劉鋒治療免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)擷英

劉晶 郭小青 劉鋒

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉鋒；免疫性血小板減少癥；中醫(yī)療法

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.546.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）05-0111-03

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病的1/3[1]。根據(jù)年齡的不同將其分為兒童ITP和成人ITP。兒童ITP常于感染或免疫接種數(shù)日或數(shù)周內(nèi)起病，80%在診斷后12個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)（PLT）可恢復(fù)正常[2]。成人ITP常起病隱匿，且自發(fā)完全及持久性緩解者<10%[3]。糖皮質(zhì)激素及靜脈丙種球蛋白輸注仍為一線治療[1-2]，但較多的不良反應(yīng)和高昂的費(fèi)用限制其臨床使用。近年來(lái)，中醫(yī)藥因療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，耐受性好，吸引了大批ITP患者，尤其對(duì)長(zhǎng)期治療無(wú)效的慢性ITP有明顯優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院血液病學(xué)科帶頭人劉鋒教授從事血液病臨床工作30余年，有豐富的ITP中西醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診，對(duì)劉師治療ITP經(jīng)驗(yàn)有初步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

目前ITP發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與多種原因引起的機(jī)體免疫紊亂有關(guān)，其中病毒感染最受關(guān)注?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)10余種病毒如皰疹類(lèi)病毒、人類(lèi)微小病毒B19、EB病毒與ITP的發(fā)病有關(guān)。另外，免疫因素導(dǎo)致人體自身免疫耐受機(jī)制被打破，體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂，產(chǎn)生抗自身血小板抗體或激活細(xì)胞毒NK淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致血小板破壞增加和/或生成障礙。幽門(mén)螺桿菌感染、脾臟的破壞等因素亦可導(dǎo)致血小板破壞增多。

本病不僅可出現(xiàn)肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、吐血、嘔血、便血、尿血、崩漏等中醫(yī)整個(gè)血證門(mén)類(lèi)表現(xiàn)，還囊括了腦出血引起的“中風(fēng)”等特殊臨床表現(xiàn)。劉師將其歸為“血證”“發(fā)斑”“斑毒”“肌衄”“葡萄疫”“虛勞”等范疇。外感內(nèi)傷均可致脈絡(luò)失約或迫血妄行而形成血證，病位多在肺、脾，久則及腎。病機(jī)可

歸納為熱毒熏蒸和氣不攝血兩大類(lèi)。瘀血作為病理產(chǎn)物亦可加重出血。ITP患者多有遷延，常久服激素治療，故激素所致的藥物損傷致使病機(jī)復(fù)雜。

1.1 外感內(nèi)傷均可致病，病位在肺、脾，久則及腎

劉師認(rèn)為，ITP發(fā)病原因可歸為外感內(nèi)傷。外感多為熱毒之邪內(nèi)襲機(jī)體，毒邪依附熱邪，熏蒸之力倍增，踞于脈中，灼傷脈絡(luò)或迫血妄行而致出血耗血，多急性起病，邪氣由外而入，肺氣失固，故病位在肺。小兒常形氣未充，肺氣常虛，衛(wèi)外無(wú)權(quán)，易感外邪，故外感致病多見(jiàn)于兒童。內(nèi)傷者多為脾臟功能失調(diào)，脾氣虧虛，氣不攝血，血溢脈外而出血，病程較緩，多見(jiàn)于成人，病位在脾。疾病日久，脾陽(yáng)不振，脾虛及腎而致腎陽(yáng)虧虛，亦可因久服藥物而使腎臟損傷，病情遷延難愈。故其病位在肺、脾，久則及腎。

1.2 熱毒熏蒸，氣不攝血

ITP病機(jī)可歸結(jié)分為熱毒熏蒸和氣不攝血兩類(lèi)，前者致病多為實(shí)證，后者多為虛證。邪熱內(nèi)盛熏蒸，或灼傷脈絡(luò)，或迫血妄行而出血，又因毒邪極易損傷形體，易入難去，正氣損耗而轉(zhuǎn)虛，故疾病發(fā)展過(guò)程中，病機(jī)多有轉(zhuǎn)化；氣不攝血者，正氣虧虛，血溢脈外而出血，起病隱匿，自覺(jué)乏力明顯，但出血癥狀不明顯，發(fā)病時(shí)少有前驅(qū)感染病史[3]，常難治愈，日久瘀血內(nèi)阻，蓄結(jié)體內(nèi)，可加重出血而轉(zhuǎn)為實(shí)證。最后，瘀血作為ITP的病理產(chǎn)物，貫穿疾病始終，如不及時(shí)清除，則可誘生變證，或反復(fù)出血，纏綿難愈。

1.3 藥物所傷的復(fù)雜病機(jī)

糖皮質(zhì)激素作為ITP的一線治療，其療效雖顯著，但毒副作用常使病機(jī)更加復(fù)雜。劉師根據(jù)患者糖皮質(zhì)激素使用的不同階段分為3期，各期藥物所傷均有不同。一期為糖皮質(zhì)激素沖擊治療期，此期患者因火熱邪氣熏蒸及血液外泄，陰液已有不足，加之大量激素為大熱之品，故陰液耗傷明顯，可見(jiàn)多食易饑、兩顴潮紅、怕熱、手足心汗出及盜汗等陰虛癥狀；二期為激素維持期和激素依賴(lài)期，此期患者需長(zhǎng)期服用小劑量激素維持，陰虛日久傷氣，可見(jiàn)乏力、食少、盜汗自汗及反復(fù)外感等氣陰兩虛癥狀；三期為激素停用期，此期患者因長(zhǎng)期服用激素，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素正常分泌受抑，加之長(zhǎng)期陰血耗傷，陰損及陽(yáng)，可見(jiàn)怕冷、乏力、納呆、腰膝酸軟等脾腎陽(yáng)虛之候。

2 辨證論治

本病辨證在于分清虛實(shí)，辨清氣血陰陽(yáng)虛損。應(yīng)根據(jù)出血顏色及量的多少、病程長(zhǎng)短、起病緩急、出血部位、年齡、預(yù)后及全身情況等進(jìn)行綜合分析，才能做到辨證準(zhǔn)確。實(shí)證者，病程短，出血量大，血色鮮紅，來(lái)勢(shì)猛，上部出血多見(jiàn)，控制后不易復(fù)發(fā)，無(wú)氣血陰陽(yáng)虛損見(jiàn)癥，小兒常見(jiàn)；虛證者，病程長(zhǎng)，出血量少，血色淡紅或黯紅，來(lái)勢(shì)緩，下部出血多見(jiàn)，易復(fù)發(fā)，有氣血陰陽(yáng)虛損見(jiàn)癥，常見(jiàn)于成人。劉師根據(jù)病機(jī)不同，治療多以清熱解毒、活血涼血、益氣健脾攝血為主，輔以補(bǔ)腎活血，同時(shí)注重分期論治。

2.1 血熱妄行

證見(jiàn)起病急驟，病程較短，出血量大而猛，紫癜顏色鮮紅而密集，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)有力，可伴畏寒、發(fā)熱、咽痛等外感癥狀。此型多見(jiàn)于急性ITP、慢性ITP急性發(fā)作期、激素治療初期，以發(fā)病急、病程短、兼見(jiàn)或近期有外感風(fēng)熱之證為本證診斷要點(diǎn)。本病為實(shí)熱證，治宜清熱解毒、涼血活血。組方以清熱解毒藥為君藥，常選用金銀花、連翹、貫眾、白花蛇舌草等清疏衛(wèi)表、涼血透熱，水牛角、地黃、牡丹皮、玄參涼營(yíng)，紫草、茜草化斑止血。

2.2 氣不攝血

證見(jiàn)病程較長(zhǎng)，起病徐緩或病情反復(fù)，久病不愈，出血癥狀較輕，紫癜色淡紅而稀疏，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，經(jīng)期后延，齒衄多見(jiàn)，出血量少，色淺而滲出不止，伴頭暈、氣短乏力、易外感，外感后PLT下降明顯，面色無(wú)華、自汗、心悸，活動(dòng)后諸癥加重，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。本證常見(jiàn)于慢性ITP患者，部分激素維持期及激素依賴(lài)期患者亦可見(jiàn)于此型。以發(fā)病緩、病程長(zhǎng)、紫癜色淡紅而稀疏、反復(fù)發(fā)作、勞累后加重，伴見(jiàn)各種氣虛見(jiàn)癥為本證診斷要點(diǎn)，病性屬虛。治以健脾益氣固表、攝血止血為主。方予四君子湯合玉屏風(fēng)散加減，對(duì)激素治療的患者，酌予二至丸顧護(hù)陰液。

2.3 陰虛火旺

證見(jiàn)病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，發(fā)作時(shí)病勢(shì)較急，紫癜呈黯紅色或絳紅色，下肢多見(jiàn)，經(jīng)期提前、量多、色黯紅，可見(jiàn)鼻、齒衄、便血、尿血，伴手足心熱、盜汗、口干口苦、耳鳴、頭暈?zāi)垦！⒀嵬溶?、急躁、多?mèng)、便干等，舌紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。本證常見(jiàn)于慢性ITP及久服糖皮質(zhì)激素治療的患者，以發(fā)作時(shí)病勢(shì)較急，紫癜呈黯紅色，病情反復(fù)，伴有各種陰虛火旺見(jiàn)癥為本證診斷要點(diǎn)。治以滋陰降火止血為主，方藥宜六味地黃湯，陰虛較重者可合二至丸。藥物常用木香、當(dāng)歸、益母草、赤白芍、川芎等調(diào)血補(bǔ)血，亦可酌加紫河車(chē)等血肉有情之品以滋養(yǎng)陰血。 2.4 脾腎陽(yáng)虛

證見(jiàn)病程較長(zhǎng)，起病徐緩，多由氣血虧虛證演化而來(lái)，臨床表現(xiàn)在氣血兩虛型基礎(chǔ)上紫癜日久色淡，出血不明顯，但PLT低于正常，伴見(jiàn)面色無(wú)華，身倦乏力，畏寒肢冷，喜熱飲，腹脹，不思飲食，腰膝酸軟，雙下肢水腫，小便清長(zhǎng)，便溏，嚴(yán)重者見(jiàn)五更泄瀉，夜尿增多，女子經(jīng)血多，舌淡或淡胖、邊有齒痕，脈沉遲。久病及停用激素的患者常見(jiàn)此型。氣血兩虛證基礎(chǔ)上伴見(jiàn)陽(yáng)虛諸證為本證診斷要點(diǎn)。病位在脾腎，病性屬虛，治療以補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，常用藥物以太子參、鎖陽(yáng)、淫羊藿、制附子及菟絲子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，酌伍仙鶴草補(bǔ)虛強(qiáng)壯之品兼以收斂止血。

3 典型病例

患兒，男，5歲，2011年6月，患兒雙下肢皮服出現(xiàn)大片瘀斑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查PLT 5×109/L，余正常，骨髓涂片正常，確診為ITP，予激素及丙種球蛋白規(guī)范治療后，PLT升至正常，但激素減量后PLT復(fù)降，數(shù)值波動(dòng)較大。再予足量激素治療無(wú)效?，F(xiàn)間斷以丙種球蛋白沖擊治療，未服激素。為求進(jìn)一步診治，2013年5月就診于劉師?？淘\：雙下肢密集出血點(diǎn)，上顎紫黯，盜汗，眠差，善嘆息，大便干，易外感，舌紅，苔白，脈細(xì)滑。查血常規(guī)示：PLT 10×109/L，余正常。西醫(yī)診斷：慢性ITP。中醫(yī)診斷：血證，辨證為氣不攝血。治予健脾益氣、活血養(yǎng)血。處方：炙黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，當(dāng)歸12 g，木香15 g，益母草15 g，赤芍、白芍各12 g，川芎6 g，紫河車(chē)10 g，仙鶴草15 g，鎖陽(yáng)10 g，黑順片（先煎）5 g，紫草10 g。每日1劑，水煎服。服用6個(gè)月后，患兒無(wú)明顯出血癥狀，期間未再使用丙種球蛋白，就診時(shí)有咽痛、流黃涕等外感癥狀，納眠可，盜汗，舌尖紅，脈細(xì)滑。復(fù)查PLT 24×109/L。外感新增，故宣解為要，守方去紫草，加連翹10 g。繼服6個(gè)月后，無(wú)出血癥狀，眠差，舌紅，苔白，脈細(xì)滑。查血常規(guī)示：PLT 59×109/L，血紅蛋白125 g/L，白細(xì)胞8.27×109/L。處方：木香10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍、白芍各10 g，川芎10 g，益母草15 g，仙鶴草20 g，卷柏20 g，紫河車(chē)10 g，雞血藤20 g，萆薢12 g，鎖陽(yáng)12 g，淫羊藿10 g，黑順片（先煎）6 g。繼服6個(gè)月后，患兒易外感，手心腳心熱，舌尖紅，脈細(xì)滑。復(fù)查血常規(guī)正常。守方去萆薢，加黃芪15 g、白術(shù)12 g、防風(fēng)10 g、豬苓15 g，繼服2個(gè)月鞏固療效。隨訪半年，PLT維持正常范圍，停藥后PLT未降。

按：本案患兒病情日久，氣血陰陽(yáng)皆有損傷，且瘀血內(nèi)阻，出血未止，虛實(shí)夾雜，久病難愈。劉師審癥求因，治以補(bǔ)脾益腎、益氣活血為主，方用玉屏風(fēng)散補(bǔ)脾實(shí)胃、益氣固表，佐以四物養(yǎng)血活血，加紫河車(chē)、鎖陽(yáng)增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功，黑順片為純陽(yáng)之品，能補(bǔ)坎中真陰，但壯火食氣，故以小劑量溫補(bǔ)腎陽(yáng)；有皮膚出血，故予少量紫草涼血止血。二診時(shí)，患兒PLT有所提高，無(wú)出血，故去紫草，雖有外感風(fēng)熱，但盜汗陰虛之候未解，僅予少量連翹疏散風(fēng)熱、清熱解毒。三診時(shí)，患兒病情穩(wěn)定，邪氣已去，正氣未復(fù)，故以養(yǎng)血調(diào)血、益氣補(bǔ)腎為主。四診時(shí)，患兒血小板正常，但仍氣虛易外感，病情易復(fù)，故再予玉屏風(fēng)散益氣固表，以鞏固療效。

4 討論

4.1 疾病易遷延，病機(jī)易轉(zhuǎn)化

劉師認(rèn)為，ITP外感之人素體本虛，復(fù)感六淫邪氣，尤以熱毒之邪為著，其性攻竄流走，竄擾肌膚、血絡(luò)而致出血，加之易蘊(yùn)結(jié)壅滯，阻滯脈絡(luò)，則可加重出血。初為實(shí)證，但熱毒邪氣侵襲本不易愈，其性耗傷陰液，出血又可加重陰傷，且血去氣傷，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，病情纏綿難愈，可見(jiàn)虛實(shí)夾雜，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，故日久以虛損證候居多。內(nèi)傷起病者，本以虛證為主，日久不愈，則瘀血內(nèi)生，由虛轉(zhuǎn)實(shí)。血失日久，陰血虧損，虛火內(nèi)生。疾病后期，患者陰陽(yáng)氣血皆有損耗，加之瘀血留積體內(nèi)，阻礙氣血生長(zhǎng)，致虛虛實(shí)實(shí)，癥狀易反復(fù)。故臨證應(yīng)靈活多變，對(duì)其病機(jī)進(jìn)行綜合判斷，提高臨診辨證能力，制定不同的治療方法。

4.2 急性以清解涼血為要，慢性以溫陽(yáng)補(bǔ)虛為主，活血祛瘀貫穿始終

ITP極易轉(zhuǎn)為慢性，常為動(dòng)態(tài)過(guò)程，治療應(yīng)根據(jù)不同病機(jī)施以相應(yīng)治法。劉師認(rèn)為，急性期治療通常以清熱解毒為主，此期患者血小板大量減少，且以免疫破壞為主，故治療應(yīng)以抑制免疫為主?，F(xiàn)代藥理研究表明，清熱解毒類(lèi)中藥微量元素的生化作用主要分為3種，免疫調(diào)節(jié)因素為其中之一[4]。表明清熱解毒藥可抑制過(guò)激的免疫系統(tǒng)。劉師常選用連翹、貫眾、蒲公英、金銀花、龍葵、白花蛇舌草等，此期出血癥狀較重者，多予茜草、紫草等涼血止血藥。酌以少量溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品，既扶正補(bǔ)虛，亦可防藥性寒涼而遏血。仙鶴草常為必用藥，可兼顧治血補(bǔ)虛?！堆C論》云：“凡用血藥，不可單行單止，又不可純用寒涼藥，必加辛溫升藥，如加涼藥用酒煮、酒炒之類(lèi)，乃寒因熱用之法也?！贝毙猿鲅Y狀緩解，治應(yīng)以溫補(bǔ)滋養(yǎng)為主。慢性久病者，陰陽(yáng)俱虛，治宜溫腎助陽(yáng)為主，可重用附子及紫河車(chē)粉?！堆C論》指出：“血系陰汁，剛燥之劑，乃其所忌，然亦有陽(yáng)不攝陰者，亦當(dāng)用姜附也?！倍阶右嗫缮现年?yáng)，中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，紫河車(chē)味甘咸、性溫，能補(bǔ)腎益精、益血養(yǎng)氣，配淫羊藿、巴戟天、鎖陽(yáng)、補(bǔ)骨脂、菟絲子增強(qiáng)補(bǔ)虛功效。疾病各期均可佐以少量四物湯?！堆C論》云：“或行之，或清之，或止之，皆當(dāng)視其證新久緩急而施治之，俱以四物為君主之藥也?！币虮静』颊叨嘤屑に刂委煹牟∈?，故選藥組方時(shí)亦當(dāng)顧及藥物所致的陰陽(yáng)損傷。

參考文獻(xiàn)：

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