剖宮產(chǎn)取胎時間對臍動脈血血?dú)饧癆pgar 評分的影響

李小梅

中江縣婦幼保健院 四川德陽 618100

剖宮產(chǎn)取胎時間對臍動脈血血?dú)饧癆pgar 評分的影響

李小梅

中江縣婦幼保健院 四川德陽 618100

目的:探討剖宮產(chǎn)手術(shù)取胎時間對新生兒臍動血血?dú)饧癆pgar評分的影響。方法:隨機(jī)選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)出生的318名足月單胎新生兒，記錄其取胎時間、Apgar評分并采集臍動血做血?dú)夥治黾叭樗釞z查，分析取胎時間對臍動脈血?dú)饧霸u定新生兒 Apgar評分的影響。結(jié)果：318例新生兒中一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。其中重度窒息組有3例，取胎時間為（138.00±2.00）s；輕度窒息組有12例，取胎時間為（106.0±15.70）s。二組取胎時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜005)。結(jié)論:隨著取胎時間的延長，新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo)及Apgar評分逐漸變差，新生兒窒息發(fā)生率增加。

取胎時間，臍動脈血血?dú)夥治?；乳酸；Apgar評分

目前導(dǎo)致新生兒死亡的首位原因是新生兒窒息。窒息是新生兒最常見的癥狀，是產(chǎn)婦分娩時新生兒缺血缺氧所致的機(jī)體內(nèi)部血液氣體與酸堿平衡紊亂的綜合征，嚴(yán)重威脅新生兒的生命健康，其發(fā)病機(jī)理是低氧血癥和酸中毒引發(fā)的多臟器功能損害，大多數(shù)伴隨著神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此早期及時預(yù)防新生兒窒息對于減少新生兒致殘甚至死亡尤為重要。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中影響新生兒窒息的因素比較多，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中如發(fā)生取胎困難,母體有其他病理產(chǎn)科情況以及子宮切開至胎兒娩出間隔的時間，都有可能影響新生兒的臨床狀態(tài)以及酸堿平衡度，甚至將會明顯增加新生兒窒息發(fā)生率以及產(chǎn)婦的損傷[1]。目前國內(nèi)外關(guān)于剖宮產(chǎn)取胎時間的研究相對較少，且缺乏可應(yīng)用于臨床的相關(guān)指標(biāo)。本文研究采集了從2014年4月～2015年10月期間在我院婦產(chǎn)科出生的318例足月新生兒的信息，從中分析剖宮產(chǎn)手術(shù)中的取胎時間對臍動脈血?dú)饧癆pgar 評分的影響以及臨床意義。

一、資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2014年4月～2015年10月時間段內(nèi)在本院所有行硬膜外麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其中初產(chǎn)婦318例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，平均孕周為（38±2.27）周。新生兒按窒息標(biāo)準(zhǔn)分為3組：正常對照組303例，胎重（3322±558.83）g，產(chǎn)婦體重（65±5.3）kg，產(chǎn)婦年齡（28.82±5.09）歲，胎盤異常6例，臍帶繞頸66例；輕度窒息組12例，胎重（3462±433.36）g，產(chǎn)婦體重（66.3±8.2）kg，產(chǎn)婦年齡（31.08±5.74）歲，胎盤異常1例，臍帶繞頸0例；重度窒息組3例，胎重（3910±493.25）g，產(chǎn)婦體重（67.8±2.3）kg，產(chǎn)婦年齡（30.33±2.08）歲，胎盤異常0例，臍帶繞頸0例。一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～35歲、孕37～42周、ASAI級，胎膜未破，羊水色和量均正常，無高血壓，無糖尿病，肝腎功能正常，無心肺疾病史，術(shù)前胎兒正常，術(shù)前血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夂脱樗嶂稻?，血紅蛋白＞100mg/l。

1.2 研究方法

從術(shù)者切開子宮肌層后徒手進(jìn)入宮腔開始計時至胎兒取出夾閉臍帶的時間記錄為取胎時間。所有新生兒娩出后1min 內(nèi)斷臍，同時用兩把止血鉗夾閉近新生兒端臍帶20cm，用雷度米特專用采血針Pico70從臍動脈采血2ml，排出采血針內(nèi)氣泡后密封，上下顛倒5次，水平滾動10 s，經(jīng)肝素抗凝后5 min 內(nèi)立即送檢血?dú)夥治?。用GEM Premier3000,全自動血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測檢測臍動脈血

pH、PO2、PCO2、BE、HCO－3。采用分光光度法測量全血乳酸（lac）值。同時記錄新生兒1min及5min Apgar評分，所有檢查和記錄由專人負(fù)責(zé)。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)：8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)：PH＜7.20為異常，PaO2＜14.0mmHg為異常，PaCO2正常上限制值為 65mmHg，乳酸正常值范圍為(3.0± 1.8)mmol/l。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間多重比較采用SNK 多重方差分析，兩兩比較采用Q 檢驗;計數(shù)資料用百分比或計數(shù)表示，采用卡方檢驗，兩者之間的相關(guān)性采用spearman秩相關(guān)分析法相關(guān)。分析結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

2.1 取胎時間、臍動脈血血?dú)馀cApgar 評分的關(guān)系以及研究值見下表1。其中318例新生兒重度窒息組有3例，取胎時間為（138.00±2.00）s ；輕度窒息組有12例，取胎時間為（106.0± 15.70）s；正常組有303例，取胎時間為（44.51±16.05）s。三組取胎時間差異統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。將這3組臍動脈血血?dú)夥治鲞M(jìn)行比較PH 值、PaCO2、PaO2、HCO－3、BE 及l(fā)ac值濃度間的差異是有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 不同Apgar 評分取胎時間及新生兒臍動脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表1 不同Apgar 評分取胎時間及新生兒臍動脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：a與重度窒息組比較,P＜ 0. 05,b與中度窒息組比較,P＜ 0. 05。對照組1minApgar評分≥8分; 輕度窒息組1minApgar評分4-7分；重度窒息組1minApgar評分≤3分

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2.2 取胎時間與 PH值的相關(guān)性取胎時間與新生兒臍動脈PH值成負(fù)相關(guān)（r=-0.491，P=0.0017），隨著取胎時間的延長，新生兒PH值逐漸降低。當(dāng)取胎時間超過120s時，新生兒PH＜7.20。

2.3 取胎時間與lac值的相關(guān)性分析取胎時間與新生兒臍動脈 lac值呈正相關(guān)（r=0.652，P＜0.001），隨著取胎時間的延長，新生兒乳酸值越高。

2.4 臍動脈血血?dú)夥治雠cApgar評分的關(guān)系。對318例新生兒行臍動脈血血?dú)夥治隹芍?，Apgar評分越高，臍動脈血PH值、PaO2值以及HCO－3也越高，而PaCO2值以及BE絕對值越低，對小于3分、4—7分、大于8分三分值段的血?dú)夥治鼋Y(jié)果作方差分析，其中方差分析值都為0.000，表明輕度窒息組，重度窒息組與正常組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表 2）。用方差分析 LSD法付Apgar評分三分值段間的血?dú)夥治鲎鞫嘀乇容^，結(jié)果如表3所示，三者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明Apgar評分越低，血氧飽和度越低，酸中毒情況越嚴(yán)重。

表2 臍動脈血血?dú)夥治雠cApgar評分關(guān)系

Apgar評分是診斷新生兒窒息的敏感指標(biāo)，國際至今公認(rèn)Apgar評分是產(chǎn)房評價新生兒最簡捷實(shí)用的方法，在我國大部分醫(yī)院目前仍在把Apgar評分作為診斷新生兒窒息嚴(yán)重程度以及腦損傷程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，但此評價方法存在著局限性易造成誤診，其特異性較差，不易區(qū)分窒息的原因，易受諸多因素的影響，如孕婦應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥、胎兒肌張力低下、評分過程中醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗和心理等主觀性因素[2]。同時也不能用來預(yù)測新生兒未來腦部的發(fā)展、受損或預(yù)后，因此很難完全客觀反映新生兒真實(shí)情況。近10年來，國際圍生醫(yī)學(xué)界認(rèn)為采用新生兒臍動脈血血?dú)夥治龊腿樗釡y定來診斷圍生期窒息，能客觀、靈敏地反映胎兒在宮內(nèi)缺氧的程度，比帶有主觀性的Apgar評分和羊水污染程度的判斷更為可靠。2013年中國新生兒專業(yè)委員會也將臍血血?dú)夥治黾{入新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)。陸葉[3]等研究認(rèn)為血?dú)夥治鍪茿pgar評分的補(bǔ)充，二者結(jié)合能增加對新生兒缺血缺氧性腦部的診斷的特異性和陽性預(yù)測值，應(yīng)結(jié)合Apgar評分和血?dú)夥治龉餐瑏碓u價新生兒預(yù)后。

3.1 取胎時間對Apgar評分影響

該研究發(fā)現(xiàn)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)中的取胎時間的延長，新生兒1min Apgar 評分會逐漸降低。當(dāng)取胎時間＞120s時，新生兒的1min Apgar評分提示會發(fā)生輕度窒息；當(dāng)取胎時間＞138s時，新生兒Apgar評分提示出現(xiàn)重度窒息。趙福杰[4]等人的文獻(xiàn)報道稱切皮至破膜前的時間間隔( S- MI)在15分鐘之內(nèi),與新生兒1分鐘Apgar評分無明顯相關(guān)性。破膜至胎兒娩出的時間間隔( M- DI)與1分鐘Apgar 評分呈明顯的負(fù)相關(guān)。當(dāng)M-DI＞140秒時, 1分鐘Apgar 評分顯著下降。國外Doherty[5]等人的文獻(xiàn)也有報道稱手術(shù)時間（incision-skin closure interval ,ICI）的延長與低Apgar評分具有相關(guān)性。但美國兒科學(xué)會( American Academy of Pediatrics，APP) 及美國婦產(chǎn)科學(xué)會( American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG)明確指出:低Apgar評分并不等同于窒息[6]。不能單純的從Apgar評分來判斷胎兒的情況，應(yīng)該綜合臨床因素來具體分析。

3.2 取胎時間對臍動脈血血?dú)庥绊?/p>

影響臍動脈血血?dú)庵诞惓５囊蛩赜挟a(chǎn)婦仰臥低血壓綜合征、取胎時間延長、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝大出血等因素。臍動脈血的血?dú)夥治瞿軌驕?zhǔn)確直接的反應(yīng)胎兒體內(nèi)的氧飽和度及其即刻的酸堿情況，其中PH值和BE值比較穩(wěn)定，在短時間內(nèi)不易發(fā)生變化，故臨床上多以PH值作為主要判斷指標(biāo)，本文研究發(fā)現(xiàn)，Apgar評分越高，新生兒臍動脈pH 值、PaO2及HCO－3也越高，而PaCO2值以及BE絕對值越低，表明Apgar 評分與臍動脈血?dú)夥治鲋翟谝欢ǔ潭壬铣尸F(xiàn)正相關(guān)變化，均可反映出新生兒的窒息程度變化。目前，臍動脈血血?dú)夥治鲆呀?jīng)被公認(rèn)為是國際圍生界評價胎兒、新生兒缺血缺氧最可靠的指標(biāo)之一。

表3 臍動脈血血?dú)夥治雠cApgar評分關(guān)系的LSD法多重比較結(jié)果

本文研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中隨著取胎時間的延長，新生兒臍動脈pH 值、PaO2及HCO－3逐漸下降，PaCO2值逐漸增高。其中麻醉誘導(dǎo)至子宮切開間隔時間對胎兒的影響不大。臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)中pH值相對比較穩(wěn)定，在短時間內(nèi)不易發(fā)生變化，故多以pH值的變化來作為判斷是否發(fā)生了新生兒窒息的主要指標(biāo)。新生兒臍動脈血pH值能客觀的評價胎兒出生時的酸中毒狀況。以前認(rèn)為為胎兒臍動脈血正常pH 值為7.25～7.35,pH＜7.25為酸中毒前期,pH＜7.20為酸中毒, 并以pH＜7.20 作為判斷胎兒窘迫或新生兒窒息的指標(biāo)。最近大量研究發(fā)現(xiàn) pH 值為7.00～7.10 的新生兒并無病癥, 故APP和ACOG將pH＜7.00 作為診斷新生兒窒息的綜合指標(biāo)之一。該研究中pH＜7.00有3例，均為重度窒息。由圖一可看出取胎時間與 pH 值呈線性相關(guān)，胎兒取出時間以四分鐘內(nèi)最為理想，若超過7-10分鐘會有輕度抑制，但只要避免下腔靜脈受阻，吸氧65-70%無低血壓，胎兒的取出間期即使超過30分鐘也無大礙，更重要的是胎兒的取出間期，若超過90秒則評分低，根據(jù)本次研究發(fā)現(xiàn)，胎兒取出時間不超過150秒，新生兒的臍動脈無明顯酸中毒發(fā)生，當(dāng)取胎時間＞138s時，pH值＜7.0，提示新生兒窒息。

3.3 取胎時間對新生兒臍動脈血乳酸的影響

乳酸的測定能直接的反映新生兒出生時的代謝性酸堿狀況。臍血乳酸是急性窒息的指標(biāo)，臍血高乳酸水平與胎兒預(yù)后密切相關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)隨著取胎時間的延長，新生兒臍動脈血乳酸值逐漸增高。當(dāng)取胎時間＞120s時，乳酸值＞5 mmol/L。有文獻(xiàn)報道正常新生兒臍動脈乳酸的正常值為(3.0±1.8) mmol/L[7]。盧艷平[8]等認(rèn)為剖宮產(chǎn)取抬頭困難或時間延長，胎兒易發(fā)生酸中毒。

綜上所述,在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，取胎時間是影響新生兒窒息的重要因素之一，臍動脈血?dú)夥治鰪浹a(bǔ)了Apgar評分的不足，為新生兒的診斷提供了科學(xué)的客觀的依據(jù)。本文研究表明，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎時間的延長，新生兒窒息的程度也明顯增加。當(dāng)取胎時間控制在138s以內(nèi)時能明顯降低新生兒窒息的發(fā)生率，是新娩出的新生兒能夠達(dá)到理想的臨床狀態(tài)。

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Objective To investigate the effect of the time of fetal surgery on umbilical cord blood gas and Apgar score of newborn infants. Methods randomly selected cesarean section of 318 full-term newborns born in a single operation, record the time, fetal Apgar score and umbilical artery blood collection for blood gas analysis and lactic acid examination, analysis of influence of fetal time score on umbilical artery blood gas and Apgar. Results: there was no significant difference in the general data of 318 neonates (P＞0.05). In the severe asphyxia group, there were 3 cases, the time of taking the pregnancy was (138 + 2) s, 12 cases of mild asphyxia group, and the time of taking the fetal time was (106 + 15.70) s. There were significant differences between the two groups (P＜005). Conclusion:with the prolongation of the time of taking birth, the umbilical arterial blood gas index and Apgar score of the newborn is gradually getting worse, and the incidence of neonatal asphyxia is increased.

taking the fetal time, umbilical artery blood gas analysis; lactic acid; Apgar score

R246.6

A

1672-5018（2016）09-002-02