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      醫(yī)生要做臨床的福爾摩斯

      2016-04-28 22:24:33吳東
      祝您健康 2016年4期
      關鍵詞:神經炎福爾摩斯醫(yī)生

      吳東

      我從小就喜歡英國偵探小說中的福爾摩斯,他以細致的觀察,敏銳的直覺和嚴密的推理,破獲了諸多疑案。我感覺,臨床醫(yī)生的工作某種程度上也和福爾摩斯類似。

      為了明確診斷,醫(yī)生需要詳細詢問病史,認真檢查患者身體,形成初步的診斷假設,在此基礎上安排針對性的檢查,最后綜合分析各種資料得出診斷。醫(yī)生在尋求診斷的過程中,必須仔細觀察,科學分析,不能放過任何蛛絲馬跡。福爾摩斯目光犀利,經常能夠在別人看來不起眼的地方發(fā)現(xiàn)破案的重要線索。同樣,在與患者接觸的過程中,經驗豐富的醫(yī)生也不會放過任何細微之處,甚至也能如福爾摩斯一般,從細節(jié)出發(fā)做出合理的診斷推測。

      留心患者的一般狀況

      一位觀察細致、經驗豐富的醫(yī)師,甚至能在沒有看到患者的情況下對診斷做出估計。我在神經科工作時,有一次跟隨主治醫(yī)師去看一位新入院的患者。我們到床旁時,患者已經外出做檢查了。住院醫(yī)師匯報說診斷可能是外周神經炎。主治醫(yī)師說:“雖然我沒有看到患者,但我想他恐怕不單是外周神經炎,可能還有脊髓的問題”。然后補充了一句:“你們注意了沒有,床上有尿墊?!蔽覀兓腥淮笪颍绻颊邲]有尿失禁,就不需要尿墊。而外周神經炎是不會造成尿失禁的,顯然要考慮其他的問題。由此可見,一些有用的信息患者敘述時可能不會說到,而醫(yī)生看到的一切跡象都要和疾病診斷聯(lián)系起來。

      患者生病時的一般狀態(tài)對判斷病情幫助極大。一個發(fā)熱時還戴著眼鏡讀書看報的住院患者,要想到藥物熱的可能,因為發(fā)熱時一般狀況較好正是藥物熱的特點。無論什么疼痛,如果能使患者從睡眠中醒來,應首先懷疑器質性疾病,因為功能性疾病很少在入睡后發(fā)作。對于急性癥狀(胸痛、腹痛、頭痛)伴大量出汗的患者,要警惕嚴重器質性疾病(例如心梗、急腹癥、蛛網膜下腔出血),因為出冷汗是交感神經興奮的表現(xiàn),功能性疾病較少出汗(驚恐障礙是個例外)。同樣是惡液質,神經性厭食和晚期腫瘤的患者精神狀態(tài)很不相同,后者大多情緒低落,精神萎靡,而前者對自己的狀態(tài)卻并不擔心,甚至還有幾分滿意。

      一個重癥肺炎患者,高熱,呼吸困難,病情較重,但經治醫(yī)師對治療效果很有信心,因為他發(fā)現(xiàn)患者在沒人的時候,還在用手機玩游戲,說明患者的一般情況正在好轉。一個小腸淋巴瘤的患者入院第二天化驗血紅蛋白,結果發(fā)現(xiàn)嚴重貧血,但前天化驗結果還正常。住院醫(yī)師認為患者可能有急性消化道大出血,需立即通知外科準備手術。而上級醫(yī)生來到病床旁一看,甚至沒有和患者交談,就扭頭對住院醫(yī)師說:“我可以告訴你兩點,一是這個患者肯定沒有消化道大出血;二是你的化驗結果是錯的?!彼睦碛墒?,患者躺在床上看上去很舒服,根本不像一個剛剛大出血的危重患者;患者一側上肢上還貼著棉球,說明剛剛抽過血,而那只胳膊同時還在靜脈輸液,因此很可能是輸液稀釋了該側上肢的血液,造成貧血的假象。復查結果完全證實了上級醫(yī)師的判斷。

      注意患者的衣著服飾

      有經驗的醫(yī)生在患者就診時會留意他們的衣著。衣著能夠充分提示患者的工作性質、社會階層和文化水平。一個穿著像從牧區(qū)來的發(fā)熱患者,要警惕Q熱和布氏桿菌病。一個穿著工作服的患者白天來看急診,很可能是在工作中急性起病。一個老年人來看門診,衣服上沒有紐扣,卻有較多拉鏈,要想到類風濕關節(jié)炎的可能,該病導致手指關節(jié)畸形,不能完成系紐扣的動作,只好用拉鏈代替。經常抽煙的患者不僅牙齒和手指焦黃,衣袖處可能還有小洞。

      有時患者的衣著顯得反常,就更有診斷意義。一個在夏天卻穿著長袖衣服來看急診的年輕人,可能是掩蓋胳膊上靜脈吸毒的針眼或割腕自殺的傷疤。一個總是穿著高領衣服的年輕女性,很可能做過甲狀腺切除術,不想讓別人看見手術疤痕。一個總是戴著帽子的患者,可能是要掩蓋化療或自身免疫病造成的脫發(fā)。甲狀腺功能低下的患者畏寒,熱天也穿厚衣服,而甲亢的患者怕熱,冷天也穿單薄的衣服。

      鞋子有時也能為診斷提供線索。出診的醫(yī)生總要看看患者床下有沒有鞋,以了解患者是否還能下床活動,據此判斷病情輕重。痛風、足部創(chuàng)傷或甲溝炎的患者由于腳趾疼痛劇烈,愛穿露出腳趾的涼鞋或拖鞋。外周神經炎或偏癱的患者,一側下肢無力,因此兩只鞋底的磨損程度可能會有不同。肢端肥大癥的患者成年后肢體仍在不斷生長,鞋子的號碼會不斷加大,一問便知。帕金森病或其他運動障礙的患者難以自己系鞋帶,因此常穿不需要系鞋帶的鞋。穿著拖鞋被送至急診的患者,說明是在家中起病。

      不能主動提供病史的患者

      對于不能提供病史的患者(例如昏迷),醫(yī)生會千方百計搜集對診斷有用的信息。我們都知道,患者年齡和性別對診斷很重要,很多疾病都有特定的年齡和性別分布,診斷時要充分考慮。例如癔癥多見于文化程度不高的年輕人,尤其女性多見。急胰腺炎很少見于20歲以下的患者。老年人感染性疾病,如急腹癥或肺炎,臨床表現(xiàn)可以很不典型,體溫可能根本不高,而以神志變化為首發(fā)表現(xiàn)。

      患者就診時間非常重要:后半夜因意識不清來急診的年輕患者,最常見的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同時有幾位昏迷患者被送來就診,首先要懷疑一氧化碳中毒。盛夏季節(jié)來就診的昏迷患者,要先排除中暑。來自農村的昏迷患者,即使身上沒有氣味,也要懷疑有機磷中毒。對所有昏迷患者都要檢察內衣褲,一旦發(fā)現(xiàn)二便失禁,往往提示病情嚴重,有時甚至直接有助于診斷。例如一位風心病合并二尖瓣狹窄的患者,心率很快,意識模糊,在急診室按心衰治療后始終無好轉。一位來接班的醫(yī)生在床旁檢查時解開了患者的外衣,結果發(fā)現(xiàn)內衣上有大量的柏油樣黑便,及時診斷為消化道出血,經輸血補液后患者意識很快轉清,心率也恢復正常。

      有時患者的隨身物品也能提供重要的診斷信息。一位外籍患者在賓館突發(fā)暈厥,被送至急診,查體發(fā)現(xiàn)口唇紫紺。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他衣兜里有一張當天美國至中國的機票,立即想到了長途飛行后發(fā)生肺栓塞的可能(經濟艙綜合征),通過檢查很快明確了診斷,及時治療使患者轉危為安。一些昏厥患者身邊攜帶胰島素針,很有可能是低血糖。

      患者是醫(yī)生最好的老師,他們教給我們許多東西,有時未必是主動說出來,就看我們醫(yī)生是不是足夠留心了。

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