微創(chuàng)治療在嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血中的應用價值

祁伯祥 胡寶莉 盛利平 商 磊 姚 紅 朱 磊

江蘇徐州市兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室 徐州 221006

微創(chuàng)治療在嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血中的應用價值

祁伯祥 胡寶莉 盛利平 商 磊 姚 紅 朱 磊

江蘇徐州市兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室 徐州 221006

目的 評價微創(chuàng)治療在嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血中的應用價值。方法 選擇給予微創(chuàng)治療的49例晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血患兒為觀察組，另選擇同期給予保守治療的48例同類患兒為對照組，比較2組臨床效果。結果 觀察組有效率高于對照組(P<0.05)；觀察組致殘率低于對照組(P<0.05)。結論 微創(chuàng)治療嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血療效顯著，能夠有效降低致殘率，改善患兒大腦功能，具有較高的臨床價值。

微創(chuàng)手術；維生素K缺乏；顱內(nèi)出血；嬰兒

嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏是指嬰兒出生8 d后由于缺乏維生素K而表現(xiàn)出來的一系列的出血現(xiàn)象，其中突發(fā)性顱內(nèi)出血是典型表現(xiàn)[1]。治療方法是決定嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血中患兒預后的關鍵因素。我院在常規(guī)內(nèi)科保守治療的基礎上采用微創(chuàng)手術治療，獲得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，選擇2013-01—2014-12于我院住院治療的97例晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血患兒為研究對象，男58例，女39例；日齡27～62 d，平均(35.7±10.6)d；病發(fā)至就診時間1～3 d；均有不同程度貧血，針刺部位出血，血小板均正常，凝血酶原時間>22 s；頭顱CT檢查單純腦內(nèi)血腫29例，腦內(nèi)血腫并發(fā)硬膜下血腫16例，腦內(nèi)血腫并發(fā)腦室內(nèi)積血18例，單純硬膜下血腫34例；肝功檢查：谷丙轉氨酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶(CGT)顯著增高；常規(guī)檢查：血紅蛋白<60 g/L 11例，60～100 g/L 68例，>100～120 g/L 18例；CT檢查示出血量20～40 mL，中線向對側顯著移位48例，側腦室受壓21例，其余為病灶周圍局限性水腫；59例起病時伴有發(fā)熱，余38例無發(fā)熱現(xiàn)象；75例來自農(nóng)村，22例來自城鎮(zhèn)；97例患兒均無產(chǎn)傷史，單純母乳喂養(yǎng)，有腹瀉癥狀61例，出生后有明確預防性注射維生素K 29例。采用隨機數(shù)字表進行分層隨機抽樣，分為對照組(n=48)和觀察組(n=49)，2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患兒給予靜脈推注維生素K，輸注冷沉淀、紅細胞懸液、血凝酶，止驚，并給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，應用腦細胞代謝激活劑等內(nèi)科常規(guī)綜合治療。觀察組在對照組治療方案基礎上給予微創(chuàng)治療，具體操作：患兒頭部備皮后，將其置于手術床上，頭部固定，用特制穿刺針進行穿刺，根據(jù)CT成像及三維合成影像選擇出血量最多的中心點作為穿刺點，避開解剖上的重要血管走行部位，根據(jù)CT及合成影像定好進針深度，碘伏消毒，0.5 %利多卡因局麻后進針，深度達到后拔出針芯，有血液流出時給予測壓，持續(xù)引流直至不出血液時做相應調(diào)整，仍無血液流出時再次測壓，穿刺針固定于頭部，然后接上引流袋，虹吸高度定為6～8 cmH2O，引流12 h，無液體流出時拔出穿刺針，消毒后覆蓋無菌紗布，頭套固定，每天消毒1～2次，做好記錄并做好監(jiān)護。術后嚴密監(jiān)測患兒的生命體征、維持水電平衡、營養(yǎng)治療、病因治療以及全身支持治療、防治并發(fā)癥等，待患兒出現(xiàn)吸吮發(fā)射后，進行母乳喂養(yǎng)。

1.3 定期隨訪 所有患兒均在治療6個月后進行隨訪，內(nèi)容包括體格發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭部CT檢查及后遺癥遺留情況。

1.4 療效標準 (1)治愈：治療2周后復查患兒頭部CT，血腫完全吸收，腦組織無液化壞死改變，肌力恢復正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征消失；(2)顯效：治療2周后復查患兒頭部CT，血腫大部分吸收，腦組織有小灶性液化壞死改變，肌力提高2級以上，神經(jīng)系統(tǒng)體征顯著改善；(3)有效：治療2周后復查患兒頭部CT，血腫部分吸收，腦組織有片狀液化壞死改變，肌力提高不到2級，神經(jīng)系統(tǒng)體征部分改善；(4)無效：治療2周后復查患兒頭部CT，血腫少量吸收，腦組織大片狀壞死、液化或囊性變、形成腦貫通畸形等，神經(jīng)系統(tǒng)體征未改善或死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件包進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果 觀察組有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床效果比較 [n(%)]

2.2 隨訪結果 隨訪6個月復查頭部CT顯示，觀察組患兒血腫完全吸收，1例因病發(fā)至就診時間為3 d，血腫壓迫時間較長，治愈后遺留一側肢體癱瘓；對照組4例放棄治療后死亡，僅10例無腦組織損害改變，其余34例患兒均遺留后不同程度的后遺癥。觀察組隨訪6個月頭部CT結果和后遺癥情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組隨訪6個月頭部CT和后遺癥情況比較 [n(%)]

3 討論

嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血起病急、病情重、進展快、致殘率和致死率高，對患兒的生存質(zhì)量影響嚴重[2]。據(jù)報道[3]，維生素K缺乏的發(fā)病率為0.68%，由此引發(fā)的顱內(nèi)出血高達75.8%，病死率高達12.5%。一般認為，妊娠期以及哺乳期婦女飲食缺乏富含維生素K食物是導致嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏的重要原因[4]。通常情況下，來自于農(nóng)村的嬰兒出現(xiàn)晚發(fā)維生素K的比例要高于城鎮(zhèn)嬰兒。本研究中，75例來自農(nóng)村，22例來自城鎮(zhèn)，證實了上述判斷。

目前，文獻[5-7]報道，對嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血采用內(nèi)科保守治療，對手術治療多持謹慎態(tài)度，但從臨床結果來看，患兒預后較差，且多遺留后遺癥。有研究主張，對于CT提示存在明顯占位癥狀的患兒建議行開顱手術[8]，但由于嬰兒體質(zhì)較弱，難以耐受手術治療，臨床效果不甚理想。嬰兒期的腦代謝、腦發(fā)育均處于旺盛期，具有很大的可塑性和代償性[9]。因此，治療嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血，及時降低顱內(nèi)壓以消除血腫對腦組織的壓迫非常關鍵。微創(chuàng)手術不僅能夠迅速減輕血腫對腦組織的壓迫，對腦組織的創(chuàng)傷小，利于腦功能快速恢復。對于病情危重、不耐受開顱減壓術以及內(nèi)科保守治療不理想的患兒，采用微創(chuàng)治療，能夠有效降低致殘率和病死率，提高生存質(zhì)量。

微創(chuàng)手術需要注意幾點：(1)手術時機建議選擇在出血后的6～48 h；(2)術前定位穿刺務必要精確，穿刺針應該刺入血腫中心，手術抽取血腫需超過50%才能夠達到降低顱內(nèi)壓、預防再出血的目標；(3)術后要積極預防并發(fā)癥，如控制腦水腫，糾正出血傾向和貧血等。本研究中，采用微創(chuàng)治療的觀察組有效率高于對照組(P<0.05)，隨訪6個月的致殘率顯著低于對照組(P<0.05)，證實微創(chuàng)引流清除血腫的實際效果要顯著好于藥物治療，不僅降顱壓速度快、療效佳，特別適用于腦疝的急救。當然，對于晚發(fā)性維生素K缺乏性出血應以預防為主，除妊娠期補充足夠的維生素K外，在新生兒出生后的1 d建議：足月兒肌注維生素K12.5～5.0 mg/次，早產(chǎn)兒1 mg/次，連用3 d；1月齡時再次肌注維生素K15 mg/次。如此能夠有效預防維生素K缺乏性出血。綜上所述，微創(chuàng)治療嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血療效顯著，能夠有效降低致殘率，改善患兒大腦功能，具有較高的臨床應用價值。

[1] 李皿，陳娥.嬰兒晚發(fā)性維生素K缺乏顱內(nèi)出血的防治[J].北方藥學，2011，8(7)：97-98.

[2] 李興華，王國榮.兒科疾病治療標準[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1997：119.

[3] 王麗杰，孫瑩，顏衛(wèi)源.晚發(fā)性維生素K缺乏致顱內(nèi)出血患兒的臨床特征分析[J].中國醫(yī)科大學學報，2014，43(10)：946-949.

[4] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1 999-2 001.

[5] 王清江，鄭之卿.臨床小兒神經(jīng)病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：407.

[6] 王向東，頡立文.晚發(fā)性維生素K缺乏致顱內(nèi)出血93例分析[J].甘肅醫(yī)藥，2013，32(1)：55-57.

[7] American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn [J]. Pediatrics，2003，112(1 Pt 1)：191-192.

[8] 吳壽和，鄭海萍，謝柏年，等.創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者術中血壓水平對術后腦功能恢復的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(12)：30-32.

[9] 黎淑芬，潘永晃，吳立平，等.微創(chuàng)手術治療晚發(fā)維生素K缺乏致顱內(nèi)出血的療效探討[J].中國婦幼保健，2009，24(4)：566-567.

(收稿2015-01-10)

徐州市科技計劃項目(編號：KC15SH037)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)07-0031-02