醫(yī)生劉慧龍：西醫(yī)的火候與尺度

吳琪

北京軍區(qū)總醫(yī)院副主任醫(yī)師劉慧龍

“這就像烙餅的手藝，餅糊了能丟掉，食管烙糊了可是要命的”

41歲的劉慧龍總是笑瞇瞇的，說起話來輕聲細(xì)語，無論是穿著白大褂還是軍裝，都給人舒展平和的感受，與他這份忙碌的職業(yè)看起來有些反差。作為北京軍區(qū)總醫(yī)院的副主任醫(yī)師，他每周出一個(gè)專家門診，每5天值一次長達(dá)28小時(shí)的班，一周至少工作60個(gè)小時(shí)，其中主要時(shí)間和精力用來治療腫瘤科的住院病人。

全國各地來找劉慧龍的病人，有一部分是沖著他在治療消化道腫瘤上的技術(shù)而來。從北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科的創(chuàng)建人劉端祺開始，這里就因內(nèi)鏡技術(shù)與光動(dòng)力技術(shù)聞名，而劉慧龍接下了退休主任劉端祺的手藝。

晚期的食管癌患者，往往非常痛苦。癌細(xì)胞的瘋狂生長，使得病人的食管幾乎被堵住，隨著病情的進(jìn)展，病人由吃固體食物變?yōu)橹荒艹粤黧w食物，到后來連喝水都困難，相當(dāng)于得活活餓死。如果做食管切除手術(shù)，有些病人得切除全部食管，直接把胃提到嗓子下邊，胃酸就會往嘴里翻，使得病人的生活質(zhì)量非常差。劉慧龍?jiān)?年前接收了一位來自河北邯鄲的病人，他正面臨著是否全部切除食管的艱難選擇。而光動(dòng)力治療使這位患者的食管癌痊愈，至今沒有復(fù)發(fā)。“前段時(shí)間病人的兒子給我打電話了，我心里一驚，想著是不是癌癥復(fù)發(fā)了。好在病人的食管沒有問題了，但是可惜剛剛被診斷得了前列腺癌?！?/p>

不過讓人感到有些吃驚的是，即使光動(dòng)力對于治療上消化道癌效果明顯，它在全國的使用并不普及。像北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科這樣的科室，近20年里做過500多例光動(dòng)力治療，在全國屬于領(lǐng)先水平，但很多其他醫(yī)院并沒有開展光動(dòng)力治療。劉慧龍說：“我形容光動(dòng)力治療就像烙餅，‘火候非常重要。如果用藥劑量太小，光照時(shí)間不夠，那就像把餅給烙夾生了，治療效果非常微弱。如果治療前病人食管只能通過頭發(fā)絲，治療后能通過火柴棒了，這離吞咽食物還有很大的差距，病人花了錢受了罪，不僅效果不好，還耽誤了病情。但是如果烙餅時(shí)火力過了，那更可怕。餅糊了是可以扔掉的，食管如果漏了，食物會進(jìn)入氣管，虛弱的病人很容易得吸入性肺炎，最后因?yàn)閲?yán)重的肺部感染而死亡?！?/p>

而如何掌握“烙餅”這項(xiàng)技術(shù)，對醫(yī)生來說是一件摸著石頭過河的事情。直到2015年我國才有了光動(dòng)力食管癌診療規(guī)范，劉慧龍是執(zhí)筆人?！耙?guī)范里有些地方給定具體的治療參數(shù)非常困難，醫(yī)生們?nèi)杂袪幾h，所以我們只能給定某個(gè)范圍。今后這個(gè)診療規(guī)范肯定會有第二版、第三版，至少我們現(xiàn)在有了一個(gè)規(guī)范，已經(jīng)是往前明顯邁出了一步?！?/p>

為什么一項(xiàng)看起來早已成熟的技術(shù)，在臨床使用上仍然有不小的風(fēng)險(xiǎn)呢？劉慧龍說，這正是體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的不確定性。劉慧龍指著內(nèi)鏡室里一臺儀器告訴我說：“就是這臺白色的儀器，通過特定波段的光照，能夠有效殺死腔道內(nèi)的癌細(xì)胞，對治療食管癌和胃癌效果相當(dāng)好?！痹谖铱磥?，這臺機(jī)器有點(diǎn)像一個(gè)放大版的顯微鏡，看不出多少神奇之處。病人在接受光動(dòng)力治療前，醫(yī)生先把光敏劑通過靜脈注射到病人體內(nèi)，劉慧龍說：“光敏劑相當(dāng)于放進(jìn)病人體內(nèi)的‘炸藥，不‘引爆的時(shí)候?qū)θ梭w沒有任何毒性。而這種光敏劑會在病人體內(nèi)的癌細(xì)胞中富集，當(dāng)我們將儀器深入病人的腔道，用特定光波進(jìn)行照射，就能‘引爆它們，殺死癌細(xì)胞?！?/p>

劉慧龍說他在每做一例光動(dòng)力治療之前，頭一夜都要靜下心來好好琢磨：這個(gè)病人的身體狀況如何、病情處于怎樣的階段、應(yīng)該用多少劑量的光敏劑、用過藥多久后再照射、照射多長時(shí)間最合適。這在某種程度好似醫(yī)生要上戰(zhàn)場了，雖然已會舞刀弄槍，可是戰(zhàn)場上的敵情總在變化。如何在動(dòng)態(tài)中面對每一個(gè)不同的病人，是最大的難處。在面臨藥物劑量與光照強(qiáng)度可能治療不足與治療過度之間，又考驗(yàn)著醫(yī)生的手藝與責(zé)任心。

在給那位邯鄲來的食管癌病人做了光動(dòng)力之后，病人的副反應(yīng)有整整一周都比較嚴(yán)重。劉慧龍?zhí)貏e緊張，把自己手機(jī)號碼留給病人家屬，就怕情況突然惡化。幸運(yùn)的是，病人的食管癌痊愈。“病人一旦出現(xiàn)了好的療效，醫(yī)生心里頭的愉悅程度，一點(diǎn)不比病人家屬低。這是醫(yī)生最大的成就感?。　?/p>

但是當(dāng)醫(yī)生面臨著治療的不確定性時(shí)，劉慧龍慢慢發(fā)現(xiàn)，一些基層同行選擇了回避風(fēng)險(xiǎn)。“我接觸了十幾年的各種腫瘤病人，發(fā)現(xiàn)北京患者的治療效果總是好于外地病人。一開始我不明白這是怎么回事，后來了解到，很多從外地來的病人，之前的醫(yī)生們給他們治療時(shí)用藥劑量明顯偏低?！?/p>

他向我舉例說，化療是把雙刃劍，化療藥物一方面殺死腫瘤細(xì)胞，一方面摧毀人的正常細(xì)胞。醫(yī)學(xué)總在這兩者之間找平衡，醫(yī)生要做的努力是既希望化療盡量有效地殺死癌細(xì)胞，又能用其他手段保護(hù)病人的正常功能，或者在化療后盡量修復(fù)病人的正常功能。但是當(dāng)他細(xì)致研究起外地病人在來北京之前的用藥量時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給的化療藥物劑量往往比用藥規(guī)范低。“前段時(shí)間有個(gè)外地朋友找到我，讓我給出一些化療用藥的意見。我按照病人的身高體重算了算，病人一次用藥需要280～290mg。但是這位朋友去找當(dāng)?shù)蒯t(yī)生時(shí)，醫(yī)生說他們最多只給用200mg的藥，再多了不敢給?！?/p>

劉慧龍說，化療藥用得越少，病人的副反應(yīng)越小，醫(yī)生的麻煩也少。從醫(yī)生自我保護(hù)的心態(tài)來說，如果藥效不明顯，病人很難說什么;但是如果藥用得足了，病人的副反應(yīng)大，基層醫(yī)生處理各種副反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)不足，面臨的風(fēng)險(xiǎn)就大?？墒莿⒒埤垶椴∪烁械綋?dān)憂，“化療藥物的劑量如果下降20%，病人的療效可是下降50%??！”

劉慧龍還注意到，個(gè)別醫(yī)生因?yàn)椴辉敢鈱W(xué)習(xí)，會出現(xiàn)好心用錯(cuò)藥的情況。比如病人在化療后會出現(xiàn)重度骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板等嚴(yán)重下降。個(gè)別醫(yī)生在病人化療期間，給病人用上升白細(xì)胞的藥物，認(rèn)為這樣可以防止重度骨髓抑制?！翱墒怯昧怂幹?，病人的骨髓增殖會變得非?；钴S，化療藥物本來就是為了打擊活躍的細(xì)胞，結(jié)果病人的骨髓會受到更為嚴(yán)重的摧毀。這點(diǎn)用藥規(guī)范里都寫得清清楚楚，但是對于不愛學(xué)習(xí)的醫(yī)生來說，可能根本就不知道自己錯(cuò)用了藥。”