肺結(jié)核患者服藥依從性預(yù)警體系探索分析

林定文 秦林原 林玫 余紅平 吳騰燕

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·論著·

肺結(jié)核患者服藥依從性預(yù)警體系探索分析

林定文 秦林原 林玫 余紅平 吳騰燕

目的 探索建立結(jié)核病患者服藥依從性預(yù)警體系。方法 采用整群抽樣的方法抽取廣西壯族自治區(qū)2個肺結(jié)核防治規(guī)劃執(zhí)行單位作為調(diào)查點，選取調(diào)查點2014—2015年新登記的肺結(jié)核患者作為調(diào)查對象，共納入611例。應(yīng)用前瞻性巢式病例對照研究，收集患者身體因素、治療因素、社會因素、心理因素等數(shù)據(jù)，應(yīng)用logistic回歸篩選有意義的因素作為預(yù)警指標，應(yīng)用對應(yīng)分析建立預(yù)警系統(tǒng)。結(jié)果 611例調(diào)查對象中，509例依從性好，占83.31%；102例依從性差，占16.69%。logistic回歸篩選出5個心理主觀指標分別為：(1)認為治療一段時間癥狀好轉(zhuǎn)后可以停藥[認為“是”者依從性好的患者占75.22%(85/113)，認為“否”者依從性好的患者占85.45%(323/378)；OR值為1.87，95%CI值為1.09～3.19]。(2)認為如服藥應(yīng)每天有人提醒[認為“是”者依從性好的患者占94.00%(47/50)，認為“否”者依從性好的患者占80.18%(360/449)；OR值為0.18，95%CI值為0.05～0.63]。(3)感到做任何事情都很困難[認為“較輕”者依從性好的患者占84.12%(482/573)，認為“較重”者依從性好的患者占71.05%(27/38)；OR值為1.88，95%CI值為0.88～4.04]。(4)無緣無故地突然感到害怕[認為“較輕”者依從性好的患者占84.01%(499/594)，認為“較重”者依從性好的患者占58.82%(10/17)；OR值為4.43，95%CI值為1.52～12.91]。(5)感到熟悉的東西變得陌生或不像是真的[認為“較輕”者依從性好的患者占84.06%(501/596)，認為“較重”者依從性好的患者占53.33%(8/15)；OR值為4.11，95%CI值為1.41～11.97]。利用這些指標構(gòu)建的預(yù)警體系，內(nèi)部預(yù)警正確率為70.50%，外部預(yù)警正確率為72.64%。結(jié)論 該預(yù)警體系簡單有效，為完善結(jié)核病依從性預(yù)測提供了新思路。

結(jié)核，肺； 藥物治療依從性； 預(yù)測； logistic模型

提高肺結(jié)核患者的治療依從性，保證其完成治療，是決定肺結(jié)核治療療效和疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵[1]。筆者運用前瞻性巢式病例對照研究，結(jié)合多因素統(tǒng)計學(xué)模型的研究方法，擬從患者身體因素、治療因素、社會因素、心理因素等方面研究影響肺結(jié)核患者治療依從性的主要因素，并探討建立患者能否規(guī)則服藥的預(yù)警指標體系，為預(yù)警患者依從性、完善結(jié)核病患者個性化治療管理提供科學(xué)合理的依據(jù)。

對象和方法

1.研究對象：以廣西壯族自治區(qū)95個肺結(jié)核防治規(guī)劃執(zhí)行單位作為抽樣單位，采用整群抽樣的方法抽取2個執(zhí)行單位作為調(diào)查點，選取調(diào)查點2014—2015年新登記患者作為調(diào)查對象，符合條件的肺結(jié)核患者連續(xù)納入。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)抽樣計算，共需納入595例患者，實際納入611例患者。調(diào)查對象剔除標準：(1)既往有精神病史者；(2)不愿意合作調(diào)查者；(3)有其他嚴重并發(fā)癥者。

2.調(diào)查方法及內(nèi)容：應(yīng)用前瞻性巢式病例對照研究，以依從性差者作為病例組、依從性好者作為對照組。由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心結(jié)核病防治門診工作人員應(yīng)用自行編制的調(diào)查問卷對納入的調(diào)查對象在抗結(jié)核治療之前進行調(diào)查，內(nèi)容包括個人行為、經(jīng)濟狀況、居住及工作環(huán)境、結(jié)核病史、個體健康指標、藥物因素、社會支持及部分人格心理狀況(引用SCL90中的抑郁、焦慮條目)等近200個條目；之后隨訪患者，治療結(jié)束后完成服藥督導(dǎo)情況及依從狀況的調(diào)查。

3.預(yù)警指標的選取：既往研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者治療依從性的主要影響因素，均考慮為可能的預(yù)警指標，包括社會人口學(xué)因素、藥物因素、認知因素、心理因素等[2-3]。以規(guī)則服藥與否劃分依從與否；服藥率<90%為服藥依從性差，≥90%為依從性好[4]。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行分析。服藥依從狀況用相對數(shù)描述，依從狀況的比較采用單因素分析的χ2檢驗；預(yù)警指標篩選采用多因素分析，以依從性狀況作為因變量，以人口學(xué)因素、治療認知因素、社會因素、心理因素作為自變量作logistic回歸分析；建立預(yù)警體系采用對應(yīng)分析。檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1.調(diào)查對象依從性分析：611例調(diào)查對象中，509例依從性好，占83.31%；102例依從性差，占16.69%。年齡范圍為14～82歲，年齡小于20歲或大于70歲者較少，分別占3.60%和7.36%；其余各年齡段例數(shù)構(gòu)成差別不大。性別中男性居多，占76.27%。職業(yè)以農(nóng)民為主，占65.79%?；橐鰻顩r中已婚者居多，占67.76%。文化程度中初中與小學(xué)文化者居多，分別占47.30%和28.15%。在不同依從性水平人群各人口學(xué)特征均衡可比，見表1。

2.依從性預(yù)警指標篩選：在考慮到的可能的影響因素[3]中，單因素χ2檢驗分析發(fā)現(xiàn)，認為少服藥會影響療效、認為治療一段時間癥狀好轉(zhuǎn)后可以停藥、抑郁、焦慮、每天是否有人提醒服藥等因素與依從性程度有關(guān)聯(lián)；而初治或復(fù)治、有無不良反應(yīng)、有無并發(fā)癥、社會支持狀況、經(jīng)濟狀況與依從性程度關(guān)聯(lián)性無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

經(jīng)校正社會人口學(xué)因素以后，“認為少服藥會影響療效”無統(tǒng)計學(xué)意義；“認為治療一段時間癥狀好轉(zhuǎn)后可以停藥者”(答“是”)較認為此說法錯誤者(答“否”)依從性差，而對此說法不知道正確與否者與正確者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；抑郁或焦慮者依從性較更差；每天有人提醒或偶爾有人提醒服藥的患者，依從性要優(yōu)于無人提醒者(表3)。其他涉及到的因素，如患者健康因素、行為習(xí)慣、治療因素、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障、健康服務(wù)的供給、服藥督導(dǎo)情況等尚未發(fā)現(xiàn)與依從性有關(guān)聯(lián)，不再列出。

3.抑郁與焦慮中的預(yù)警指標分析：在SCL90抑郁維度中，單因素分析“感到做任何事情都很困難”較重者依從性更差，校正了混雜因素之后效果無統(tǒng)計學(xué)意義。但抑郁維度在校正后是有統(tǒng)計學(xué)意義的，故將此條目保留為預(yù)警指標。在SCL90焦慮維度中，“無緣無故地突然感到害怕”較重者依從性更差，“感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的” 較重者依從性更差，校正混雜因素之后效果仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義。其他條目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不再列出(表4，5)。

表1 調(diào)查對象社會人口學(xué)特征在不同依從性水平的比較

表2 結(jié)核病患者服藥依從性影響因素單因素分析

注a：以SCL90癥狀自評量表相應(yīng)維度平均得分≤2分為“否”，>2分為“是”；b：社會支持評定量表(SSRS)測定；c：Fisher確切概率法

表3 結(jié)核病患者服藥依從性影響因素多因素logistic回歸分析

注a：以SCL90癥狀自評量表相應(yīng)維度平均得分≤2分為“否”，>2分為“是”

表4 抑郁與焦慮因素對結(jié)核病患者服藥依從性影響的單因素分析

注a：以SCL90相應(yīng)條目中等級“沒有”及“很輕”作為“較輕”，以“中等”、“偏重”和“嚴重”作為“較重”；b：Fisher確切概率

表5 抑郁與焦慮因素對結(jié)核病患者服藥依從性影響的多因素logistic回歸分析

注a：以SCL90相應(yīng)條目中等級“沒有”及“很輕”作為“較輕”，以“中等”、“偏重”和“嚴重”作為“較重”；校正年齡、性別、民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度

4.依從性預(yù)警體系建立：為量化預(yù)警等級，給依從狀況劃分等級，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)警指標賦值，賦值情況見表6。將5個預(yù)警指標得分進行合計，與依從性等級進行線性χ2檢驗，可見隨著得分合計值的增高，依從性等級有增大的趨勢(χ2=24.27，P<0.01)。在得分合計為0分時，有94.95%的調(diào)查對象依從性等級為1級或2級；而在合計得分為5分時，有50.00%(1名)的調(diào)查對象為依從性4級(表7)。

簡單隨機抽取數(shù)據(jù)中的80%觀察單位(505例)建立預(yù)警體系。對依從性等級與得分合計值進行對應(yīng)分析，維度1解釋比例為83.87%，維度2解釋比例為11.09%，兩個維度累計解釋比例為94.96%。由圖1可見，得分合計為0分或1分與依從性等級1級者有關(guān)系，得分合計為3分與依從性等級2級或3級有關(guān)系，合計得分為4分與依從性等級3級或4級有關(guān)系。從維度1可見，得分合計2分與依從性等級1級或2級有關(guān)系，從維度2可見，得分合計為5分與依從性等級4級有關(guān)系。據(jù)此利用得分合計對依從性等級進行預(yù)警(表7)。

表6 依從性預(yù)警指標賦值情況

注a：以漏服率>10%者為依從性差，依從性差者漏服率中位數(shù)為22.78%；b：以SCL90相應(yīng)條目中等級“沒有”及“很輕”作為“較輕”，以“中等”、“偏重”和“嚴重”作為“較重”

表7 依從性等級與預(yù)警指標得分合計值的關(guān)系[例(構(gòu)成比,%)]

圖1 對應(yīng)分析中各類別在兩維度上的分布

5.預(yù)警體系正確性評價：將用于對應(yīng)分析的數(shù)據(jù)(505例)用于內(nèi)部正確性評價，正確例數(shù)356例，正確率70.50%；等比例卡方檢驗χ2=84.85，P<0.01，提示該正確率與50%的隨機正確率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將剩余的106例數(shù)據(jù)用于預(yù)警體系的外部正確性評價，正確例數(shù)77例，正確率72.64%，等比例卡方檢驗χ2=27.74，P<0.01，提示該正確率與50%的隨機正確率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表8)。

討 論

直接面視下短程督導(dǎo)化學(xué)治療(DOTS)是提高依從性的重要策略。直接面視下服藥(DOT)是DOTS的核心內(nèi)容，但是DOT的實施過程存在爭議[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，影響依從性的主要因素有醫(yī)患關(guān)系、結(jié)核病知識缺乏、藥物不良反應(yīng)、心理障礙、生活規(guī)律情況等[2，7]。因此，有研究采用這些因素對依從性狀況進行預(yù)測[3]。但這些研究多為單一因素的現(xiàn)況或回顧性研究，因果關(guān)系推斷能力不足，考慮影響因素時客觀指標與心理指標單獨割裂分析，所得結(jié)果在推廣應(yīng)用上具有局限性。明確肺結(jié)核患者依從性的影響因素，以其作為依從性預(yù)警指標構(gòu)建預(yù)警體系，對于完善患者個體化治療管理，對依從性差的患者在治療前加以干預(yù)和治療期間的重點督導(dǎo)具有重要意義。

表8 結(jié)核病依從性預(yù)警指標體系

本研究發(fā)現(xiàn)廣西83.31%的肺結(jié)核患者服藥依從好，尚有16.69%的患者不能達到規(guī)則服藥次數(shù)。單因素分析并未發(fā)現(xiàn)社會人口學(xué)因素與依從性狀況有關(guān)聯(lián)，這與既往研究不一致[1，3，8-10]，這可能與廣西近年來實施的結(jié)核病防治項目所起效果有關(guān)[11]。另外，本研究未發(fā)現(xiàn)患者健康因素、行為習(xí)慣、治療因素、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障、健康服務(wù)的供給、服藥督導(dǎo)情況等維度的條目與依從性有關(guān)，與既往的研究不一致[2-3，7，12-13]，可能與研究方法、研究總體不一致有關(guān)。

認知、心理與他人支持可作為預(yù)警指標。在考慮的與依從性相關(guān)的因素中，認為“治療一段時間癥狀好轉(zhuǎn)后可以停藥”正確者依從性更差，這與既往的研究結(jié)果一致[13]，提示持有錯誤認知理念不利于患者堅持規(guī)律服藥[13]，適合將其作為依從性預(yù)警指標。抑郁與焦慮是結(jié)核病患者常見的心理問題[2，14]，而抑郁會延長結(jié)核病患者中痊愈時間[15]。此次研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與焦慮的結(jié)核病患者依從性更差，這可能與抑郁或焦慮心理狀態(tài)直接影響生活信心有關(guān)，提示抑郁和焦慮可以作為依從性預(yù)警指標。為簡化預(yù)警系統(tǒng)條目，本研究對抑郁與焦慮維度內(nèi)的具體條目進行了分析，單因素分析共有3個條目有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素調(diào)整后，抑郁維度條目無統(tǒng)計學(xué)意義，但是考慮到抑郁維度對依從性有的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，故將這3個條目都建立在預(yù)警系統(tǒng)中?！懊刻煊腥颂嵝鸦蚺紶栍腥颂嵝选斌w現(xiàn)了他人對患者治療結(jié)核病的直接支持，未能獲得此類支持的患者依從性較差，這與既往的定性研究結(jié)果類似[16]。

評分系統(tǒng)的5個問題得分合計與依從性等級之間存在線性趨勢，提示可以利用這種關(guān)系通過得分合計預(yù)警依從性等級。進一步對應(yīng)分析，兩維度解釋比例為94.96%，應(yīng)用兩維度進行對應(yīng)分析已經(jīng)能夠利用絕大部分的信息。從兩變量各類別的二維分布圖中可見，對應(yīng)的分值與相應(yīng)的依從性等級之間關(guān)系尚可。該預(yù)警體系的內(nèi)部正確率為70.50%，外部正確率為72.64%，預(yù)警依從性等級效果尚可。

本研究探索建立了廣西肺結(jié)核患者依從性的預(yù)警體系，簡單有效。研究篩選提出的評分系統(tǒng)，共由5個問題構(gòu)成，可以應(yīng)用在患者治療開始之前對其進行服藥依從性的預(yù)警。這為在治療前快速識別依從性差患者提供了依據(jù)，也為進一步完善肺結(jié)核患者依從性的預(yù)測提供了新的思路。通常，對依從性的測量是在治療過程中采用Morisky量表進行，這是一種普適性的用藥依從性量表，不具有針對性，常用于高血壓等慢性病。本預(yù)警系統(tǒng)與傳統(tǒng)利用Morisky量表評價肺結(jié)核患者依從性在病種針對性與測量時間點上不同[17]。

本研究的客觀指標無一入選，涉及依從性的均為心理主觀指標，還可能有其他未列入研究的客觀指標影響患者治療的依從性，需進一步深入研究，以期提高正確率。

[1] Ormerod LP, Prescott RJ. Inter-relations between relapses, drug regimens and compliance with treatment in tuberculosis. Respir Med, 1991, 85(3): 239-242.

[2] Pachi A, Bratis D, Moussas G, et al. Psychiatric morbidity and other factors affecting treatment adherence in pulmonary tuberculosis patients. Tuberc Res Treat, 2013, 2013: 489865.

[3] 袁燕莉, 于寶柱, 姜世聞, 等. 肺結(jié)核患者治療依從性評分系統(tǒng)的研究. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2010, 42(3): 299-303.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局, 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司, 中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版). 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009.

[5] Hou WL, Song FJ, Zhang NX, et al. Implementation and community involvement in DOTS strategy: a systematic review of studies in China. Int J Tuberc Lung Dis, 2012, 16(11): 1433-1440.

[6] 林勇明, 嚴非, 陳求揚, 等. 肺結(jié)核病患者治療依從性影響因素分析. 中國公共衛(wèi)生, 2006, 22(12): 1468-1469.

[7] 林定文. 肺結(jié)核患者治療依從性研究進展. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 14(7): 973-974,封3.

[8] Tam CM, Leung CC, Noertjojo K, et al. Tuberculosis in Hong Kong-patient characteristics and treatment outcome. Hong Kong Med J, 2003, 9(2): 83-90.

[9] Thorson A, Diwan VK. Gender inequalities in tuberculosis: aspects of infection, notification rates, and compliance. Curr Opin Pulm Med, 2001, 7(3): 165-169.

[10] 高翠南. 肺結(jié)核病人規(guī)則服藥依從性的探討. 中國防癆雜志, 2002, 24(5): 273-274.

[11] 吳騰燕, 劉飛鷹, 黃曙海, 等. 廣西結(jié)核病防治醫(yī)防合作職責(zé)工作開展情況調(diào)查. 中國公共衛(wèi)生管理, 2012, 28(1): 32-33.

[12] 沈建恩, 雷濤, 王祖恩, 等. 肺結(jié)核病人化療依從性相關(guān)因素研究. 中國防癆雜志, 2007, 29(2): 133-135.

[13] 李珊, 劉兆煒, 李志新, 等. 自貢市結(jié)核病患者依從性現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查. 預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志, 2012, 28(9): 698-701.

[14] Kunik ME, Roundy K, Veazey C, et al. Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing disorders. Chest, 2005, 127(4): 1205-1211.

[15] Panchal SL. Correlation with duration and depression in tb patients in rural Jaipur district (NIMS hospital). International Journal of Pharma & Bio Sciences, 2011, 2(2):263.

[16] 徐佳薇, 汪洋, 胡代玉. 結(jié)核病患者服藥依從性的影響因素及其促進措施. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 24(2): 135-137.

[17] 張斯鈺, 白麗瓊, 譚紅專, 等. Morisky服藥依從性量表在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用. 中國防癆雜志, 2010, 32(9): 527-530.

(本文編輯：李敬文)

Exploration of warning system for medication compliance in patients with pulmonary tuberculosis

LINDing-wen*,QINLin-yuan,LINMei,YUHong-ping,WUTeng-yan.

*DepartmentofTuberculosisPreventionandControl,GuangxiZhuangAutonomousRegionCenterforDiseasePreventionandControl,Nanning530028,China

Correspondingauthor:LINDing-wen,Email:drldw@163.com

Objective To explore a warning system for medication compliance in patients with pulmonary tuberculosis. Methods A total of 611 tuberculosis patients registered in two tuberculosis prevention and control implement departments selected using random block sampling method between 2014 and 2015, were selected. Data of physical factors, treatment factors, social factors and psychological factors in this prospective nested case-control study were collected, and significant factors as warning indicators were screened using logistic regression, and then correspondence analysis was used to establish warning system. Results Among all 611 enrolled patients, good medication compliance was found in 509 patients (83.31%, 509/611), while 102 (16.69%, 102/611) were non-compliant patients. Five psychological factors were selected as indicators using logistic regression: (1) weather me-dication should be stopped when symptoms changes for the better (75.22% (85/113) of patients with good medication compliance chose “yes”, while 85.45% (323/378) of non-compliant patients chose “no”;OR(95%CI): 1.87 (1.09-3.19)); (2) -someone would remind me of taking medication during the treatment (94.00% (47/50) of patients with good medication compliance chose “yes”, while 80.18% (360/449) of non-compliant patients chose “no”;OR(95%CI): 1.87 (1.09-3.19);OR(95%CI): 0.18 (0.05-0.63)); (3) everything is an effort (84.12% (482/573) chose “a little bit or less” vs. 71.05% (27/38) chose “moderately or more” of patients with good medication compliance,OR(95%CI): 1.88 (0.88-4.04)); (4) suddenly scared for no reason (84.01% (499/594) of patients with good medication compliance chose “a little bit or less”, while 58.82% (10/17) of non-compliant patients chose “moderately or more”,OR(95%CI): 4.43 (1.52-12.91)); (5) feeling that familiar things were strange or unreal (84.06% (501/596) of patients with good medication compliance chose “a little bit or less”, while 53.33% (8/15) of non-compliant patients chose “moderately or more”,OR(95%CI): 4.11(1.41-11.97)). The inner-accuracy of this warning system was 70.50%, and its outer-accuracy was 72.64%. Conclusion This warning system is simple and effective, it provides a new resolution to predict the adherence to treatment for tuberculosis

Tuberculosis, pulmonary; Medication adherence; Forecasting; Logistic models

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.012

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題(S201406-02)

530028 南寧，廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制所(林定文、林玫、吳騰燕)；桂林醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室(秦林原、余紅平)

林定文，Email：drldw@163.com

2016-09-19)