老年癥狀性腔隙性梗死患者血小板活化標(biāo)志和血管損傷指標(biāo)水平的變化及臨床價(jià)值

揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 常熟市第二人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)老年醫(yī)學(xué)科 常熟 215500

老年癥狀性腔隙性梗死患者血小板活化標(biāo)志和血管損傷指標(biāo)水平的變化及臨床價(jià)值

揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 常熟市第二人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)老年醫(yī)學(xué)科 常熟 215500

目的 探討老年癥狀性腔隙性梗死(LI)患者血小板活化指標(biāo)、血管損傷性指標(biāo)的變化及臨床價(jià)值。方法 50例LI患者分為進(jìn)展組(n=30)和穩(wěn)定組(n=20)，其中NIHSS評(píng)分增加≥1分者為進(jìn)展組，其余為穩(wěn)定組，同時(shí)選擇同期健康老年人50例為對(duì)照組。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血漿ADMA水平，采用自動(dòng)生化分析法測(cè)定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定血小板CD42b、CD148水平，采用彩色多普勒超聲儀測(cè)定頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)。結(jié)果 進(jìn)展組和穩(wěn)定組18項(xiàng)檢查指標(biāo)比較，除梗死面積、收縮壓和IMT 3項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)外，余15項(xiàng)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。穩(wěn)定組CD148水平與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)，CD42b水平與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，進(jìn)展組CD148、CD42b水平與對(duì)照組比較均有顯著差異(P<0.05或0.01)。進(jìn)展組和穩(wěn)定組ADMA和IMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，2組與對(duì)照組比較均存在顯著差異(P<0.05或0.01)。進(jìn)展組梗死面積<8 mm2組中，梗死面積與CD42b水平下降無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.358，P=0.541)，與CD148水平呈微弱相關(guān)(r=0.523，P=0.046)，與ADMA水平呈顯著正相關(guān)(r=0.647，P=0.005)，與IMT水平呈顯著正相關(guān)(r=0.863，P=0.000)。進(jìn)展組梗死面積>15 mm2組中，梗死面積與CD42b水平下降呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.592，P=0.032)，與CD148、ADMA、IMT水平呈顯著正相關(guān)(r=0.683、0.741、0.962，P=0.013、0.007、0.000)。進(jìn)展組和穩(wěn)定組入院6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分的變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.012，P=0.314)；治療2周2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.983，P=0.022)；治療4周2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.783，P=0.000)。結(jié)論 CD148、CD42b、ADMA、IMT均參與了LI患者的病理過(guò)程，提示血管內(nèi)皮損傷可能是其主要的發(fā)病原因。

癥狀性腔隙性梗死；血小板膜GPIbα；血小板表面蛋白酪氨酸磷酸酶；非對(duì)稱二甲基精氨酸；動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腔隙性梗死(lacunar infarction，LI)發(fā)病率遠(yuǎn)較出血性腦血管病高。但隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其常見(jiàn)病因是顱內(nèi)動(dòng)脈分支粥樣硬化，同時(shí)與顱內(nèi)外大血管病變有密切關(guān)系[1]。近年來(lái)，許多研究還闡明了腦梗死的發(fā)生和發(fā)展與凝血機(jī)制和慢性全身性非特異性微炎癥病理過(guò)程密切相關(guān)[2-3]。本文測(cè)定了50例LI患者的血小板表面蛋白酪氨酸磷酸酶(CD148)、血小板膜糖蛋白Ibα(CD42b)、血管損傷指標(biāo)非對(duì)稱二甲基精氨酸(asymmetrical dimethylarginin，ADMA)、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，分析其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008-02—2014-02 我院住院的50例老年急性腔隙性梗死(LI)患者，男39例，女11例；年齡56～84歲，平均(68.6±12.4)歲。均于入院后確診。診斷參照全國(guó)第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)頭顱MRI彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)檢查。梗死灶最大直徑均<1.5 cm。入院時(shí)進(jìn)行NIHSS評(píng)分；同時(shí)入院治療2周后，將NIHSS評(píng)分增加≥1分者列入進(jìn)展組(n=30)，余為穩(wěn)定組(n=20)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對(duì)神經(jīng)功能損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)。進(jìn)展組入院時(shí)NIHSS評(píng)分為3.9±3.5，穩(wěn)定組NIHSS評(píng)分為3.6±3.1。排除疾?。?1)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死；(2)心源性腦梗死，包括人工心臟瓣膜，心房顫動(dòng)伴或不伴二尖瓣狹窄，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，4周內(nèi)患,心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、感染性心內(nèi)膜炎；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4)嚴(yán)重心肝腎及肺等重要臟器疾病，均為首次發(fā)病且<24 h；(5)1個(gè)月內(nèi)臨床未應(yīng)用放療或免疫抑制劑，也未接受過(guò)手術(shù)及遭受過(guò)創(chuàng)傷。所有患者均采取抗血小板聚集、控制血壓和血糖治療并應(yīng)用他汀類藥物。對(duì)照組為同期我院神經(jīng)內(nèi)科門診的健康老人50例，男40例，女10例；年齡60～70(67.8±10.6)歲。各項(xiàng)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均正常，且排除患者組所列疾病。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：患者入院后6 h 內(nèi)，由課題組人員詳細(xì)記錄并統(tǒng)計(jì)參試者的性別、年齡、病史，包括既往高血壓史、糖尿病史、冠心病以及卒中史，吸煙史，酗酒史。同時(shí)統(tǒng)計(jì)血清學(xué)檢查，包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、血清炎癥性指標(biāo)和頸部血管厚度測(cè)定等參數(shù)。

1.2.2 檢查方法：① 腦梗死面積計(jì)算方法：直徑根據(jù)MRI的DWI序列中最大橫截面的最長(zhǎng)直徑計(jì)算。②NIHSS評(píng)分方法：所有患者均于入院后6 h內(nèi)進(jìn)行NIHSS評(píng)分，治療2周、4周后再次行NIHSS評(píng)分，用于患者預(yù)后的評(píng)估。病情進(jìn)展性加重的患者，再行NIHSS評(píng)分。③IMT測(cè)定方法：采用美國(guó)通用電器公司(GE)的VIVID-7彩色多普勒超聲儀檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，取雙側(cè)IMT均值。根據(jù)歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007高血壓指南，其定義為：IMT值≤0.9 mm且無(wú)斑塊形成為正常：1.0～1.3 mm為頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，即輕度粥樣硬化組；>1.3 mm或局部增厚≥0.5 mm或局部IMT增厚超過(guò)周邊且≥50%為斑塊形成，即重度粥樣硬化組見(jiàn)文獻(xiàn)[4]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查方法：患者入院第2天清晨，休息20 min后仰臥，抽取空腹肘靜脈血5 mL，其中4 mL肝素抗凝試管3 000 r/min分離血漿，置-80 ℃低溫冰箱保存待測(cè)ADMA。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定；試劑盒均購(gòu)于上海萊蕪生物制品有限公司。測(cè)定儀器為由美國(guó)BioRad公司提供的550型酶標(biāo)分析儀。CD148測(cè)定：另1 mL靜脈血以3.8%構(gòu)緣酸鈉溶液抗凝(9∶1)，100 μL抗凝全血熒光標(biāo)記PE-CD148單抗(美國(guó)BD公司提供)加20 μL，避光置于37 ℃水浴箱孵育20 min，加入預(yù)冷的2～8 ℃的1%多聚甲醛1 mL混勻，置2～8 ℃冰箱，4 h后上流式細(xì)胞儀測(cè)定。CD42b測(cè)定：10 μL CD42b熒光單抗再加入富含血小板的血漿10 μL，避光置于37 ℃水浴箱孵育40 min，后再加入0.5 mL PBS液應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)定。由機(jī)帶Cellquest計(jì)算機(jī)軟件各自對(duì)活化血小板區(qū)域?qū)嵤┰O(shè)門，分析CD42b和CD148的陽(yáng)性活化血小板的百分率及幾何熒光強(qiáng)度(MFI)。測(cè)定儀器為Becton-Dickinson公司生產(chǎn)的FACSCalibur型流式細(xì)胞儀。實(shí)驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

LI患者進(jìn)展組和穩(wěn)定組18項(xiàng)檢查指標(biāo)比較，除梗死面積、收縮壓和IMT 3項(xiàng)指標(biāo)存在顯著差異(P<0.05或0.01)外，余15項(xiàng)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

CD42b和CD148測(cè)定結(jié)果：穩(wěn)定組CD148水平與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)，CD42b水平與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；進(jìn)展組與對(duì)照組比較均存在顯著差異(P<0.05或0.01)。穩(wěn)定組與進(jìn)展組也存在顯著差異(P<0.05)。LI組ADMA和IMT與對(duì)照組比較均存在顯著差異(P<0.05或0.01)；穩(wěn)定組與進(jìn)展組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

進(jìn)展組梗死面積<8 mm2和>15 mm2與CD42b水平下降的關(guān)系：CD42b與前者無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.358，P=0.541)，與后者呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.592，P=0.032)。CD148水平與前者呈弱相關(guān)(r=0.523，P=0.046)，與后者呈顯著正相關(guān)(r=0.683，P=0.013)。兩者與ADMA水平均呈顯著正相關(guān)(r=0.647，P=0.005；r=0.741，P=0.007)，與IMT水平也均呈顯著正相關(guān)(r=0.863，r=0.962，P=0.000)。見(jiàn)表3。

入院6 h內(nèi)進(jìn)展組和穩(wěn)定組NIHSS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(t=3.012，P=0.314)；治療2周2組NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.983，P=0.022)；治療4周2組NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.783，P=0.000)。見(jiàn)表4。

表1 2組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平比較

表2 各組血小板活化及血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)水平變化比較±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05，bP<0.01；兩疾病組比較，cP<0.05

表3 LI進(jìn)展組梗死面積與血小板及血管損傷二類

表4 2組治療2周和4周后NIHSS評(píng)分比較，分)

3 討論

LI是一種較常見(jiàn)的缺血性腦卒中，約占我國(guó)腦血管的19%，是指發(fā)生在大腦半球腦深部白質(zhì)、基底節(jié)、腦干、小腦等處的缺血性微梗死，梗死范圍2～15 mm，其病理特點(diǎn)為梗死灶呈大小不同的腔隙。多數(shù)患者的臨床癥狀較輕，預(yù)后良好，但仍約1/4的患者會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)展，且預(yù)后較差[5]。為進(jìn)一步探討本病相關(guān)的發(fā)病因素，為臨床早期預(yù)防病情的發(fā)生和進(jìn)展提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，本研究對(duì)LI患者的血小板活化指標(biāo)CD42b 和CD148及血管損傷性指標(biāo)ADMA和IMT進(jìn)行分析。

3.1 CD42b 和CD148水平的變化 研究已知，CD42b是血小板膜表面的主要糖蛋白之一，正常情況下均勻分布在整個(gè)血小板膜的表面，腦梗死時(shí)在氧自由基、凝血酶原等刺激下血小板被激活，CD42b迅速?gòu)哪け砻孓D(zhuǎn)移到中央管，導(dǎo)致膜表面含量減少。血小板膜表面CD42b表達(dá)的減少促進(jìn)血小板的聚集與釋放反應(yīng)，是體內(nèi)血小板活化的敏感指標(biāo)[6]，近年來(lái)其在腦出血的研究中報(bào)道較多見(jiàn)，在LI的研究中鮮見(jiàn)報(bào)道。CD148是一種存在于血小板膜上蛋白酪氨酸磷酸酶，是血小板激活和血栓形成的重要調(diào)節(jié)蛋白。Yotis等[7]研究證實(shí)，CD148可作為血小板活化和一種新的總體性的反調(diào)節(jié)血栓藥物靶標(biāo)。本文采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定二項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果，表明CD42b和CD148以不同方式參與了LI的病理進(jìn)展過(guò)程。證實(shí)其發(fā)病和病情的進(jìn)展和血小板的激活存在一定的關(guān)聯(lián)。Alan[6]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者血小板膜表面CD42b表達(dá)的減少促進(jìn)血小板的聚集與釋放反應(yīng)。已知活化血小板是血栓的主要成分，也是引起血栓的主要原因，直接參與腦梗死形成過(guò)程。還通過(guò)介導(dǎo)血小板與白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，促進(jìn)白細(xì)胞聚集參與炎癥反應(yīng)，加劇組織損傷。并指出其為體內(nèi)血小板活化的敏感指標(biāo)。認(rèn)為CD42b可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板活化程度的指標(biāo)，對(duì)臨床防治腦梗死、預(yù)測(cè)病情演變有重要意義，進(jìn)一步對(duì)指導(dǎo)臨床使用抗血小板藥物有一定參考價(jià)值。而CD148是血小板激活和血栓形成的一個(gè)正向調(diào)節(jié)蛋白，在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過(guò)程中，血小板聚集、活化在血栓形成中發(fā)揮重要作用[8]。研究[7]還認(rèn)為，其還是一種新的血小板活化靶標(biāo)。同時(shí)，血小板活化病理過(guò)程的啟動(dòng)與血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致其血小板被激活，表面的CD148大量脫落，可使血漿中CD148顯著增高。由此認(rèn)為，CD148還是一個(gè)很好的內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物。本研究再次證實(shí)了LI的病理過(guò)程CD148水平的變化還與血管內(nèi)皮的損傷存在必然聯(lián)系。提示CD148同是一個(gè)很好的內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物，其實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值可能大于CD42b。

3.2 ADMA和IMT水平的變化 ADMA是一種由富含甲基化精氨酸殘基的蛋白分解代謝而來(lái)的產(chǎn)物，可通過(guò)特異性酶類進(jìn)行降解代謝。為人體中內(nèi)源性一氧化氮合酶(NOS)抑制劑，其水平的升高可抑制NOS的活性。加速誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞凋亡，損傷血管內(nèi)皮功能。章立等[9]報(bào)道，ADMA在腦梗死患者中急劇升高，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制一氧化氮合酶的活性，減少一氧化氮的生成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，認(rèn)為ADMA是一種血管內(nèi)皮功能失調(diào)的危險(xiǎn)因子。而IMT是一項(xiàng)觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，是反映全身早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)。本文結(jié)果表明，無(wú)論穩(wěn)定組還是進(jìn)展組均存在顯著的腦血管粥樣硬化的病理過(guò)程，其水平的變化關(guān)系與梗死面積大小關(guān)系一致。據(jù)此筆者認(rèn)為，癥狀性LI腦血管事件發(fā)生主要的病因?qū)W在于全身動(dòng)脈粥樣硬化的存在，說(shuō)明血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的長(zhǎng)期、慢性進(jìn)展性損傷是本病發(fā)生、進(jìn)展的主導(dǎo)病理機(jī)制。臨床測(cè)定血管損傷性標(biāo)志其臨床實(shí)用價(jià)值大于血小板活化指標(biāo)。

3.3 治療過(guò)程中NIHSS評(píng)分的變化 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分是全世界應(yīng)用多年的標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)科臨床檢查，用于參加實(shí)驗(yàn)治療的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損狀況的描述，其準(zhǔn)確反映了腦卒中患者神經(jīng)功能缺損傷程度，其實(shí)用價(jià)值現(xiàn)已得到各國(guó)臨床的廣泛認(rèn)可。本文結(jié)果表明，進(jìn)展組患者入院后的NIHSS評(píng)分在治療2周已與穩(wěn)定組呈顯著性差異，治療4周差異更為顯著。提示其對(duì)于早期判斷患者病情的進(jìn)展顯示了其獨(dú)到的臨床價(jià)值。在實(shí)際操作中雖甚為繁瑣，但筆者仍建議臨床應(yīng)用。

LI發(fā)病和病情進(jìn)展的病因?qū)W主要源于患者動(dòng)脈血管的粥樣硬化。而血小板因素致血液的高凝狀態(tài)與血管的損傷刺激有關(guān)。而NIHSS評(píng)分的增高又與LI病情的進(jìn)展關(guān)系密切。如能將三類指標(biāo)序貫應(yīng)用可能對(duì)于了解、早期評(píng)估患者病情、制定有效的治療方案有較大幫助。

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(收稿 2015-01-10)

薛建中1)陸毅奇2))

R743.33

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1673-5110(2016)07-0036-03