急診主動(dòng)脈夾層41例臨床分析

黃天寶 楊志燕

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急診主動(dòng)脈夾層41例臨床分析

黃天寶 楊志燕

【摘要】目的 對(duì)急性主動(dòng)脈夾層（AD）盡早做出正確診斷，減少誤診，降低死亡率。方法 對(duì)患者的病因及誘因、首發(fā)癥狀、輔助檢查、誤診情況、治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)各異，誤診率為21.95%，胸片、彩超、CT陽(yáng)性檢出率分別為30.30%、73.33%、89.29%，高血壓患者與非高血壓患者、非誤診與誤診患者死亡率存在顯著差異。結(jié)論 提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)正確的診斷及積極治療是提高AD患者生存率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；誤診；死亡率

主動(dòng)脈夾層（AD）是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜突然撕裂血液沖入主動(dòng)脈壁分開(kāi)其中層形成夾層血腫。常引起劇痛、休克、壓迫癥狀，是急診的危重癥之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家年發(fā)生率約25～30/100萬(wàn)人口，本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，且基層醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，易引起誤診。本研究對(duì)41例AD病例的臨床資料進(jìn)行分析，為臨床提供參考。

1　資料及方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2014年6月確診的主動(dòng)脈夾層患者41例，診斷均符合《2010年主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南》[1]，其中男性27例，女性14例，年齡34～65歲，平均年齡（51.2±10.5）歲。

1.2 方法

對(duì)41例AD患者的病因及誘因、首發(fā)癥狀、輔助檢查、誤診情況、治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。本研究病例中合并有高血壓者30例，吸煙者25例，糖尿病者10例。用力或勞累時(shí)發(fā)病者8例，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病者6例，胸部外傷時(shí)發(fā)病者2例，其余無(wú)明顯誘因。AD患者的臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀表現(xiàn)各異。見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　患者首發(fā)癥狀及比例

2　結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查

胸片提示縱膈增寬或主動(dòng)脈弓移位為陽(yáng)性結(jié)果，彩超提示主動(dòng)脈增寬或心包積液為陽(yáng)性結(jié)果，CT提示主動(dòng)脈增寬為陽(yáng)性結(jié)果。見(jiàn)表2。

表2　患者影像學(xué)檢查

2.2 誤診情況

本組病例早期誤診為急性心肌梗死2例、不穩(wěn)定型心絞痛2例、胃穿孔1例、休克2例、腦梗塞1例、低鉀血癥1例，誤診率為21.95%。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

患者確診后立即絕對(duì)臥床休息，給予止痛、降壓、抑制心肌收縮力、控制心率等治療，收縮壓控制在100～120 mm Hg，心率控制在60～70次/分[2]。DebakeyⅠ、Ⅱ型者立即進(jìn)行外科手術(shù)，Ⅲ型者待病情穩(wěn)定后行介入治療。見(jiàn)表3、表4。

表3　高血壓患者與非高血壓患者轉(zhuǎn)歸

3　討論

AD最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為胸痛，根據(jù)累及部位及程度不同，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，本研究中患者出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等癥狀，表現(xiàn)復(fù)雜多樣且進(jìn)展迅速，易造成誤診及較高死亡率。為此臨床醫(yī)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）積極采集病史，了解患者是否有吸煙、高血壓病、糖尿病、外傷史，本次研究顯示高血壓患者發(fā)病率升高，表明香煙中的尼古丁也能損傷血管內(nèi)膜誘發(fā)AD發(fā)生。（2）認(rèn)真了解患者疼痛情況，疼痛的部位、突發(fā)性、劇烈性、游走性，與常見(jiàn)胸痛、腹痛進(jìn)行鑒別，當(dāng)不能合理解釋時(shí)應(yīng)注意是否有本病可能性。（3）仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，雙側(cè)肢體血壓差別顯著、脈搏強(qiáng)弱不一或一側(cè)無(wú)脈時(shí)應(yīng)高度懷疑AD的可能性，10%患者可聞及主動(dòng)脈區(qū)雜音，新近出現(xiàn)的雜音更有意義，部分患者可聞及腹主動(dòng)脈雜音或心包摩擦音。（4）提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)發(fā)患者數(shù)呈上升趨勢(shì)，可能與醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有關(guān)，AD已不是罕見(jiàn)病，且死亡率高，應(yīng)提高警惕。（5）養(yǎng)成科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式，個(gè)別醫(yī)生奉行經(jīng)驗(yàn)主義，盲目自信，沒(méi)有進(jìn)行心肌壞死標(biāo)志物檢查就診斷為心肌梗死。（6）合理安排影像檢查，因血管造影的費(fèi)用相對(duì)昂貴，可先行相關(guān)輔助檢查，相當(dāng)一部分患者胸片、彩超、CT有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可引導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步采取血管造影從而明確診斷。當(dāng)遇到臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病不能解釋時(shí)，尤其多系統(tǒng)累及時(shí)應(yīng)高度懷疑本病。在目前醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張，更是要求臨床醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)AD的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷，避免誤診，降低死亡率。

本次研究結(jié)果顯示，高血壓患者AD發(fā)生后死亡率升高，可能與高血壓患者DebakeyⅠ、Ⅱ發(fā)病率較高有關(guān)[3]，部分高血壓患者治療依從性較差，未定期隨訪，血壓控制不理想，易引起動(dòng)脈硬化，在應(yīng)激條件下血壓進(jìn)一步升高，沖擊升主動(dòng)脈內(nèi)膜引起撕裂形成AD。故應(yīng)加強(qiáng)高血壓病防控知識(shí)宣傳，讓患者認(rèn)識(shí)到高血壓病的危害性，提高治療依從性，良好控制血壓，降低AD發(fā)病率及死亡率。AD是急診中最危險(xiǎn)的危重病之一，且病情復(fù)雜多樣，易誤診，死亡率高，臨床醫(yī)師務(wù)必提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)可疑患者盡早進(jìn)行相關(guān)檢查，避免誤診，改善預(yù)后。

表4　非誤診與誤診患者轉(zhuǎn)歸

參考文獻(xiàn)

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Clinical Analysis of 41 Cases With Acute Aortic Dissection

HUANG Tianbao YANG Zhiyan, The Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

[Abstract]Objective For acute aortic dissection (AD) as soon as possible to make the right diagnosis, reduce misdiagnosis and mortality.Methods Starting on the causes of patients with symptoms, auxiliary examination, misdiagnosis and treatment outcomes were retrospectively analyzed.Results The first symptom of patients with different manifestation, misdiagnosis rate was 21.95%, chest X-ray, ultrasound, CT positive rates were 30.30%, 73.33%, 89.29%,there was significant difference mortality in patients with hypertension and non hypertension, with misdiagnosis and non misdiagnosis.Conclusion To improve the recognition of this disease, early diagnosis and active treatment is the key to improve the survival rate of patients with AD and improve the prognosis.

[Key words]Aortic dissection, Misdiagnosis, Mortality

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.047

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）06-0065-02

【中圖分類號(hào)】R543.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位： 362000福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院