個人特質(zhì)、社會環(huán)境與醫(yī)療服務(wù)利用:基于健康生態(tài)學(xué)的實證研究

毛 瑛,朱 斌,井朋朋,何榮鑫

(西安交通大學(xué) 公共政策與管理學(xué)院, 陜西 西安 710049)

【公共管理研究】

個人特質(zhì)、社會環(huán)境與醫(yī)療服務(wù)利用:基于健康生態(tài)學(xué)的實證研究

毛 瑛,朱 斌,井朋朋,何榮鑫

(西安交通大學(xué) 公共政策與管理學(xué)院, 陜西 西安 710049)

根據(jù)住院服務(wù)利用特點,將住院服務(wù)利用過程劃分為需求產(chǎn)生、住院決策以及費用產(chǎn)生三個階段,并結(jié)合階段變化模型、社會網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)理論構(gòu)建住院服務(wù)利用影響因素的健康生態(tài)學(xué)模型。通過對兩部模型進行拓展,使用CHARLS(China Health and Retirement Longitudinal Study)2013數(shù)據(jù)進行實證分析,結(jié)果顯示:①個人特征和行為特點作用于住院需求產(chǎn)生,但是不影響住院決策；②物質(zhì)條件對住院服務(wù)利用的影響存在“斷點”特性；③宏觀政策環(huán)境作為遠端社會因素亦表現(xiàn)出顯著影響效應(yīng)。

健康生態(tài)學(xué);中老年人;住院服務(wù);兩部模型法

一、引言和文獻綜述

健康作為一項重要的人力資本,是個體福利的重要組成部分,同時也對人類發(fā)展的其他維度(例如經(jīng)濟發(fā)展和教育水平等)具有強大的工具性價值。日常生活中年齡、遺傳因素、不健康的生活習(xí)慣等都會導(dǎo)致個體健康資本的消耗,這時,人們需要醫(yī)療服務(wù)的介入來補充健康資本。由于健康存量的流失,人到中老年階段后健康問題會逐漸突出,對醫(yī)療服務(wù)的需求與利用增加。國家歷次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果均顯示,中老年人對于醫(yī)療服務(wù)方面的需求是大量且長期的,在醫(yī)療服務(wù)方面的支出也遠高于社會平均水平。

國內(nèi)外對醫(yī)療服務(wù)利用行為的研究主要集中在對造成醫(yī)療服務(wù)利用行為差異的原因分析[1]。Andersen[2]最早于1968年提出了相關(guān)的行為模型,用以分析促進或妨礙個人醫(yī)療服務(wù)使用的影響因素,該模型認為,影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素主要包括先決變量、使能變量和需要變量。在此之后,大量的研究以該模型為基礎(chǔ)進行了實證檢驗和完善,如Koopmans[3]、Shugarman[4]、Kang SY[5]等學(xué)者的研究均得出相似的結(jié)論,即年齡、性別等個人特征是影響醫(yī)療服務(wù)行為的顯著先決變量,Sari[6]的研究結(jié)果則顯示抽煙、鍛煉習(xí)慣等個人行為特點也會造成醫(yī)療服務(wù)利用行為的差異,這些因素因其對個人健康的直接影響性進而影響到醫(yī)療服務(wù)利用行為。

造成醫(yī)療服務(wù)利用行為差異的因素還遠遠不止這些,目前世界各國在醫(yī)療服務(wù)利用上存在著普遍的不平等現(xiàn)象[7,8],城鄉(xiāng)差異、制度公平、富裕程度成為影響患者醫(yī)療服務(wù)利用的障礙。Deri C[9]的研究發(fā)現(xiàn),個人處于不同的社會網(wǎng)絡(luò)之中,受其工作類型、人際關(guān)系的影響,對醫(yī)療服務(wù)的利用存在差異。解堊[10]等學(xué)者衡量了收入因素在健康不平等、醫(yī)療服務(wù)利用不平等中的貢獻,結(jié)果顯示,我國存在親富人的醫(yī)療服務(wù)利用不平等,高收入人群的健康狀況更好并使用了更多的醫(yī)療服務(wù)。Dao HT[11]就如何保護窮人,如何提高低收入人群的醫(yī)療服務(wù)可及性提出建議。Jeon B[12]、官海靜[13]、Kondo A[14]等學(xué)者則揭示了不同醫(yī)療保險類型之間的醫(yī)療服務(wù)利用行為差異。

綜上所述,造成醫(yī)療服務(wù)利用情況差異的原因可以分為兩個層面,第一是個人健康狀況差異導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)需求差異，第二是在患者產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)利用需求之后由于不同地域、人群、制度對醫(yī)療服務(wù)可及性的不同影響導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)不平等利用。對于醫(yī)療服務(wù)利用行為的探討,關(guān)鍵在于對造成醫(yī)療服務(wù)利用差異的各類因素的識別,即在造成健康狀態(tài)惡化的各類危險因素之外,將影響醫(yī)療服務(wù)利用平等性的經(jīng)濟、制度等社會環(huán)境因素也考慮其中,借助Collins AE[15]提出的健康生態(tài)學(xué)模型,可以解決這一問題?；谥欣夏耆藢︶t(yī)療服務(wù)利用的高層次需求以及患者住院服務(wù)利用的剛性特點,本文將研究對象界定為中老年人,并將在兩部模型基礎(chǔ)上,對住院服務(wù)利用過程進行更為細致的劃分,探討不同因素對住院服務(wù)利用各個階段的影響。

二、理論基礎(chǔ)和實證模型

(一)理論基礎(chǔ)

健康生態(tài)學(xué)(Health Ecology)起源于生物科學(xué),是生態(tài)學(xué)的應(yīng)用性分支,即將生態(tài)學(xué)的思想應(yīng)用于健康領(lǐng)域。健康生態(tài)學(xué)和生態(tài)學(xué)的本質(zhì)特征一樣,強調(diào)環(huán)境對個人影響的多層次性和影響因素的復(fù)雜性,即個體和人群健康是個體因素以及物質(zhì)和社會環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[16]。

健康生態(tài)學(xué)模型由兩部分組成:一是個人特質(zhì),包括個人的性別、年齡、態(tài)度等個體先天條件以及鍛煉、睡眠等行為特點;二是社會環(huán)境,即個體所處的復(fù)雜社會及社交環(huán)境。Bronfenbrenner[17]最早把環(huán)境因素分為從小到大四個層面:個體活動或交往的直接微小系統(tǒng);基于各微小系統(tǒng)間相互作用與聯(lián)系從而影響個體行為的中間系統(tǒng);個體未直接參與但對其健康發(fā)展產(chǎn)生間接影響的外部系統(tǒng);由存在于微系統(tǒng)、中系統(tǒng)和外系統(tǒng)之中的文化、亞文化和社會經(jīng)濟政策環(huán)境等組成的宏觀系統(tǒng)。

本研究結(jié)合階段變化模型、社會網(wǎng)絡(luò)理論、健康資本理論、公共政策理論等相關(guān)理論基礎(chǔ)將住院服務(wù)利用影響因素的健康生態(tài)學(xué)模型細化為:個人特征、行為特點、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活環(huán)境、政策環(huán)境五類變量,各類變量依據(jù)的相關(guān)理論見表1。

表1 健康生態(tài)學(xué)模型依托概念及理論基礎(chǔ)

各類變量作用關(guān)系如圖1所示:個人住院服務(wù)利用行為與個人特征及行為特點密切相關(guān),個體處于不同的系統(tǒng)環(huán)境包裹之下,其住院服務(wù)利用行為直接受到其外部各層次系統(tǒng)環(huán)境的影響[18],在不同系統(tǒng)環(huán)境相互影響中,影響力越強的系統(tǒng)可能對住院服務(wù)利用行為的影響也越大,即

y(住院服務(wù)利用)=f(特征a,行為b,人際c,工作d,政策e)

圖1 住院服務(wù)利用影響因素的健康生態(tài)學(xué)模型

(二)實證模型

通常情況下,醫(yī)療費用等醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)往往包含較大比例的零觀測值,呈半連續(xù)、右偏態(tài),并可能存在異方差。比如,患有慢性病的患者往往需要持續(xù)用藥而產(chǎn)生高額的醫(yī)療費用,這類半連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)往往不能采用傳統(tǒng)的線性回歸方法來分析。研究人員往往采用Tobin J[19]提出的Tobit 模型、Duncan G M[20]提出的工具變量模型、Cragg JG[21]采用的兩部模型等統(tǒng)計方法來進行分析。其中,兩部模型是將住院服務(wù)利用行為分成是否就醫(yī)和就醫(yī)后的費用支出兩部分,具有簡單靈活的特點,被廣泛應(yīng)用于帶有大量零值的衛(wèi)生經(jīng)濟研究。

但歷次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查也顯示,我國存在大量的應(yīng)住院未住院人群,他們和住院人群一樣具有住院需求,只是在住院決策時因多種原因做出不同決策。僅僅將住院服務(wù)利用行為分為是否就醫(yī)和費用支出兩部分難以兼顧應(yīng)住院未住院人群的需求,因此,我們認為,個體住院服務(wù)利用過程可以進一步細分為三個階段,第一階段,住院服務(wù)利用需求的產(chǎn)生階段,為便于統(tǒng)計,我們將住院人群和應(yīng)住院未住院人群定義為具有住院需求;第二階段,是否就醫(yī)的決策階段,即具有住院需求的人群做出住院或不住院的決策;第三階段,住院費用的產(chǎn)生階段。

實證分析中,本研究以兩部模型法為基礎(chǔ),將其拓展成三個階段,構(gòu)建的具體模型如下:

一是二值響應(yīng)變量的住院需求模型,反映的是個體在調(diào)查前一年的產(chǎn)生住院需求的概率,因變量的取值范圍為

由于因變量是二分類虛擬變量,殘差理論應(yīng)服從二項分布,二元Logistic模型更好地滿足了其建模需求,Logistic基本形式如下:

其中P(yi≠0|Xi)是被解釋變量,表示個體采取某種行為的概率,在這里指上一年住院的概率,Xi為影響因素;βi為回歸系數(shù),β0為截距項,u為誤差項。

二是住院服務(wù)決策模型,反映的是具有住院需求的人群做出住院決策的概率,因變量取值范圍為

由于因變量是二分類虛擬變量,因此同樣使用二元logistic模型進行回歸。

三是住院費用模型,反映的是上一年個體一次或多次住院行為產(chǎn)生的費用總額,這里只包括直接醫(yī)療費用,不包括交通費等間接費用,由于醫(yī)療費用中大量極值數(shù)據(jù)的存在,這里使用的是對數(shù)變化的線性模型,對數(shù)調(diào)整后的費用數(shù)據(jù)通過了Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(Z=0.826,p=0.204),具體構(gòu)建的住院費用模型如下:

上式中εi～N(0,σ2),由于因變量是連續(xù)變量,因此采用OLS進行回歸。

三、數(shù)據(jù)和變量

(一)數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來源為中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS),該調(diào)查主要針對45歲及以上中老年人家庭和個人。2011年和2013年CHARLS分別開展了全國基線調(diào)查和追蹤調(diào)查,調(diào)查對象覆蓋了150個縣級單位和450個村級單位的約1.7萬人,本文使用2013年追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)進行實證分析。

(二)變量

結(jié)合健康生態(tài)學(xué)模型中的五個層面以及以往的文獻研究,本文將五類影響因素的自變量歸納如下:

1.個人特征 個人特征主要包括年齡、性別,本文以45歲以上中老年人為研究對象。一般來講，在45歲以后,人開始逐步走向老年階段,會逐漸表現(xiàn)出新陳代謝放緩、抵抗力下降、生理機能下降等老年前期特征,患大病的可能性不斷增大,因而需要更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來維持其健康。

2.個人行為特點 國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),心血管疾病、代謝異常(如糖尿病)、惡性腫瘤等疾病中很多都與不良的飲食及生活習(xí)慣如飲酒、抽煙行為相關(guān)[22,23]。除此之外,Shadyab AH和Chen G的研究顯示,睡眠時間和午睡習(xí)慣也是影響個體健康水平的重要因素[24,25]。

3.人際網(wǎng)絡(luò) 主要包括家庭微系統(tǒng)和交際圈。以個人居住地、婚姻狀況以及受教育程度作為人際網(wǎng)絡(luò)的變量。個人居住地和受教育程度作為人際網(wǎng)絡(luò)的主要變量,界定了個人的基本交際層次和范圍?？紤]到家庭生活中配偶對個人健康的影響[26],本文將婚姻狀況也列入其中。

4.生活和工作環(huán)境 主要包括工作微系統(tǒng),以工作類型和收入主觀感知作為衡量變量。不同工作類型因其體力和腦力勞動比例的不同以及工作量的差異往往會形成健康狀況的群體性差異,比如一些行業(yè)的“職業(yè)病”就是個體健康受到工作類型影響的表現(xiàn)。由于不同省份和城鄉(xiāng)之間物價水平的差異以及本次調(diào)查中大量調(diào)查對象從事農(nóng)業(yè)勞動,我們以調(diào)查對象對自己的收入主觀感知情況(Living Standard Subjective Perception,LSSP)替代實際收入。

5.政策環(huán)境 大部分宏觀政策環(huán)境屬于遠端社會因素,一般只用于評價人群健康,但醫(yī)療保險政策作為醫(yī)療服務(wù)行為的直接相關(guān)政策,往往會對醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生重要影響[27],為衡量我國不同醫(yī)療保險制度之間保障范圍和保障水平的差異帶來的影響,我們在模型中加入醫(yī)療保險類型變量。

以上變量的具體定義和數(shù)值情況如表2所示。

四、我國中老年人住院服務(wù)利用情況描述

一般而言,與住院服務(wù)利用情況相關(guān)的指標主要包括住院率、住院費用以及應(yīng)住院未住院比例。住院率是指某地某類人群在某一段時間內(nèi)住過院的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例,應(yīng)住院未住院比例則是指醫(yī)生診斷應(yīng)該進行住院治療卻因種種原因放棄住院治療的人次數(shù)所占的比例。

(一)住院率與應(yīng)住院而未住院比例

隨年齡增長,中老年人住院率呈明顯上升趨勢,45-50歲,女性住院率略高于男性,而70歲以后,男性住院率略高于女性,各年齡段的應(yīng)住院未住院比例隨年齡波動但基本保持穩(wěn)定,具體見圖2。

資料來源:CHARLS 2013圖2 45歲以上中老年人口分性別住院率

從城鄉(xiāng)來看,45—55歲農(nóng)村人口住院率略高于城市人口住院率,75歲以后城市人口住院率略高于農(nóng)村人口住院率。隨著年齡的增長,中老年人一年內(nèi)多次入院比例呈上升趨勢,75歲以后老年人一年內(nèi)多次入院患者比例迅速上升,具體見圖3。

資料來源:CHARLS 2013圖3 45歲以上中老年人口分戶籍住院率

(二)就診單位選擇

從最近一次入院就診單位選擇情況來看,59.98%的患者選擇去綜合醫(yī)院就醫(yī),7.81%和9.65%的患者分別選擇去?？漆t(yī)院和中醫(yī)院就醫(yī),農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例為23.68%；相比之下,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院服務(wù)利用率較低,這可能與城市居民距離綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院較近有關(guān),具體如表3所示。

表3 最近一次就診單位選擇情況(%)

資料來源:CHARLS 2013

(三)住院費用

從45歲以上中老年人年住院費用來看,雖然隨著年齡增長,中老年人住院率會增加,但是75歲之前調(diào)查對象的人均住院費用未見顯著差別,75歲以后,人均每年住院費用要顯著高于其他年齡段,具體如表4所示。

表4 45歲以上中老年人住院費用(元)

資料來源:CHARLS 2013

五、結(jié)果與分析

(一)住院需求及住院服務(wù)決策模型的回歸結(jié)果分析

住院需求及住院服務(wù)決策模型回歸結(jié)果如表5所示,住院需求模型中,將個人特征、行為特點、人際關(guān)系、生活工作環(huán)境和政策環(huán)境五類變量逐步加入回歸,可以發(fā)現(xiàn),模型的解釋程度在不斷增加。各類變量在帶來住院需求的同時,也在影響著住院服務(wù)決策。本部分將只對包含所有變量的模型V和模型VI進行解釋。

表5 中老年人住院率logistic回歸結(jié)果

續(xù)表5

自變量住院需求模型住院決策模型I(a)II(a+b)III(a+b+c)IV(a+b+c+d)V(a+b+c+d+e)VI(a+b+c+d+e)政策e城居保(對照組:城鎮(zhèn)職工)0.000(0.020)-0.242**(0.075)新農(nóng)合(對照組:城鎮(zhèn)職工)0.023(0.017)-0.075*(0.045)其他醫(yī)保(對照組:城鎮(zhèn)職工)0.017(0.019)0.021(0.048)無醫(yī)療保險(對照組:城鎮(zhèn)職工)-0.061**(0.021)-0.105(0.104)obs730873087308730873081256Loglikelihood-3321.2861-3280.4207-3275.819-3260.0808-3252.7353-615.78873LRχ263.74145.47154.67186.15200.8491.20sig0.00000.00000.00000.00000.00000.0000PseudoR20.00950.02170.02310.02780.02990.0689

注：本表展示結(jié)果為根據(jù)Logit模型計算而來的dy/dx項,即邊際效應(yīng),括號內(nèi)為標準差,*、**、***分別代表在10%、5%和1%的水平上顯著,表6同。

資料來源:根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)計算得出。

首先,從個人特征來看,性別和年齡都是影響中老年人住院需求產(chǎn)生概率的重要因素,男性中老年人住院需求產(chǎn)生概率高于女性,是女性的的1.023倍；年齡越大, 住院需求的產(chǎn)生概率也越高, 且結(jié)果具有顯著性。61—65歲,66—70歲及70歲以上人群一年內(nèi)住院需求產(chǎn)生概率分別為45—50歲人群的1.044,1.039,1.059倍。

其次,從行為特點來看,睡眠時間的增加會使得中老年人住院需求產(chǎn)生概率下降,除此之外,飲酒行為也會導(dǎo)致住院需求產(chǎn)生概率的降低,這與Celentano[28]等學(xué)者研究的結(jié)果中飲酒行為會增加高血壓、糖尿病等病種的發(fā)病率存在差異,在分病種患病率討論時,我們發(fā)現(xiàn),飲酒行為僅僅會增加慢性肝炎等少數(shù)疾病的發(fā)病率。

第三,從人際關(guān)系來看,文化程度對中老年人住院需求的產(chǎn)生概率都沒有顯著影響,但是居住地在城市的中老年人住院需求產(chǎn)生概率是農(nóng)村居民的1.059倍,這可能與城鄉(xiāng)居民之間的生活環(huán)境差異有關(guān)。文化程度為初中的中老年人相對于對照組住院需求產(chǎn)生概率降低,但一旦產(chǎn)生住院需求,他們也更容易做出住院的決策。

第四,從生活工作環(huán)境來看,工作類型和經(jīng)濟狀況也是影響中老年人住院需求產(chǎn)生概率的顯著變量,工作類型中,在事業(yè)單位、企業(yè)工作的中老年人住院需求產(chǎn)生概率顯著低于農(nóng)戶,生活水平主觀感知情況處于很低的中老年人住院需求產(chǎn)生概率明顯高于生活水平主觀感知水平很高者,而其他水平并未通過顯著性檢驗。調(diào)查結(jié)果還顯示,在政府部門工作的中老年人產(chǎn)生住院需求后更容易做出住院的決策,生活水平主觀感知情況處于很低的中老年人反之。

第五,從政策環(huán)境來看,在其他因素不變的條件下,沒有醫(yī)療保險的中老年人住院需求產(chǎn)生概率是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的中老年人的0.939倍,這也說明了醫(yī)療保險在提高居民醫(yī)療服務(wù)利用的概率上具有顯著正向作用。調(diào)查結(jié)果還顯示,住院需求產(chǎn)生后,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合相對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保容易使得中老年人做出不住院的決策。

(二) 住院費用模型的回歸結(jié)果分析

反映住院服務(wù)利用的住院費用模型的回歸結(jié)果如表6所示,為衡量城鄉(xiāng)之間、不同性別之間住院費用的差異,在對全部患者住院費用影響因素進行分析的基礎(chǔ)上,分別對性別和居住地進行分類討論。第一個模型為總體情況,第二、三個模型分別放入城市和農(nóng)村數(shù)據(jù),第四、五個模型分別放入男性和女性數(shù)據(jù)。通過不同模型之間的對比可以發(fā)現(xiàn)男女之間和城鄉(xiāng)之間住院費用的影響因素差異?？傮w來看,影響住院費用的因素非常有限,主要包括:性別(+)、個人行為層面的飲酒(-)、午睡(+)、人際關(guān)系層面的統(tǒng)一居民戶口(+)、工作層面的LSSP以及政策層面的新農(nóng)合(-)。住院費用的影響因素會隨著性別和居住地的差異而有所不同。

表6 住院服務(wù)利用模型回歸結(jié)果

續(xù)表6

自變量住院服務(wù)利用模型I(全部)II(城市)III(農(nóng)村)IV(男性)V(女性)政策e城居保(對照組:城鎮(zhèn)職工)-0.295(0.215)-0.041(0.244)-0.458(0.594)-0.557*(0.308)-0.099(0.324)新農(nóng)合(對照組:城鎮(zhèn)職工)-0.464**(0.188)-0.934***(0.280)0.255(0.364)-0.362(0.247)-0.563*(0.299)其他醫(yī)保(對照組:城鎮(zhèn)職工)0.107(0.164)0.213(0.219)0.170(0.269)0.087(0.215)0.131(0.269)無醫(yī)療保險(對照組:城鎮(zhèn)職工)-0.401(0.326)0.231(0.577)0.121(0.504)0.133(0.617)-0.594(0.413)常數(shù)項8.412***(0.331)8.939***(0.607)7.588***(0.491)8.952***(0.507)8.349(0.477)obs906235662436470F4.391.771.982.511.98Sig0.00000.01590.00280.00010.0028R20.12290.18080.07500.14270.1078

資料來源:根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)計算得出。

首先,在個人特征方面,年齡對住院費用影響較小,僅56—60歲年齡段通過了顯著性檢驗,與對照組相比,56—60歲中老年人住院費用平均高出24.6%。性別對住院費用也具有顯著影響,總體來看,男性的住院費用比女性高出32.4%,其中城市居民中男性住院費用比女性高出42.6%,農(nóng)村居民中男性住院費用比女性高出31.0%,這可能是與男女心理和生理差別導(dǎo)致的疾病發(fā)生概率不同有關(guān)。

其次,在個人行為因素方面,飲酒對住院費用的影響通過了顯著性檢驗,調(diào)查對象中有飲酒行為的患者住院費用平均降低24.7%,但該因素對于女性來說影響并不顯著,可能原因是女性相較于男性飲酒率更低。在其他條件不變時,午睡行為會使得農(nóng)村和女性居民的住院費用提高,但對城市和男性居民的影響并不顯著。

第三,人際關(guān)系因素方面,農(nóng)村和城市之間住院費用并不存在顯著性差異,這可能與現(xiàn)在農(nóng)村居民傾向于選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)有一定關(guān)聯(lián)。在其他條件不變時,婚姻狀況也是住院費用的顯著影響因素,相對于其他類型,已婚有伴侶會使得農(nóng)村居民和女性住院費用分別提高31.1%和24.9%。

第四,生活工作環(huán)境因素方面,生活水平主觀感知通過了顯著性檢驗,但其對住院費用的影響和住院概率模型一致,即只有生活水平主觀感知處于很低時,患者的住院費用會顯著降低,其他水平并無顯著性影響,這一結(jié)果可能與在農(nóng)村地區(qū)仍然存在“因病致貧,因病返貧”現(xiàn)象有關(guān)。

第五,從政策環(huán)境來看,不同醫(yī)療保險類型之間住院費用的差異主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和新農(nóng)合之間,其他條件不變時,新農(nóng)合患者住院費用比城鎮(zhèn)職工患者住院費用低46.4%,這可能與城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)價格差距有關(guān)。

六、結(jié)論與建議

(一)結(jié) 論

本研究引入健康生態(tài)學(xué)構(gòu)建個人住院服務(wù)利用影響因素的理論模型,并將個體住院服務(wù)利用過程進一步細分為需求產(chǎn)生、住院決策以及費用產(chǎn)生三個階段。結(jié)果顯示:健康生態(tài)學(xué)不同系統(tǒng)環(huán)境共同或分別作用于中老年人住院服務(wù)利用的不同環(huán)節(jié),本文結(jié)合各類變量作用特點和回歸結(jié)果構(gòu)建了中老年人住院服務(wù)的作用路徑示意圖(圖4),并將對重要結(jié)論具體闡釋。

1. 個人特征和行為特點作用于住院需求產(chǎn)生,但是不影響住院決策 從現(xiàn)狀描述和logistic回歸中, 我們都可以發(fā)現(xiàn),性別、 年齡對中老年人住院服務(wù)概率有重要影響, 中老年人住院概率在45歲后會隨著年齡迅速增加并且存在性別差異, 即中老年男性的住院率往往高于女性。 不良生活習(xí)慣如抽煙、 飲酒行為對個人住院服務(wù)利用的影響同樣顯著, 但結(jié)果顯示, 飲酒行為會導(dǎo)致住院率的降低, 這可能與Yu X[29]和Artero[30]等人提出的飲酒和健康的非線性關(guān)系有關(guān), 即飲酒與健康之間存在著U形曲線關(guān)系, 適量飲酒者的死亡率是“U”字型的底部, 不飲酒者和酗酒者是“U”字型的兩側(cè)。 除此之外, 我們發(fā)現(xiàn), 住院決策過程主要受到人際網(wǎng)絡(luò)、 生活和工作環(huán)境以及政策環(huán)境的影響, 與個人特征及行為特點并無關(guān)聯(lián)。

圖4 健康生態(tài)學(xué)視角下的中老年人住院服務(wù)作用路徑示意圖

2. 物質(zhì)條件對住院服務(wù)利用的影響存在“斷點”特性 考慮到城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間的收入水平及物價水平差異,我們以生活水平主觀感知對物質(zhì)條件進行衡量,結(jié)果顯示,物質(zhì)條件對中老年人的影響存在“斷點”特性,主觀感知生活水平處于較低、一般、較高的中老年人與很高之間均不存在顯著性差異,而對于主觀感知生活水平處于很低的中老年人來說,他們的住院需求高、產(chǎn)生住院需求后較少地做出住院決策且住院費用顯著偏低?？赡艿脑蚴?對于低收入人群,貧困容易導(dǎo)致比較差的健康狀況,健康狀況不好又會影響經(jīng)濟收入,最終使得患者陷入貧困和疾病的惡性循環(huán),同時,由于經(jīng)濟條件的約束,在住院過程中往往會主動選擇廉價治療方案以削減醫(yī)療費用[31]。

3. 宏觀政策環(huán)境作為遠端社會因素亦表現(xiàn)出顯著影響效應(yīng) 醫(yī)療保險類型和住院服務(wù)決策以及住院費用之間均存在顯著關(guān)系,一是體現(xiàn)在不同醫(yī)保種類之間住院服務(wù)決策的差異,二是體現(xiàn)在醫(yī)保覆蓋人群與無醫(yī)療保險人群的差異,這與城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟條件的差異以及不同醫(yī)保覆蓋人群工作類型的差異存在一定關(guān)系。這里值的一提的是,在住院服務(wù)費用模型中,無論是年齡、工作、人際網(wǎng)絡(luò)對住院費用的影響都非常有限,在政策層面也僅發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合住院患者的住院費用相對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的住院費用會顯著降低,這與Aplin B[32]和Khalatbari[33]的研究存在較大差別,他們對美國和歐洲地區(qū)住院費用的分析結(jié)果均顯示住院服務(wù)費用受年齡、工作等多種因素影響,這可能與住院時大量的檢查費、住院費等提高了費用基數(shù),也縮小所有患者的費用差異有關(guān)。

(二)建議

針對上述結(jié)論,本文認為在住院服務(wù)利用的過程中,應(yīng)注重提高低收入人群對醫(yī)療服務(wù)利用的可及性,增加社會經(jīng)濟地位較低者的收入,進而改善其健康和醫(yī)療服務(wù)可及性,同時要設(shè)法擴大醫(yī)療保險的覆蓋面,把弱勢群體納入醫(yī)療保障安全網(wǎng)。政府與社會應(yīng)樹立這樣的理念,即社會與居民投資于健康并不是為了購買更多的醫(yī)療服務(wù),而是要購買醫(yī)療服務(wù)帶給他們的健康收益,居民為健康結(jié)果付費,而不是簡單地為補償醫(yī)療服務(wù)成本而付費,因此,政府應(yīng)積極引導(dǎo)醫(yī)療部門規(guī)范對患者的診療行為,合理化收費。

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Based on the characteristics of hospital service use, this research divided the hospital service process into three stages of demand generation, decision-making and hospitalization expenses. It also combined the transtheoretical model, social network theory and other related theories to build a healthy ecological model of the influencing factors of in-patient service. Combining the two-part model, cross-section data of CHARLS(China Health and Retirement Longitudinal Study) 2013 is adopted to conduct the emperical study. The results showed that: ① personal traits and behavioral characteristics have an influence on the hospital needs, but they will not affect the decision of in-patient service; ② the effect of income conditions shows the characteristics of “break point”; ③ macro policy environment also showed significant effect.

health ecology; middle aged and older people; in-patient service; two-part model

2014-11-27

國家發(fā)展和改革委員會發(fā)展規(guī)劃項目(2014FGW01)

毛瑛，女，陜西西安人，西安交通大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事醫(yī)療保障、衛(wèi)生政策與管理研究。

R195.4

A

10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-02-024

陳 萍]

Peculiarity, Social Environmental and In-patient Service-Based on the Perspective of Health Ecology

MAO Ying, ZHU Bin, JING Peng-peng, HE Rong-xin

(SchoolofPublicPolicyandAdministration,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710049,China)