試論蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療急性重癥胰腺炎的幾點(diǎn)體會

雙胡爾

【摘要】目的：總結(jié)急性重癥胰腺炎（SAP）蒙醫(yī)內(nèi)科治療的經(jīng)驗。方法：回顧性分析60例患者的蒙醫(yī)內(nèi)科治療方法。結(jié)果：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，盡早抑制胰腺分泌和胰酶活性；早期使用廣譜抗生素；及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)。60例患者中拒絕治療2例，治愈55例（95%），死亡3例（5%）。結(jié)論：SAP的蒙醫(yī)內(nèi)科治療療效顯著，可減少或避免手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】急性重癥胰腺炎；綜合治療

1 資料與方法

2005～2015年收治急性重癥胰腺炎（SAP）病人76例，根據(jù)個體化綜合治療原則，對其中60例采取了蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療，并加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。男38例，女22例；年齡27～74歲，平均47.5歲。SAP的發(fā)病原因為：膽道疾病28例（46.7%），暴食、飲酒21例（35%），其他（如高鈣血癥、高脂血癥、ERCP術(shù)后、感染、原因不明等）11例（18.3%）。發(fā)病至初診時間為2小時～4天。60例均有腹痛，疼痛向腰肩背部放射，惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶增高；體溫>38.5℃，脈搏>120次/分，呼吸>35次/分；白細(xì)胞>14×109/L；上腹部局限性腹膜炎體征或彌漫性腹膜炎體征，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失。意識模糊或譫妄10例，腹水呈血性或膿性8例，血糖升高（>11mmol/L）15例，血鈣降低（<1.87mmol/L）、血尿素氮增高、酸中毒17例。全部病例入院12小時內(nèi)行腹部CT檢查證實，并按Balthazar等的CT標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行分級：C級8例，D級28例，E級24例。Ranson積分平均4.2±1.0分，APACHE-Ⅱ評分平均10.3±2.2分。所有病例均符合現(xiàn)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）26例，消化道出血6例，急性腎衰竭17例，休克12例，多器官功能障礙綜合征（MODS）15例。

方法：入院后即對患者的生命體征、尿量、腹部情況、血象、血生化指標(biāo)等進(jìn)行嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測。具體方法包括：

①常規(guī)禁食、胃腸減壓，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)的同時積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

②早期使用生長抑素及其類似物抑制胰腺分泌，聯(lián)用抑酸劑和抑制胰酶活性的加貝脂或烏司他?。荷频枚ㄊ讋?00μg靜脈注射，隨后25μg/小時靜滴，持續(xù)3～7天；奧美拉唑（或泮托拉唑）40mg/日靜滴；烏司他丁10萬U溶于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液250ml中，2次/日，連用3天后改為10萬U，1次/日，持續(xù)3～7天。

③早期應(yīng)用能通過血-胰屏障的抗生素，如第三代頭孢菌素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星，同時加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑等預(yù)防感染：亞胺培南-西司他丁鈉（泰能）1.0g/日，靜脈滴注；環(huán)丙沙星250～500mg/次，2～3次/日。

④早期采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，一般為5～7天，待病情穩(wěn)定（腸麻痹解除）后應(yīng)逐漸減少TPN的用量，并及早向腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）過渡。TPN期間可給予中藥協(xié)助治療。

⑤對有腹腔滲液的SAP患者，可在局麻下經(jīng)腹壁穿刺入腹腔后置管，使用0.9%氯化鈉溶液1500～3000ml/日進(jìn)行灌洗以消除腹水，在腹腔灌洗液中可加入針對G-桿菌的抗生素。

⑥加強(qiáng)重要器官功能監(jiān)測，積極治療胰外器官損害，注意保護(hù)腎功能，必要時行透析；呼吸衰竭時應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，予以高流量吸氧，必要時行氣管切開和正壓通氣；心功能不全者應(yīng)及時給予強(qiáng)心劑。

⑦及時觀察病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)化，必要時需外科手術(shù)干預(yù)。

2 結(jié)果

60例患者經(jīng)積極蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療后，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例，胰腺假性囊腫3例，多臟器功能障礙綜合征（MODS）1例。60例患者住院時間20～90天，平均45天。除2例患者拒絕治療（或拒絕接受搶救而死亡）而出院外，58例患者中治愈55例，治愈率為95%；3例死亡，病死率為5%，死亡原因分別為并發(fā)ARDS（2例）、胰性腦?。?例）和MODS（1例）。

3 討論

近年來眾多研究表明，SAP早期積極的蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療能降低死亡率[2]，“個體化治療方案”指導(dǎo)下的綜合治療已成為近年來治療SAP的主要手段，其核心內(nèi)容是對不同病因、病期的患者采用不同的治療和觀察方式：對早期、壞死未感染者采用非手術(shù)治療，手術(shù)只是用于處理繼發(fā)性胰腺感染等并發(fā)癥。

1.解痙止痛：SAP時的疼痛刺激導(dǎo)致呼吸頻率加快、缺氧，增加非顯性的體液丟失，肺通氣量減少，阻礙肺功能并增加靜脈血栓形成的危險。劇烈的腹部疼痛可引起或加重休克，還可能導(dǎo)致胰-心反射，發(fā)生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要。

2.充分氧供：SAP病人都存在或可能發(fā)生低氧血癥，容易并發(fā)呼吸功能不全，出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、急性肺損傷（ALI）、ARDS等，故早期應(yīng)持續(xù)吸氧，同時嚴(yán)密監(jiān)測指末氧飽和度和血?dú)夥治?。一旦出現(xiàn)呼吸功能不全的表現(xiàn)，則應(yīng)及早行呼吸機(jī)支持治療，并遵循“早上早下”的原則。

3.防治胰腺壞死：研究表明胰腺微循環(huán)障礙是SAP的啟動因素之一，胰腺缺血是導(dǎo)致胰腺壞死的主要原因。胰腺炎的嚴(yán)重程度與胰腺微循環(huán)灌注損害程度呈正相關(guān)。本組在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循環(huán)，糾正SAP患者的高凝狀態(tài)，有效地提高了治愈率。

4.抑制胰腺分泌和胰酶活性：生長抑素（SS）可抑制胰腺分泌，對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用，抑制炎性介質(zhì)，防止全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。善得定半衰期長，價廉，給藥途徑簡單，本組所有病例均使用善得定，有很好的療效，在簡化了治療方案的同時顯著降低了治療費(fèi)用。

5.防治感染：胰腺壞死后易繼發(fā)感染，死亡病例中80%與感染有關(guān)。國際胰腺病協(xié)會仍然推薦使用廣譜抗生素[3]。

6.營養(yǎng)支持：合理的營養(yǎng)支持對于逆轉(zhuǎn)機(jī)體營養(yǎng)不良，阻止SAP病情惡化并向良性演變有積極的作用。

總之，SAP的治療應(yīng)以積極、有效的蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療為主，特別是在急性期，最好采用對機(jī)體干擾小的措施，以免加重全身循環(huán)、代謝紊亂。治療的關(guān)鍵是抑制胰酶分泌，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，給予必要的營養(yǎng)支持和減輕胰外器官的損害。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）.中華消化雜志.2004，24（3）：190-192.

[2]閆波，趙建妹，沈云志.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療進(jìn)展.國際消化病雜志，2007，27（2）：100-102.

[3]李興睿，陳孝平.急性重癥胰腺炎的抗生素治療策略.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)學(xué)（臨床決策論壇版），2006，27（11）：12-14.