隱球菌性腦膜炎

陳偉峰 錢晶

概述：隱球菌性腦膜炎主要是由隱球菌屬中的新生隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的一種深部真菌病，約占隱球菌感染的800o，預(yù)后嚴(yán)重，死亡率高，即使經(jīng)過正規(guī)治療，死亡率仍高達(dá)25%～60%，治療后的幸存者也常常留下嚴(yán)重的后遺癥。這是一種較新型的腦膜炎感染類型，且誤診率較高，常被誤診為其他類型的腦膜炎而造成診斷延誤甚至造成其他疾病的發(fā)生。

一、檢測方法及優(yōu)劣

鑒于隱球菌性腦膜炎誤診率高且易耽誤治療，在此介紹四種常用的檢測方法

1：墨汁染成色法：墨汁染色法是個(gè)實(shí)驗(yàn)室最簡單、方便且已展開的方法，墨汁染色法的陽性率和符合率最低，一方面，在發(fā)病早期隱球菌數(shù)量較少；另一方面，隱球菌主要集中在腦膜或腦室脈絡(luò)叢肉芽腫細(xì)胞內(nèi)，穿刺部位對檢出率會(huì)有影響。如果穿刺腦脊液時(shí)混入血細(xì)胞，也會(huì)影響隱球菌的檢出率。而且隨著病程進(jìn)展，大量抗真菌藥物的使用，使治療后的隱球菌出現(xiàn)退形變，有透明的莢膜，在高倍鏡下不易看清或難以辨認(rèn)。根據(jù)可靠資料，陽性率和符合率接近80%。故本方法不利于早期診斷。

2：真菌培養(yǎng)法一直是診斷隱球菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，本方法特異性高，一旦查出就可確診，但其敏感性并沒有PCR方法高。真菌培養(yǎng)法的培養(yǎng)時(shí)間是四種方法中最長的，平均需要73h，四種方法中最慢出報(bào)告的，因此不利于CM早期診斷。

3：乳膠凝集法的陽性率和符合率都接近90%，可作為早期診斷隱球菌感染非常好的方法。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦脊液做適當(dāng)?shù)南♂尶梢员苊馊槟z凝集法假陽性的產(chǎn)生。另外，風(fēng)濕因子存在也可出現(xiàn)假陽性結(jié)果；在隱球菌感染早期，或者高滴度的前帶影響等情況下，乳膠凝集法會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。PCR方法檢測腦脊液隱球菌的陽性率和符合率分別是100.00%和94.24%，在四種方法中陽性率最高，符合率僅次于乳膠凝集法，而且檢測時(shí)間短，操作快速簡便。

總結(jié)：墨汁染色法適合早期診斷；真菌培養(yǎng)法敏感性有限，報(bào)告時(shí)間長；抗乳膠凝集法的特異性和敏感性高，但容易出現(xiàn)假陽性；PCR法情況與抗乳膠凝集法類似。

二、新生隱球菌的流行病學(xué)

1894年，Sanfelice首先在桃汁中發(fā)現(xiàn)新生隱球菌，我國1940年首次報(bào)告。新生隱球菌在組織中呈圓形或橢圓形，直徑（2～20μm）。HE染色陽性，胞壁外常有（3～5μm）的空隙（系莢膜外未著色之故）。PAS染色可見菌體莢膜均呈紅色，菌體為寬厚透明的莢膜，莢膜比菌體大1～3倍，莢膜為致病性隱球菌的標(biāo)志之一。新生隱球菌按血清學(xué)可分為A、B、C、D及AD5個(gè)血清型，包括3個(gè)變種：grubii變種（血清型A）；新生變種（血清型D、AD）；格特變種（血清型B、C）艾滋病患者合并隱球菌感染主要由新生變種、grubii變種引起。新生隱球菌廣泛存在與土壤和鴿糞中，鴿糞是臨床上最重要的傳染源，中性、干燥的鴿糞利于本菌的生長，其他家禽類排泄物亦能分理出隱球菌，鴿類的遷徙可能有助于隱球菌感染的傳播。我國新生隱球菌血清型分布以AD和A、D為主，A型最多見。新型隱球菌主要感染途徑為吸入空氣中的孢子，隱球菌孢子到達(dá)肺部可引起肺部感染，繼而播散至中樞系統(tǒng)及全身，也可通過創(chuàng)傷性皮膚接種及消化道途徑傳播。

三、艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制

HIV感染可促進(jìn)隱球菌的散播及隱球菌性腦膜炎的發(fā)生。HIV病毒主要感染人類CD4+T淋巴細(xì)胞，特別是T輔助細(xì)胞，T輔助細(xì)胞包括Th1和Th2兩個(gè)亞群。Th1類細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫；Th2類細(xì)胞主要促進(jìn)體液免疫及抗體的產(chǎn)生。艾滋病患者體內(nèi)Th1類細(xì)胞及細(xì)胞因子顯著減少，這有助于隱球菌感染的播散，同時(shí)，HIV感染破壞了血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能，有助于隱球菌的侵入及隱球菌腦膜炎的發(fā)生。

新生隱球菌具有是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的特性。莢膜多糖、尿素酶、絲氨酸蛋白酶、磷脂酶等隱球菌毒力因子在隱球菌性腦膜炎的發(fā)生中均發(fā)揮重要作用。

HIV與隱球菌感染之間有相互促進(jìn)作用，HIV導(dǎo)致的機(jī)體免疫力缺陷有助于隱球菌感染，隱球菌也通過一定的機(jī)制促進(jìn)HIV復(fù)制。

四、臨床表現(xiàn)

1.只患有隱球菌性腦膜炎最常見者為發(fā)熱，體溫37.8℃～40.6℃為不規(guī)則發(fā)熱；頭痛惡心、嘔吐，頸部有抵抗感者，腦膜刺激征，精神異?；蛞庾R障礙，抽搐，視力異常，顱神經(jīng)受累。有可能有腦室擴(kuò)張

2.艾滋病合并新生隱球菌腦波炎患者發(fā)病急驟，多呈現(xiàn)急性或亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，多伴頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性。40%以上的患者有精神癥狀，如抑郁、淡漠、易激動(dòng)、譫妄等，腦實(shí)質(zhì)受累者，則可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇發(fā)作、意識障礙、昏迷等癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變。部分患者可累及腦神經(jīng)，如視神經(jīng)、聽神經(jīng)、面神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等。多數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致患者視、聽功能障礙，急性顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致腦疝，患者可因腦疝而死亡。

五、治療進(jìn)展

1 真菌類藥物治療

1.1 多烯類藥物

此種藥物進(jìn)入人體后可準(zhǔn)確與真菌細(xì)胞膜上存在的麥角固醇結(jié)合、提升細(xì)胞膜通透性，是真菌內(nèi)部成分外漏而死亡。兩性霉素B類藥物的有效成分僅在腦脊液中有較低濃度，部分患者對此種藥物治療沒有反應(yīng)，也有部分患者容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。近年來應(yīng)用較多的兩性霉素B脂質(zhì)體有良好的抗真菌效果，且不容易誘發(fā)不良反應(yīng)。此類藥物以兩性霉素B脂質(zhì)體、兩性霉素B膠態(tài)分散體和兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合體最為常見，效果最佳，但成本較高。

1.1.1兩性霉素B ⑴副作用：采用二性霉素B靜脈滴注單用或合用5氟胞嘧啶治療的8例患者，主要不良反應(yīng)有發(fā)熱頭痛加劇、低血鉀、肝損害各可恢復(fù)性視力下降，寒顫與腎損害各4例，胃腸道反應(yīng)，腹部不適，腎功能受損

⑵療效：但是，單用氟康

哇治療隱球菌性腦膜炎效果似乎并不盡如人意，一組多中心試驗(yàn)川表明，單用氟康哇（200mg/d ）10周治療艾滋病伴發(fā)的隱球菌性腦膜炎患者，CSF轉(zhuǎn)陰率僅34%，而二性霉素B組轉(zhuǎn)陰率為40%，而且二性霉素B似乎能更快使CSF轉(zhuǎn)陰。

⑶用法：前期治療采用二性霉素B間斷鞘內(nèi)注射與氟康唑靜脈滴注合用，后期治療應(yīng)用氟康唑或伊曲康唑口服，這種效果最好且毒副作用較小

1.2 此類藥物可對真菌核酸的產(chǎn)生形成抑制、影響真菌繁殖而達(dá)到治療目的。其中的氟康唑使用后可快速在腦脊液中形成高濃度的有效成分，感染早期療效甚佳。伊曲康唑理論療效優(yōu)于氟康唑，打此種藥物使用后腦脊液有效成分偏低，療效不及氟康唑。國外新推出的Pasaclnzole，Ravuconazole，Voriconazole等新興三唑類藥物均為光譜治療藥物，可有效控制深部及表皮真菌繁殖。有學(xué)者證實(shí)，新推出的Albaconazole療效優(yōu)于氟康唑。

1.3丙烯胺類藥物

此類藥物進(jìn)入人體后可對角鯊烯環(huán)氧化酶產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜發(fā)生破裂而最終死亡。其中的氟胞嘧啶口服使用便可快速形成適宜的濃度產(chǎn)生抑菌效果，但此藥使用過后可產(chǎn)生耐藥性，不建議單獨(dú)用藥。

2.藥物治療方案的選擇

2.1 非HIV感染者

每日予以0.7～1.0mg/kg的兩性霉素B+100mg/kg氟胞嘧啶治療，連續(xù)6～10周。若為難治性隱腦，靜滴兩性霉素B聯(lián)合鞘內(nèi)靜注，后者單次劑量為0.05～0.1mg，可逐漸增加劑量，最高1mg，鞘內(nèi)用藥每周2～3次，總量為15～20mg。

2.2 HIV感染者及免疫功能低下者

建議分期治療，急性期予以0.7～1.0mg/（kg·d）、100～150mg/（kg·d）治療；鞏固期每日予以400mg伊曲康唑或氟康唑治療；后期可每日使用200mg氟康唑維持治療。

2.3 顱壓控制

可使用白蛋白、呋塞米、甘露醇等脫水藥物控制顱壓。若檢測到患者顱壓升高幅度在2.4kPa之上，在脫水藥物使用同時(shí)予以持續(xù)腰穿腦脊液引流，使顱壓低于2kPa或降為原先水平的一半。

注意：肝硬化伴發(fā)隱球菌性腦膜炎

由于兩性霉素B對肝有嚴(yán)重的損害作用，因此不宜做常規(guī)藥物，而氟康唑的效果不明顯，因此此類病人需根據(jù)詳細(xì)的情況用藥，以防病人因肝損傷而死亡

六、兒童隱球菌性腦膜炎早期診斷

兒童隱球菌性腦膜炎早期癥狀不典型，不同年齡段臨床表現(xiàn)均有差異，因此，早期診斷主要依靠詳細(xì)詢問病史，包括密切接觸史和高危因素史，周密的臨床觀察及對該病的高度警惕性。凡有鴿糞接觸史及高危因素的患兒，當(dāng)出現(xiàn)頭痛、惡心、易激怒、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、精神恍惚、行為異常和記憶力、判斷力下降等應(yīng)警惕。而較小的患兒表現(xiàn)為哭鬧、尖叫，腦神經(jīng)損害主要是視力模糊、復(fù)視和面部麻木，多數(shù)患者無發(fā)熱或輕中度發(fā)熱，也有表現(xiàn)為高熱。大部分患者只有輕微的甚至沒有頸項(xiàng)強(qiáng)直。視神經(jīng)盤水腫約見1/3患者，腦神經(jīng)麻痹發(fā)生率大約是1/5.。失明可見于疾病進(jìn)展的患者，因隱球菌直接侵犯視神經(jīng)通路、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎以及顱內(nèi)壓升高可直接損傷視神經(jīng)。部分患者神經(jīng)反應(yīng)亢進(jìn)，可引出踝陣攣或足底反射，也可見舞蹈癥。除腦神經(jīng)損傷外，早中期患者局灶的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙非常少，癥狀消失后再發(fā)可能提示腦積水的存在。

七、誤診分析

隱球菌性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液改變和頭顱CT或MRI特點(diǎn)，結(jié)果提示兩者在臨床癥狀、腦脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白、氯化物、腺苷脫氨酶含量和頭顱CT或MRI表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故容易將隱球菌性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎。因此，臨床考慮結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，期臨床療效及實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)不明顯者，要警惕結(jié)核性腦膜炎并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎，應(yīng)及時(shí)做腦脊液墨汁染色，反復(fù)找新型隱球菌。

八、人體自身對抗免疫作用

1雷文知1等根據(jù)試驗(yàn)表明，隱球菌性腦膜炎患者在治療前CD4 + T 細(xì)胞中Th9 細(xì)胞的比值與正常對照相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Th17 細(xì)胞的比值與健康對照相比明顯下調(diào)，經(jīng)過治療后，Th9 和Th17 細(xì)胞的比值均明顯升高，以Th17 的升高更為明顯，且在治療好轉(zhuǎn)的患者中差異更大，而治療無效的患者Th9 和Th17 細(xì)胞的比值在治療前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們推測，Th17 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫通路對于隱球菌性腦膜炎患者有效清除隱球菌的感染起重要作用，而Th17 細(xì)胞的缺乏或者不應(yīng)答是導(dǎo)致隱球菌性腦膜炎患者中隱球菌產(chǎn)生免疫逃逸的重要突破口。在小鼠實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)IL-17A 缺陷小鼠具有較低的真菌清除能力。Th17 細(xì)胞在特定條件下也能大量分泌IL-9，正向調(diào)節(jié)Th9 細(xì)胞的產(chǎn)生。在體外培養(yǎng)中也發(fā)現(xiàn)，Th17 細(xì)胞的減少可能導(dǎo)致IL-9 和IL-9 受體的衰減。隨著Th17 細(xì)胞比值的升高，Th9 細(xì)胞在治療后的隱球菌性腦膜炎患者中比值也與健康對照相比有明顯上調(diào)。

2.1 hFgl2蛋白能夠表達(dá)于隱球菌性腦膜炎患者及健康對照組外周血單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中，且表達(dá)程度相當(dāng)。

2.2 hFgl2蛋白能夠表達(dá)于隱球菌性腦膜炎腦脊液單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中，且表達(dá)程度相當(dāng)。

2.3 hFgl2蛋白在隱球菌性腦膜炎患者外周血中單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的表達(dá)與在腦脊液單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中的表達(dá)一致，其表達(dá)強(qiáng)度均隨著病情的減輕而逐漸下降.

2.4隱球菌性腦膜炎患者h(yuǎn)Fgl2蛋白表達(dá)的強(qiáng)度與腦脊液隱球菌數(shù)成正相關(guān)。

九、隱球菌性腦膜炎應(yīng)用腰椎置管鞘內(nèi)注射治療的護(hù)理

臨床治療隱球菌性腦膜炎疾病采用兩性霉素B藥物，但靜脈注射兩性霉素B藥物副作用多且難以通過血腦屏障到達(dá)感染部位。治療效果不明顯。因此鞘內(nèi)注射兩性霉素B成為治療隱球菌性腦膜炎疾病的重要方法，但反復(fù)腰穿實(shí)施鞘內(nèi)注射給藥量低，且操作復(fù)雜。所以采用了腰椎置管鞘內(nèi)注射方式治療隱球菌性腦膜炎基本，此為護(hù)理措施

護(hù)理措施

1及時(shí)更換敷料?；颊叽┐讨委熎陂g應(yīng)及時(shí)更換敷料，一般情況下置管后24h

更換1次，第一次更換后每周更換3次。護(hù)理人員查房時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察敷料，若發(fā)現(xiàn)敷料松動(dòng)或潮濕，應(yīng)立即更換。

2密切觀察。鞘內(nèi)注射兩性霉索B后，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者去枕平臥4h一6h，密切觀察患者的生命體征變化情況，觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，密切注意穿刺部位是否出血、連接器是否出現(xiàn)漏液情況。

3預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)鞘內(nèi)注射兩性霉素B后，患者出現(xiàn)短暫性尿潴留，腰部會(huì)現(xiàn)輕度疼痛等癥狀，出現(xiàn)上述癥狀后可以通過局部敷熱方法予以處理，在下次注射時(shí)應(yīng)增加混合腦脊液的總量，注射時(shí)降低速度。

4實(shí)施心理護(hù)理。隱球菌性腦膜炎治療時(shí)間較長，而且腰椎置管過程中患者會(huì)出現(xiàn)疼痛等癥狀，給患者的生活造成一定不便，患者多會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理，這就要求護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理.幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者詳細(xì)解釋疾病的治療情況，日常工作中多與患者溝通、交流，緩解患者的心理壓力。

十、總結(jié)

隱球菌性腦膜炎為新型的腦膜炎，目前完全有效的治療手段并不多，主要體現(xiàn)在切實(shí)有效的藥物，一般早期患者治愈率較高，但早期診斷是目前臨床上實(shí)施治療的難題，行之有效的方法有四種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，而且早期癥狀與結(jié)核性腦膜炎過于類似，實(shí)驗(yàn)室診斷也未必可靠，給臨床診斷造成了巨大的困難，今后的研究方向應(yīng)會(huì)注重于早期的實(shí)驗(yàn)室檢測和藥物的研究較為妥當(dāng)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]雷文知 桑軍軍 潘煒華 廖萬清；隱球菌性腦膜炎患者外周血中Th9 和Th17細(xì)胞水平變化及意義