靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響因素

劉勝武 吳 瑞

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 延安 716000

靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響因素

劉勝武 吳 瑞

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 延安 716000

目的 總結(jié)影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療臨床預(yù)后的相關(guān)因素。方法 納入2012-01—2014-12于我院行靜脈溶栓治療的患者276例，統(tǒng)計(jì)一般資料、既往病史、診治情況等，并于術(shù)后3個(gè)月按臨床結(jié)局Rankin評(píng)分分為良好結(jié)局組和不良結(jié)局組，行單因素及多因素回歸分析，評(píng)價(jià)預(yù)后影響因素。結(jié)果 良好結(jié)局組117例，不良結(jié)局組159例。單因素分析示，年齡≥60歲、發(fā)病至溶栓時(shí)間≤4.5 h、TOAST分型、OCSP分型、基線血糖值、纖維蛋白原水平、基線NIHSS值、24 h NIHSS評(píng)分降低≥4分或降至0分可能為臨床預(yù)后影響因素(P<0.05)。納入上述因素行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、發(fā)病至溶栓時(shí)間≤4.5 h、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平、24 h NIHSS評(píng)分降低≥4分或降至0分為預(yù)后獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平可獨(dú)立預(yù)測(cè)靜脈溶栓治療預(yù)后；縮短溶栓時(shí)間窗，于24 h內(nèi)迅速降低NIHSS評(píng)分，是提升患者預(yù)后的可靠措施。

急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；預(yù)后；相關(guān)性

腦卒中發(fā)病率、致死致殘率較高[1]，早期介入治療可能具備較佳的臨床療效，但其對(duì)設(shè)備要求較高[2]，目前我國(guó)基層仍以靜脈溶栓為主要治療方案，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等[3]。研究指出[4]，對(duì)溶栓時(shí)間窗超過4.5 h的患者，其病死率雖有增加，但與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化無關(guān),提示有其他更為基礎(chǔ)的因素影響溶栓治療的臨床預(yù)后。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：2012-01—2014-12入院治療；參考Kidwell標(biāo)準(zhǔn)確診為“肯定腦卒中”；發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；行rt-PA靜脈溶栓治療。排除既往腦卒中史、發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)頭部外傷史、腦出血史、疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者276例，男179例，女97例，年齡41～85歲，平均(67.2±9.1)歲。

1.2 研究方法 將所有患者按預(yù)后分組，統(tǒng)計(jì)一般資料、既往病史、診治情況等，評(píng)價(jià)預(yù)后影響因素。

1.2.1 預(yù)后評(píng)估：利用改良Rankin量表評(píng)估患者靜脈溶栓后3個(gè)月的預(yù)后，評(píng)分<2分者均歸入良好結(jié)局組，≥2分者均歸入不良結(jié)局組。

1.2.2 信息收集：自制統(tǒng)計(jì)表格，收集姓名、年齡、性別、溶栓時(shí)間窗、既往高血壓史、糖尿病史、心房顫動(dòng)史、吸煙史、高脂血癥史、冠心病史、卒中TOAST分型、卒中OCSP分型、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、24 h后NIHSS評(píng)分、基線血壓、血小板、纖維蛋白原水平等。24 h后NIHSS評(píng)分下降>4分，或降至0分為早期癥狀改善良好。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 收集信息期間均無脫離現(xiàn)象，276例均完成研究。良好結(jié)局組117例，不良結(jié)局組159例。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，良好結(jié)局組和不良結(jié)局組年齡≥60歲、發(fā)病至溶栓時(shí)間≤4.5 h、TOAST分型、OCSP分型、基線血糖值、纖維蛋白原水平、基線NIHSS值、早期癥狀改善良好率均存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

注：*為t值，其余為χ2值

2.3 多因素回歸分析 納入單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、發(fā)病至溶栓時(shí)間≤4.5 h、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平、早期癥狀改善良好為預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 多因素回歸分析結(jié)果

注：年齡≥60歲賦值1、<60歲賦值0；溶栓時(shí)間窗≤4.5 h賦值1，>4.5 h賦值0；TOAST及OCSP按表1從上至下順序分別賦值為1～4；早期癥狀改善情況按優(yōu)良=1，非優(yōu)良=0賦值；其余項(xiàng)目按計(jì)量數(shù)據(jù)賦值

3 討論

急性缺血性腦卒中較為常見，臨床多行靜脈溶栓治療，雖有一定療效，然而亦有部分患者預(yù)后不佳，可能于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡，本研究探討此部分患者預(yù)后不佳的根本原因，以指導(dǎo)提升患者預(yù)后。

通過單因素分析能夠明確年齡≥60歲比率、發(fā)病至溶栓時(shí)間≤4.5 h比率、TOAST分型比率、OCSP分型比率、基線血糖值、纖維蛋白原水平、基線NIHSS值、早期癥狀改善良好率在良好結(jié)局組和不良結(jié)局組中存在明顯差異，說明上述因素均有可能影響患者預(yù)后，各因素作用機(jī)制可能在于：(1)年齡可影響機(jī)體基礎(chǔ)功能，老年患者新陳代謝率下降、抵抗能力明顯不足，可能難以從急性缺血性腦卒中所致病理改變中及時(shí)恢復(fù)，故其預(yù)后可能較差。楊納等[5]研究也表明其可能影響患者預(yù)后。(2)溶栓時(shí)間窗越短，患者腦卒中持續(xù)時(shí)間越短，大腦受到的不可逆損傷越輕，故其預(yù)后越好。本組中溶栓時(shí)間窗4.5 h以內(nèi)的178例患者中，優(yōu)良結(jié)局與不良結(jié)局比例接近2∶1，與楊迪[6]的研究基本一致，可直接證實(shí)上述論點(diǎn)。(3)卒中TOAST分型和OCSP分型、NIHSS評(píng)分結(jié)果則直接與病情危險(xiǎn)程度有關(guān)，故也可能影響預(yù)后。(4)高血糖可能通過多種機(jī)制損傷患者神經(jīng)功能，一方面其能夠抑制NO、降低血管內(nèi)皮對(duì)NO的結(jié)合功能，從而影響血管舒張功能；另一方面，高血糖還可導(dǎo)致血液黏稠度提升，從而加劇腦組織缺氧；另外，高血糖還可能增加腦代謝的乳酸生成量，進(jìn)而損傷神經(jīng)系統(tǒng)；另有研究指出，其可能使鈣離子內(nèi)流，提升自由基水平，促進(jìn)炎性反應(yīng)[7]，上述因素均可能加劇腦卒中造成的神經(jīng)損傷，進(jìn)而影響患者預(yù)后。(5)纖維蛋白原為凝血因子，在凝血酶作用下可交聯(lián)為纖維蛋白，直接參與血液凝固，故其與血栓的形成及溶栓效果有關(guān)，本文中不良預(yù)后組纖維蛋白原基線水平明顯更高，與陳曉麗等[8]研究一致。(6)迅速恢復(fù)大腦再灌注，減少梗死核心的擴(kuò)大有助于提升患者預(yù)后，且腦神經(jīng)早期損傷可能具備一定可逆性，故在24 h內(nèi)迅速降低NIHSS評(píng)分，有助于最終提升患者預(yù)后。

多因素回歸分析則剔除了TOSAT分型、OCSP分型、基線血糖值的影響，考慮到前述分析顯示其確能夠?qū)︻A(yù)后形成一定影響，我們認(rèn)為這一方面提示上述因素可能不直接影響患者預(yù)后，而僅與其他因素存在一定協(xié)同性；另一方面則可能僅提示本研究樣本量不足或存在區(qū)域局限性?？傊?，多因素分析雖能夠剔除可能的因素，但并不直接顯示其不需重視，臨床需注意鑒別。

同時(shí)，本研究證實(shí)年齡≥60歲、發(fā)病至溶栓時(shí)間≤4.5 h、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平、早期癥狀改善良好為患者臨床預(yù)后的獨(dú)立影響因素，而年齡、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平難以直接控制，故本研究結(jié)果提示，臨床需盡可能縮短溶栓時(shí)間窗，唐觀躍等[9]研究顯示，將溶栓時(shí)間窗控制在4.5 h內(nèi)，患者預(yù)后較超出4.5 h的患者高30%左右，可直接顯示縮短溶栓時(shí)間窗的意義；臨床需盡可能減輕神經(jīng)功能損傷、迅速降低NIHSS評(píng)分，由于溶栓時(shí)間窗還受患者入院前轉(zhuǎn)送及時(shí)性的影響，可能不容易控制，故此論點(diǎn)同時(shí)提示需采取其他有效措施，迅速溶栓、減輕患者神經(jīng)功能損傷，研究指出[10]，多模式MRI指導(dǎo)下rt-PA聯(lián)合尤瑞克林具備較佳效果，值得臨床參考。

總之，年齡、基線NIHSS評(píng)分、基線纖維蛋白原水平均可能影響患者預(yù)后；臨床縮短溶栓時(shí)間窗，24 h內(nèi)迅速降低NIHSS評(píng)分，是臨床提升患者預(yù)后的可靠措施，值得關(guān)注。

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(收稿 2015-01-20)

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1673-5110(2016)07-0040-03