基于Deauville標(biāo)準探討18F-FDG PET/CT在霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用價值

史文杰 孟召偉 譚建

300052，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（史文杰、孟召偉、譚建）；300142天津，中國人民解放軍第二五四醫(yī)院PET/CT診斷中心（史文杰）

基于Deauville標(biāo)準探討18F-FDG PET/CT在霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用價值

史文杰 孟召偉 譚建

300052，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（史文杰、孟召偉、譚建）；300142天津，中國人民解放軍第二五四醫(yī)院PET/CT診斷中心（史文杰）

目的 基于Deauville標(biāo)準探討18F-FDG PET/CT在霍奇金淋巴瘤（HL）復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用價值。方法 基于Deauville標(biāo)準，回顧性分析24例治療結(jié)束后5～27個月，臨床可疑復(fù)發(fā)的HL患者，對其18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果進行評分判斷，并與淋巴結(jié)活檢和（或）骨髓活檢病理結(jié)果進行對照分析。結(jié)果 病理結(jié)果證實17例復(fù)發(fā)、3例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、1例肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、3例未見明確復(fù)發(fā)。18F-FDG PET/CT診斷HL復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為100%、50%、85%、100%和87%。結(jié)論 基于Deauville標(biāo)準18F-FDG PET/CT在HL復(fù)發(fā)診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價值。

霍奇金病；氟脫氧葡萄糖F18；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；復(fù)發(fā)診斷；Deauville標(biāo)準

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）是一種罕見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。世界衛(wèi)生組織將HL分為兩種主要類型：結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma，NLPHL）和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma，CHL）[1]。近幾十年來，隨著個體化治療方案的實施，HL患者的治療已有明顯進展，現(xiàn)在至少80%的患者可被治愈。治療后定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)有無腫瘤殘留或其他組織浸潤，準確評價治療效果并判斷是否復(fù)發(fā)，對HL患者的預(yù)后或下一步治療方案的選擇有至關(guān)重要的意義。過去，臨床常用B超、CT等影像學(xué)方法基于病灶大小、密度等形態(tài)學(xué)改變來評價HL治療療效，但均存在一定的局限性[2]。目前，能同時顯示解剖結(jié)構(gòu)和代謝信息的PET/CT已成為HL患者初始分期及治療結(jié)束后療效評估的重要手段，它對HL的診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后判斷具有重要作用，但對HL復(fù)發(fā)診斷的應(yīng)用價值需更多臨床研究證實[3]。2014年惡性淋巴瘤成像工作小組國際會議發(fā)表的共識中，推薦使用Deauville標(biāo)準進行PET/CT報告分析，并認為這一標(biāo)準方法簡便、重復(fù)性好[4]。本研究選擇24例臨床可疑復(fù)發(fā)的HL患者進行研究，并基于Deauville標(biāo)準進行PET/CT報告分析，旨在探討18F-FDGPET/CT在HL復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2014年2月在中國人民解放軍第二五四醫(yī)院PET/CT中心檢查的HL患者24例，其中，男性14例、女性10例，年齡11～72歲，平均（36±4）歲。所有患者治療前均經(jīng)病理或淋巴結(jié)穿刺活檢證實診斷，其中，CHL 9例、NLPHL 15例。治療方法：單純化療14例、術(shù)后化療4例、同時行放化療6例。所有化療患者均化療4個周期以上，所有患者治療前均行B超、CT和（或）MRI等傳統(tǒng)影像學(xué)檢查。治療前后均行PET/CT檢查者16例，僅治療后行PET/CT檢查者8例。檢查距最近一次治療結(jié)束5～27個月。所有患者或其家屬均于檢查前簽署了知情同意書。

1.2 顯像儀器及顯像劑

顯像劑18F-FDG由原子高科股份有限公司醫(yī)學(xué)三部提供，放化純度＞95%。顯像儀器采用美國GE公司Discovery ST16 PET/CT儀。

1.3 顯像方法

檢查前患者禁食至少6h以上，監(jiān)測空腹血糖水平確定＜7.2mmol/L后，靜脈注射18F-FDG，成人劑量3.70～4.44 MBq/kg（0.10～0.12 mCi/kg），兒童酌減。

注射顯像劑后患者在光暗、安靜、溫暖的房間內(nèi)休息50～60 min后進行顯像，于掃描前排空膀胱、飲用500～800 ml 1%泛影葡胺（湖南漢森制藥股份有限公司生產(chǎn)）后開始圖像采集。范圍從股骨上段至顱底，先行螺旋CT掃描，層厚3.75 mm，再進行PET采集，使用三維掃描，每個床位采集2～3 min，共采集5～7個床位，必要時在注入顯像劑后2.5～3 h行局部延遲顯像。采集結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至Xeleris工作站進行圖像融合和圖像重建，分別得到全身冠狀、矢狀、橫斷面的CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.4 圖像分析

PET/CT圖像由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師及核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，觀察CT所示病變部位大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系、CT值及相應(yīng)位置PET所示18F-FDG代謝情況。

1.5 圖像評分標(biāo)準

根據(jù)Deauville標(biāo)準對病灶FDG代謝活躍程度進行計分。該標(biāo)準采用5分的等級來確定受累部位18F-FDG攝取量（相對于縱隔和肝臟），定義如下，1分：背景以上無攝??；2分：病灶攝取≤縱隔；3分：病灶攝?。究v隔，但≤肝臟；4分：任何病灶攝取程度高于肝臟；5分：任何病灶攝取程度顯著高于肝臟和（或）新病灶出現(xiàn)；X分：新的攝取區(qū)域不太可能與淋巴瘤相關(guān)。其中1～4分為初始受累部位，5分為初始受累部位和（或）淋巴瘤相關(guān)的新病灶[5-6]。

1.6 結(jié)果判斷標(biāo)準

根據(jù)Deauville標(biāo)準1～2分為陰性，4～5分為陽性[7]。在某些情況下3分可認為是“陰性”，但是，對于根據(jù)中期PET檢查進行降階梯治療時，3分（以縱隔血池攝取量作為參照）被劃分在陽性范圍內(nèi)是合適的（即PET檢查Deauville標(biāo)準評分1～2分為陰性，3～5分為陽性）[8]。治療結(jié)束后判斷標(biāo)準為：4～5分代表病灶有殘留代謝活性，可以判定為復(fù)發(fā)；3分則要對比中期PET檢查，如果中期評分為1～2分，則判定為復(fù)發(fā)；1～2分代表原病灶沒有明確代謝活性，判定為陰性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯像結(jié)果

本研究中PET/CT結(jié)果顯示：1～2分（陰性）者2例；3分者2例，其中1例在降階梯治療后2個月，判定為陽性（圖1中A），另1例判定為陰性；4～5分（陽性）者19例；X分者1例，圖像顯示左上肺結(jié)節(jié)伴縱隔淋巴結(jié)腫大（圖1中B）。

圖1 霍奇金淋巴瘤患者的PET/CT圖像 圖中，A：女性，37歲，霍奇金淋巴瘤化療6個周期，其中4個周期后行降階梯治療，治療結(jié)束后4個月，前縱隔淋巴結(jié)增大，18F-FDG攝取增高，Deauville評分3分，判定為陽性；B：男性，60歲，霍奇金淋巴瘤化療6個周期，22個月后發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)腫大，18F-FDG攝取增高，結(jié)合臨床綜合分析，Deauville評分X分。Fig.1 PET/CT images of Hodgkin lymphoma patient

2.2 臨床結(jié)果

24例患者中經(jīng)病理結(jié)果證實17例復(fù)發(fā)，3例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，1例左肺上葉非小細胞肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例未見明確復(fù)發(fā)。

2.3 結(jié)果分析

對比病理結(jié)果，本研究中共出現(xiàn)3例假陽性，其中，Deauville評分3分者1例，4～5分者2例。假陽性病例18F-FDG攝取增高的淋巴結(jié)主要分布在咽旁間隙、下頜下及縱隔內(nèi)，未見骨髓18F-FDG攝取增高。Deauville評分與病理結(jié)果的相關(guān)性對照見表1。

表1 Deauville評分與病理結(jié)果對照（n=23）Table 1 The correlation between the score of Deauville and pathologic results（n=23）

2.4 診斷效能

根據(jù)Deauville標(biāo)準，18F-FDG PET/CT對HL復(fù)發(fā)的診斷效能分別為：靈敏度100%（17/17）、特異度50%（3/6）、陽性預(yù)測值85%（17/20）、陰性預(yù)測值100%（3/3）、準確率87%（20/23）。根據(jù)影像學(xué)判斷，評分為X分的患者病灶不太可能與淋巴瘤相關(guān)，故不納入統(tǒng)計學(xué)處理。

3 討論

HL是一種罕見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。其發(fā)病年齡呈雙峰曲線，兩個發(fā)病高峰年齡段為15～40歲和55歲以上；性別分布男性多于女性，但結(jié)節(jié)硬化型的性別分布差別很小。世界衛(wèi)生組織分類將HL分為兩種主要類型：NLPHL和CHL。CHL又分為4種亞型：結(jié)節(jié)硬化型、混合細胞型、少淋巴細胞型和富含淋巴細胞型。在西方國家，CHL占所有HL患者的95%，NLPHL僅占5%。CHL的特點為炎性背景中存在Reed-Sternberg細胞，相比之下NLPHL缺乏Reed-Sternberg細胞，其特點為存在淋巴細胞為主型細胞，有時被稱為爆米花樣細胞。

近幾十年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的進步、個體化治療方案的實施及新型藥物的研發(fā)，HL患者的緩解率和治愈率得到明顯提高，但如何準確評價治療效果并判斷是否復(fù)發(fā)，各個國家的標(biāo)準尚不完全統(tǒng)一，并在不斷更新中。2007年國際協(xié)作項目對國際工作小組指南進行了修改，在緩解定義中加入了免疫組織化學(xué)、流式細胞術(shù)及PET檢查，修改后的指南肯定了在一定程度上PET掃描能進一步區(qū)分CT檢測出的殘留腫物的性質(zhì)。國際工作組在2009年出臺了Deauville標(biāo)準，根據(jù)對受累部位18F-FDG攝取量的肉眼評估，解釋了治療中期和治療末的PET檢查結(jié)果。2014年發(fā)表的惡性淋巴瘤成像工作小組國際會議的共識，推薦使用Deauville標(biāo)準進行PET/CT報告分析，并認為這一標(biāo)準方法簡便、重復(fù)性好[4]。研究證實，在HL、彌漫性大B細胞淋巴瘤和濾泡型淋巴瘤中應(yīng)用Deauville標(biāo)準法，不同觀察者之間具有很好的一致性[9]。

惡性淋巴瘤患者治療后定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)有無腫瘤殘余組織或復(fù)發(fā)、新發(fā)病灶，對患者的預(yù)后及進一步治療方案的選擇有著至關(guān)重要的意義。淋巴瘤患者在治療結(jié)束后，PET/CT對于辨別腫瘤壞死與殘留具有較高的準確率[3，10]。大約有80%的霍奇金病和40%的非霍奇金淋巴瘤患者放化療結(jié)束后體內(nèi)仍存在殘余病灶，但并不是所有的殘余病灶都是腫瘤性病變[11]。腫瘤放化療可導(dǎo)致腫瘤周圍組織水腫、纖維化和壞死，臨床表現(xiàn)和CT等常規(guī)顯像很難區(qū)分腫瘤治療后殘余與放化療損傷，PET/ CT則能夠更加準確地辨別殘留腫塊是否具有腫瘤活性，從而更加準確地評價療效。PET/CT在HL和彌漫性大B細胞淋巴瘤治療后療效評價中的作用最確切，國內(nèi)一項研究顯示，18F-FDG PET/CT診斷HL化療后病灶的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為97.87%、94.12%、96.84%、96.00%和96.55%[12]。

盡管18F-FDG PET顯像被認為是目前非侵入性鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和治療后壞死的最佳方法，有研究還認為18F-FDG PET/CT結(jié)果可作為淋巴瘤結(jié)束治療的影像學(xué)評估標(biāo)準，然而亦有報道稱其準確性是有限的[13]。PET/CT并不能取代病理活檢，當(dāng)腫瘤太小、惡性程度低時，PET/CT可表現(xiàn)為假陰性；而某些淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)增生、病毒感染、肉芽腫以及骨髓和胸腺的增生性反應(yīng)均可導(dǎo)致假陽性[12]。本研究中出現(xiàn)3例假陽性患者，病理活檢診斷結(jié)果均為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，18F-FDG攝取增高的淋巴結(jié)主要分布在咽旁間隙、下頜下及縱隔內(nèi)，可能是由于患者化療后免疫力較低、病毒感染或炎性病變等因素導(dǎo)致，這也初步證實了基于Deauville標(biāo)準進行18F-FDG PET/CT對HL的復(fù)發(fā)診斷同樣存在假陽性。

HL復(fù)發(fā)診斷的金標(biāo)準是再活檢病理診斷，即淋巴結(jié)活檢或骨髓活檢等，但臨床研究表明，在HL和PET顯像為高攝取的彌漫性大B細胞淋巴瘤中，PET/CT檢查可以代替骨髓活檢，即PET顯像骨髓局限異常代謝增高，提示骨髓浸潤[4]。而PET陰性的彌漫性大B細胞淋巴瘤患者需要進行骨髓活檢，活檢可以發(fā)現(xiàn)PET不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶。對于其他類型淋巴瘤的彌漫性骨髓浸潤，PET的靈敏度有限，需要進行活檢分期[4]。目前，PET/CT在淋巴瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測中的價值尚存爭議，有數(shù)據(jù)表明，PET/CT可疑復(fù)發(fā)的患者，通過活檢病理發(fā)現(xiàn)假陽性率高達33%[14]，因此PET/CT作為隨訪手段可能導(dǎo)致過多活檢。關(guān)于PET/CT隨訪監(jiān)測的推薦僅來自于專家的個人經(jīng)驗，缺乏數(shù)據(jù)支持。但是，筆者認為對于臨床可疑復(fù)發(fā)的HL患者，PET/CT檢查具有重要的臨床價值，能夠準確判斷殘留或新發(fā)腫塊性質(zhì)，精確指導(dǎo)淋巴結(jié)或骨髓再活檢的部位，還可以發(fā)現(xiàn)臨床無癥狀的隱匿病灶，協(xié)助淋巴瘤的再分期。

本研究對HL治療后可疑復(fù)發(fā)患者進行18FFDG PET/CT檢查，根據(jù)Deauville標(biāo)準對淋巴結(jié)和骨髓進行評分，從而判斷是否復(fù)發(fā)，對照活檢病理結(jié)果，證實了18F-FDG PET/CT對HL治療后的復(fù)發(fā)診斷具有重要價值，有助于及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤或新發(fā)病灶以及腫瘤的臨床再分期。但本研究入組病例較少，得到的結(jié)果可能存在較大的偶然性，需要在以后的研究中進一步證實。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 史文杰負責(zé)命題設(shè)計、研究過程實施、數(shù)據(jù)獲取與分析、論文撰寫；孟召偉負責(zé)英文審閱及數(shù)據(jù)分析；譚建負責(zé)命題提出、論文修訂。

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Value of18F-FDG PET/CT on diagnosis of Hodgkin lymphoma recurrence using Deauville criterion

Shi Wenjie,Meng Zhaowei,Tan Jian

Tan Jian,Email：tanpost@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of18F-FDG PET/CT on Hodgkin ymphoma（HL）recurrence according to Deauville criterion.MethodsRetrospective analysis was performed on 24 HL cases for a period of 5-27 months after treatment.These patients were clinically uspected of recurrence.Resultsof18F-FDG PET/CT imaging according to Deauville criterion,lymph node biopsies,and（or）bone marrow biopsy pathology were analyzed and compared.ResultsSeventeen cases f recurrence were confirmed by pathologic findings.Three cases of lymph node reactive hyperplasia,1 ase of lung cancer with mediastinal lymph node metastasis,and 3 cases without recurrence were recorded. Sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and accuracy were 100%,50%, 85%,100%,and 87%for18F-FDG PET/CT on HL recurrence diagnosis.Conclusion18F-FDG PET/CT is f important clinical value on the diagnosis of HL recurrence according to the standard of Deauville riterion.

Hodgkin disease；Fluorodeoxyglucose F18；Positron-emission tomography；Tomography，X-ray computed；Diagnosis of recurrence；Deauville criterion

譚建，Email：tanpost@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.02.007

2015-11-23）

Department of Nuclear Medicine,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China（Shi WJ,Meng ZW,Tan J）;PET/CT Diagnostic Center,the 254th Hospital of PLA,Tianjin 300142,China（Shi WJ）