2):132-138.

[9] 郜玲,石亞君,盧喜烈等.碎裂QRS波與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2013,15(3):219-221.

[10] Michael MA, MH E, Khan BR, et al. Electrocardiographic signs of remote myocardial infarction[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2007,50(3):198-208.

[11] 孟令波,史新長(zhǎng).碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷及預(yù)后中的意義[J].山東醫(yī)藥,2013,53(26):81-83.

[12] 謝則金,王厚照,張福軍.血清膽紅素、尿酸、低密度脂蛋白與冠心病的關(guān)系[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(2):119-120,153.

[13] Das MK, Suradi.H, Maskoun W, et al. Fragmented wide QRS on a 12-lead ECG: a sign of myocardial scar and poor prognosis[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2008,1(4):258-68.

[14] 趙蕊,秦妍濱,李晶晶,等.超聲評(píng)價(jià)冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(4):357-359,412.

[15] 黃飛燕,丁曉梅.fQRS波、Tp-e間期及缺血性J波在心肌梗死后室性心律失常中的意義[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(8):1413-1415.

[16] Bloch TP, Joergensen RM, Kanters JK, et al. Phase 2 reentry in man [J]. Heart Rhythm, 2005,2(8):797-803.

[17] Rituparna S, Suresh S, Chandrashekhar M, et al. Occurrence of "J Wave" in I2lead ECG as a marker of acute isehemia and their cellular basis[J]. PACE, 2007,30(6):817-819.

[18] Fish JM, Antzelevitch C. Role of sodium and calcium channel block in unmasking the Brugada syndrome[J]. Heart Rhythm, 2004,1(2):210-217.

(收稿日期：2015-11-13)

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)12-0051-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.017