腰大池引流的并發(fā)癥及處理措施

吳中華 王 斌 史錫文 李 明

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

腰大池引流的并發(fā)癥及處理措施

吳中華 王 斌 史錫文 李 明

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

目的 探討持續(xù)腰大池引流的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥處理。方法 回顧分析我院自2008年行腰大池引流術(shù)患者320例，其中頑固性神經(jīng)根性疼痛4例，繼發(fā)顱內(nèi)感染2例，硬膜外積液2例，低顱壓綜合征9例(輕度6例，重度3例)，腦疝先兆癥狀3例。結(jié)果 20例并發(fā)癥患者均治愈出院。結(jié)論 持續(xù)腰大池引流術(shù)是一種安全有效的治療方法，臨床操作應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，積極處理并發(fā)癥。

腰大池引流；并發(fā)癥；處理措施

腰大池引流術(shù)是通過(guò)腰椎穿刺向椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到持續(xù)引流腦脊液的目的，創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便易行。現(xiàn)廣泛用于治療腦室出血、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等的治療[1-4]。但持續(xù)腰大池引流術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如頑固性神經(jīng)根性疼痛、繼發(fā)顱內(nèi)感染、低顱壓、硬膜下血腫等[5-6]，部分甚至出現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。如何安全使用腰大池引流以及并發(fā)癥如何處理，國(guó)內(nèi)外曾有少量相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)總結(jié)我院2008年至今收治的行腰大池引流術(shù)患者320例，其中因腰大池引流術(shù)發(fā)生并發(fā)癥20例，分析其并發(fā)癥原因，總結(jié)處理措施如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女9例；年齡20～65歲，平均46.3歲。其中腦積水合并顱內(nèi)感染2例，腦室出血2例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后3例，膠質(zhì)瘤術(shù)后5例，高血壓腦出血術(shù)后5例，腦膜瘤術(shù)后2例，小腦蚓部血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤術(shù)后1例。1.2 材料 Medtronic體外引流裝置(美國(guó)美敦力公司生產(chǎn))。

1.3 操作方法 患者取側(cè)臥位，屈曲彎腰抱膝位，常規(guī)消毒鋪巾。取髂后上嵴與后正中線連線交點(diǎn)，L3-4或L4-5椎間隙穿刺，穿刺方向垂直后正中線，進(jìn)針4～6 cm后，有落空感后拔出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后，將引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔，向頭部方向置入15～20 cm，引流管接密閉引流裝置，高度為雙側(cè)外耳孔連線上10 cm。

2 結(jié)果

本組患者中頑固性神經(jīng)根性疼痛4例，繼發(fā)顱內(nèi)感染2例，硬膜外積液2例，低顱壓綜合征9例(輕度6例，重度3例)，腦疝先兆癥狀3例。

3 討論

3.1 腰大池引流術(shù)的應(yīng)用及注意事項(xiàng) 腰大池引流術(shù)由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，且對(duì)顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等治療效果確切[7-9]，臨床得到廣泛應(yīng)用，但隨著腰池引流術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥日益得到重視。為減少腰池引流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，常規(guī)的術(shù)前頭顱CT掃描非常有意義，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認(rèn)為，患者存在以下情況時(shí)，應(yīng)慎重考慮是否行腰池引流術(shù)：中線移位嚴(yán)重，中腦導(dǎo)水管梗阻，顱內(nèi)高壓、頭顱CT掃描環(huán)池不顯影，腦室出血伴第三、四腦室積血，天幕上或下硬膜外血腫形成，顱底骨折腦脊液漏伴顱內(nèi)積氣，后顱窩占位，頭顱CT顯示硬膜下或硬膜外積液形成，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血且未行術(shù)后加閉或介入栓塞治療，局部皮膚感染。

3.2 腰大池引流術(shù)的并發(fā)癥及處理措施 (1)頑固性神經(jīng)根性疼痛：腰大池引流常見(jiàn)并發(fā)癥，大部分拔管后癥狀緩解，再次置管時(shí)可調(diào)整引流管方向，必要時(shí)行腰椎X線檢查或腰椎MRI檢查，部分患者存在腰椎退行性病變或馬尾神經(jīng)分布異常。(2)顱內(nèi)感染：常為無(wú)菌操作不嚴(yán)格引起，與引流管放置時(shí)間無(wú)明確相關(guān)性。若治療感染期間引流腦脊液性狀反復(fù)，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)反復(fù)，則需行頭顱MR檢查，了解是否存在顱內(nèi)膿腫或腦室炎，必要時(shí)需行開(kāi)顱手術(shù)或內(nèi)鏡下膿腫清除治療(圖1)。(3)低顱壓綜合征：常為腦脊液引流過(guò)多引起，頭痛為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可對(duì)癥使用止痛藥，必要時(shí)調(diào)整引流袋高度或夾閉引流管，靜脈輸注生理鹽水可緩解癥狀，緊急情況下可向腰大池內(nèi)推注生理鹽水。腰大池引流時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制引流量及引流管高度，根據(jù)臨床觀察及參考文獻(xiàn)[10]我們認(rèn)為，成年人引流量應(yīng)控制在15～25 mL/h，可以充分引流，避免引流過(guò)度；引流管高度為雙側(cè)外耳孔連線上5～10 cm，這樣引流時(shí)顱內(nèi)壓可控制在一定范圍。同時(shí)，引流時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化情況，特別是引流術(shù)前頭顱CT顯示硬膜下或硬膜外積液形成，應(yīng)嚴(yán)格控制引流速度，同時(shí)減少脫水藥物使用量。(4)急性硬膜下血腫：引流過(guò)度，橋靜脈撕裂引起。腦室-腹腔分流術(shù)后偶有發(fā)生，腰大池引流后不常見(jiàn)，需行開(kāi)顱手術(shù)治療。(5)引流不暢：常為引流液黏稠、蛋白含量高引起，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素；同時(shí)應(yīng)注意引流管是否打折、脫落或置入硬膜下腔，必要時(shí)更換引流管，因沖洗引流管可能引起逆行性感染。部分患者蛋白含量高，要考慮是否存在腦室炎可能，必要時(shí)需行腦室外引流術(shù)。部分患者存在蛛網(wǎng)膜下腔粘連或?qū)懿粫郴蛘锌资軌夯蛩哪X室受壓等。(6)腦疝先兆癥狀：腰大池引流術(shù)可安全有效降低顱內(nèi)壓[11-12]，是治療顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等簡(jiǎn)單有效的方法，但部分并發(fā)感染的腦積水患者引流過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)腦疝先兆癥狀，表現(xiàn)為血壓升高、呼吸忽快忽慢、大汗淋漓，體溫可達(dá)41 ℃以上，意識(shí)障礙加重，瞳孔不等大，光反射遲鈍。此時(shí)需夾閉引流管，復(fù)查頭顱CT，若仍存在腦積水，則需緊急行腦室外引流術(shù)，否則患者生命危險(xiǎn)。(7)硬膜下積液：此類患者常發(fā)生在開(kāi)顱術(shù)后，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，行腰大池外引流術(shù)，仍使用強(qiáng)力脫水治療或過(guò)度腰大池引流，此類患者抬高或夾閉腰大池外引流管后，硬膜下積液消失，部分需要緊急手術(shù)治療(圖2)。

綜上所述，持續(xù)腰大池引流操作簡(jiǎn)便，廣泛應(yīng)用于治療臨床多種疾病，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免并發(fā)癥，為患者提供更全有效的治療方案。

圖1 引流后顱內(nèi)感染

圖2 引流后硬膜下積液

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(收稿 2015-08-20)

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