血流感染假絲酵母菌菌種構(gòu)成及其藥物敏感性

徐鳴皋，丁進(jìn)亞，徐　娟，孫　潔

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢　430070)

?

·論著·

血流感染假絲酵母菌菌種構(gòu)成及其藥物敏感性

徐鳴皋，丁進(jìn)亞，徐娟，孫潔

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢430070)

[摘要]目的分析某院假絲酵母菌血流感染菌種構(gòu)成及其對抗真菌藥物的敏感性，為臨床預(yù)防和治療假絲酵母菌血流感染提供依據(jù)。方法回顧性分析2009—2013年該院臨床科室送檢血標(biāo)本中檢出的假絲酵母菌，并對假絲酵母菌血流感染的高危因素進(jìn)行分析。結(jié)果2009—2013年42例患者血標(biāo)本分離假絲酵母菌42株，以近平滑假絲酵母菌為主(20株，47.62%)，其次為白假絲酵母菌(16株，38.10%)、熱帶假絲酵母菌(4株，9.52%)、光滑假絲酵母菌(2株，4.76%)。來源科室主要為：急診監(jiān)護(hù)病房(EICU，11株)、泌尿外科(9株)、心胸外科(8株)等。37例(占88.10%)患者靜脈導(dǎo)管與血標(biāo)本培養(yǎng)出相同的假絲酵母菌，留置靜脈導(dǎo)管至血培養(yǎng)陽性和導(dǎo)管培養(yǎng)陽性的平均時(shí)間分別為31.47 d和33.18 d；導(dǎo)管和血培養(yǎng)陽性比例隨著置管時(shí)間的延長均呈上升趨勢(均P<0.001)。檢出的假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑的敏感率均為75.00%～100.00%，對兩性霉素B的敏感率均為100.00%；而不同菌種對伊曲康唑的敏感率存在較大差異(0～87.50%)。結(jié)論該院假絲酵母菌血流感染菌株以近平滑假絲酵母菌為主，且與靜脈導(dǎo)管的使用有關(guān)，其對氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑的敏感性均較高。

[關(guān)鍵詞]假絲酵母菌; 近平滑假絲酵母菌; 抗真菌藥物; 血流感染; 藥敏試驗(yàn)； 抗藥性，微生物； 耐藥性； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(3)：172-175]

假絲酵母菌常定植在健康人的口腔、皮膚和胃腸道等部位，通常情況下并不致病[1]。但自1979年以來，假絲酵母菌從血液中檢出的比例不斷增加，已成為血流感染的主要病原菌之一，免疫力受損及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的住院患者成為其感染的高危人群。本研究分析某院2009—2013年假絲酵母菌血流感染患者病例，對其高危因素和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床預(yù)防和治療相關(guān)疾病提供方法和參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1菌株來源回顧性分析2009—2013年廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院臨床科室送檢血標(biāo)本中檢出的不重復(fù)菌株(同一位患者從血液和靜脈導(dǎo)管中分離的菌株，如果鑒定結(jié)果和藥敏結(jié)果完全一致視為同一株)。

1.2方法

1.2.1培養(yǎng)及真菌鑒定使用BactAlert 3D 120血培養(yǎng)儀對送檢的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，使用血瓊脂平板對拔除的靜脈導(dǎo)管進(jìn)行半定量培養(yǎng)。將分離出的假絲酵母菌在生物安全柜內(nèi)轉(zhuǎn)種TTC-沙保羅瓊脂平板和科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基平板，分別放入25℃和35℃孵箱培養(yǎng)。使用Vitek 2 Compact YST真菌鑒定卡對假絲酵母菌進(jìn)行菌種鑒定。質(zhì)控菌株：白假絲酵母菌ATCC 14053。

1.2.2藥敏試驗(yàn)使用ATB FUNGUS 3真菌藥敏試劑盒進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株：近平滑假絲酵母菌ATCC 22019和克柔假絲酵母菌ATCC 6258。最小抑菌濃度(MIC)結(jié)果采用和陽性對照孔相比較的方法。35℃培養(yǎng)24 h后判讀結(jié)果，伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑達(dá)到50%抑制生長為其MIC，兩性霉素B的MIC為達(dá)到100%抑制生長時(shí)的藥物濃度。

1.2.3藥敏判斷折點(diǎn)(mg/L)S表示敏感，SDD表示劑量依賴性敏感，R表示耐藥，標(biāo)準(zhǔn)來源于美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)方案M27-A3。氟康唑：S≤8，SDD=16～32，R≥64；伊曲康唑：S≤0.125，SDD=0.25～0.5，R≥1；伏立康唑：S≤1，SDD=2，R≥4；兩性霉素B：S≤1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Epicalc 2000軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。趨勢卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的變化趨勢，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料2009—2013年42例患者血標(biāo)本中分離假絲酵母菌42株，均為單一檢出假絲酵母菌，未檢出其他病原菌。以近平滑假絲酵母菌為主(20株，47.62%)，其次為白假絲酵母菌(16株，38.10%)、熱帶假絲酵母菌(4株，9.52%)、光滑假絲酵母菌(2株，4.76%)。來源科室居前5位的依次為：急診監(jiān)護(hù)病房(EICU，11株)、泌尿外科(9株)、心胸外科(8株)、普通外科(6株)和腫瘤血液科(4株)。科室來源分布見表1。

表1血標(biāo)本分離假絲酵母菌的科室來源分布(株)

Table 1Department distribution ofCandidaspp.isolated from blood specimens (No. of isolates)

科室白假絲酵母菌近平滑假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌光滑假絲酵母菌合計(jì)(株,%)EICU280111(26.19)泌尿外科63009(21.43)心胸外科42208(19.05)普通外科24006(14.29)腫瘤血液科20204(9.52)老年科02013(7.14)感染內(nèi)科01001(2.38)合計(jì)16204242(100.00)

2.2不同置管時(shí)間血標(biāo)本和導(dǎo)管培養(yǎng)情況42例患者中37例(占88.10%)患者靜脈導(dǎo)管與血標(biāo)本培養(yǎng)出相同的假絲酵母菌，且半定量計(jì)數(shù)>15 CFU，有臨床感染跡象，置管時(shí)間>7 d，無其他感染源，確定其感染來源為靜脈導(dǎo)管[2]，留置靜脈導(dǎo)管至血培養(yǎng)陽性和導(dǎo)管培養(yǎng)陽性的平均時(shí)間分別為31.47 d和33.18 d。靜脈導(dǎo)管和血培養(yǎng)陽性比例隨著置管時(shí)間的延長均呈上升趨勢(均P<0.001)。不同置管時(shí)間導(dǎo)管和血培養(yǎng)陽性例數(shù)及構(gòu)成情況見表2。

2.3藥敏結(jié)果檢出的假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑的敏感率均為75.00%～100.00%，對兩性霉素B的敏感率均為100.00%；而對伊曲康唑的敏感率視菌種不同差異較大(0～87.50%)。不同類型假絲酵母菌對常用抗真菌藥物的敏感率見表3。

表2不同置管時(shí)間靜脈導(dǎo)管和血培養(yǎng)陽性例數(shù)及其構(gòu)成情況(例，%)

Table 2Number and constitute of positive cultures of blood and catheters of different indwelling catheter time (No. of cases, %)

置管時(shí)間血培養(yǎng)陽性靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性第1周2(5.41)1(2.70)第2周4(10.81)5(13.52)第3周5(13.51)4(10.81)第4周9(24.32)8(21.62)>4周17(45.95)19(51.35)χ220.5825.55P<0.001<0.001

表3不同類型假絲酵母菌對常用抗真菌藥物敏感率(%)

Table 3Antifungal susceptibility rates of differentCandida(%)

藥物名稱白假絲酵母菌(n=16)近平滑假絲酵母菌(n=20)熱帶假絲酵母菌(n=4)光滑假絲酵母菌(n=2)氟康唑93.75100.0075.00100.00伊曲康唑87.5065.0075.000.00兩性霉素B100.00100.00100.00100.00伏立康唑100.00100.0075.00100.00

3討論

Pfaller等[3]抗菌藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，94.30%的假絲酵母菌血流感染是由白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌引起。本研究顯示，血標(biāo)本中分離的假絲酵母菌，近平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌占85.71%，其他假絲酵母菌僅占14.29%，說明近平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌是假絲酵母菌血流感染的主要病原菌，其中近平滑假絲酵母菌所占比例最多，這與以往國內(nèi)白假絲酵母菌占多數(shù)的報(bào)道[4-5]不一致。血流感染假絲酵母菌的構(gòu)成存在區(qū)域性差別，美國和西班牙白假絲酵母菌排在假絲酵母菌血流感染的第1位，近平滑假絲酵母菌排在第2位[3,6]；而日本和意大利近平滑假絲酵母菌排在假絲酵母菌血流感染的第1位，白假絲酵母菌排在第2位[7-8]；美國和歐洲某些地區(qū)白假絲酵母菌仍然是假絲酵母菌血流感染最主要的病原真菌[3,6]。研究指出，隨著時(shí)間的推移，非白假絲酵母菌占假絲酵母菌血流感染的比例不斷上升，特別是近平滑假絲酵母菌上升趨勢最明顯[9]，在某些地區(qū)已經(jīng)取代白假絲酵母菌成為血流感染最主要的病原真菌[7-8]。

42例血標(biāo)本培養(yǎng)出假絲酵母菌的患者中，37例患者靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)出與血標(biāo)本相同的假絲酵母菌，比率高達(dá)88.10%。剩余5例患者中，有2例為置管患者，雖然這2例患者的靜脈導(dǎo)管和血標(biāo)本中培養(yǎng)出相同的假絲酵母菌，但是半定量計(jì)數(shù)<5 CFU，置管時(shí)間<3 d，且均為直腸切除術(shù)后患者，因此難以界定其感染是手術(shù)引起還是留置靜脈導(dǎo)管引起。另外3例患者均未使用靜脈導(dǎo)管，其中2例為腎結(jié)石患者，于碎石術(shù)后出現(xiàn)高熱，送檢血培養(yǎng)，多次檢出假絲酵母菌；另1例為急性淋巴細(xì)胞白血病患者，但該患者無侵襲性真菌感染的相關(guān)癥狀，重新采集血標(biāo)本培養(yǎng)也未復(fù)檢出假絲酵母菌，患者出院后隨訪亦未見異常，判斷為污染菌[10]。本次研究中，88.10%的假絲酵母菌血流感染是由留置靜脈導(dǎo)管引起，由此可見若患者血培養(yǎng)出假絲酵母菌且使用靜脈導(dǎo)管，則其感染來源為靜脈導(dǎo)管的可能性很高，應(yīng)立刻拔除導(dǎo)管送檢，以明確診斷。值得注意的是，并非所有留置靜脈導(dǎo)管的患者均會(huì)發(fā)生由假絲酵母菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)，目前CRBSI主要病原菌仍然以革蘭陰性桿菌為主。文獻(xiàn)[11-12]指出，假絲酵母菌引起的CRBSI發(fā)生率分別為7.14%、1.17%，均低于革蘭陰性桿菌引起的CRBSI發(fā)生率9.52%、8.98%。37例患者留置靜脈導(dǎo)管到血培養(yǎng)陽性和靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性的平均時(shí)間分別為31.47 d和33.18 d，血培養(yǎng)陽性時(shí)間比靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性時(shí)間早1.71 d，通過對血和靜脈導(dǎo)管送檢的先后順序分析可知，有5例患者靜脈導(dǎo)管檢出假絲酵母菌后送檢血培養(yǎng)，有9例患者同時(shí)送檢靜脈導(dǎo)管和血培養(yǎng)，另外23例患者是在血培養(yǎng)檢出假絲酵母菌后才拔除靜脈導(dǎo)管送檢，62.16%的患者為血培養(yǎng)陽性后才拔除導(dǎo)管送檢，因此靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)的陽性時(shí)間比血培養(yǎng)的陽性時(shí)間滯后。通過對置管時(shí)間和陽性比例進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，留置靜脈導(dǎo)管1周內(nèi)血和靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性數(shù)占總陽性數(shù)的5.41%和2.70%，說明留置靜脈導(dǎo)管1周內(nèi)發(fā)生假絲酵母菌血流感染的比例較低。而隨著時(shí)間的推移，第1周至>4周血培養(yǎng)的陽性比率分別為5.41%、10.81%、13.51%、24.32%、45.95%，陽性比率隨著置管時(shí)間的延長呈上升趨勢；第1周至>4周靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)的陽性比率分別為2.70%、13.52%、10.81%、21.62%、51.35%，陽性比率隨著置管時(shí)間的延長呈上升趨勢。由此可見留置靜脈導(dǎo)管的時(shí)間越長，血培養(yǎng)和靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性的比例越高，發(fā)生假絲酵母菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[12-13]。

本研究結(jié)果中42例患者中有34例來自外科病區(qū)和EICU病區(qū)，占總數(shù)的80.95%，其中又以EICU所占比例最多，其次是泌尿外科、心胸外科、普通外科。侵襲性真菌感染最容易從胃腸道起源[14]，特別是經(jīng)歷腹腔手術(shù)的患者[1]，最容易發(fā)生侵襲性真菌感染。同一患者食道、胃和腸道分離出的假絲酵母菌與其血流感染的菌株往往相同或有密切關(guān)聯(lián)[15]。假絲酵母菌在患者身體多部位高強(qiáng)度的定植，進(jìn)而在各項(xiàng)護(hù)理、診療或手術(shù)過程中發(fā)生易位，并可通過醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行醫(yī)院傳播[16]。假絲酵母菌可在靜脈導(dǎo)管等各種植入設(shè)備中形成生物膜，而經(jīng)歷手術(shù)或放射治療、化學(xué)治療的患者往往免疫力低下，且必須長期留置靜脈導(dǎo)管，因此CRBSI的發(fā)生無法完全避免。為降低CRBSI的發(fā)生率，美國醫(yī)療衛(wèi)生改善協(xié)會(huì)(IHI)提出了中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(CLB)，主要措施有以下5項(xiàng)：手衛(wèi)生、使用洗必泰消毒皮膚、置管時(shí)提供無菌屏障、選擇最理想的置管位置和每日檢查患者的導(dǎo)管是否需要保留。施行CLB能有效的降低CRBSI的發(fā)生率[17]。

本組白假絲酵母菌對氟康唑、兩性霉素B和伏立康唑的敏感率依次為93.75%、100.00%、100.00%，近平滑假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對氟康唑、兩性霉素B和伏立康唑的敏感率均為100.00%，與吳劍涌等[5]的研究結(jié)果相似。而伊曲康唑的敏感率視菌種不同有較大差異(0～87.50%)。說明血標(biāo)本中分離的假絲酵母菌對氟康唑、兩性霉素B和伏立康唑的敏感性較高，可以用于預(yù)防和治療假絲酵母菌血流感染。而不同假絲酵母菌對伊曲康唑的敏感性差異較大，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇使用。在選擇敏感藥物進(jìn)行抗真菌感染治療的過程中，有1例患者使用敏感藥物后3 d仍高燒不退，臨床醫(yī)生因此懷疑報(bào)告的準(zhǔn)確性，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)該患者血中檢出假絲酵母菌后，仍未拔出留置的靜脈導(dǎo)管，因而造成感染的遷延。該患者在拔出靜脈導(dǎo)管后的次日體溫即恢復(fù)正常，提示若不積極清除原發(fā)感染病灶則抗感染治療的療效難以保證。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]MacCallum DM. The yeast handbook [M]. New York: Springer, 2010:41-67.

[2]Mermel LA，Allon M， Bouza E，et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America [J]. Clin Infect Dis，2009，49(1):1-45

[3]Pfaller MA, Moet GJ, Messer SA, et al. Candida bloodstream infections: comparison of species distributions and antifungal resistance patterns in community-onset and nosocomial isolates in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 2008-2009[J]. Antimicrob Agents Chemother，2011，55(2): 561-566.

[4]劉曉穎, 吳霖, 陳影, 等.酵母菌血癥流行病學(xué)及影響近期病死率的危險(xiǎn)因素分析[J].微生物與感染, 2013, 8(4):234-243.

[5]吳劍涌, 楊青.血流感染真菌的分布及耐藥性分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志, 2013, 25(10):1188-1191.

[6]Bassetti M, Merelli M, Righi E, et al. Epidemiology, species distribution, antifungal susceptibility, and outcome of candidemia across five sites in Italy and Spain[J]. J Clin Microbiol，2013，51(12):4167-4172.

[7]Nakamura T, Takahashi H. Epidemiological study ofCandidainfections in blood: susceptibilities ofCandidaspp.to antifungal agents, and clinical features associated with the candidemia[J]. J Infect Chemother,2006,12(3):132-138.

[8]Montagna MT, Caggiano G, Lovero G, et al.Epidemiology of invasive fungal infections in the intensive care unit: results of amulticenter Italian survey (AURORA Project)[J]. Infection，2013，41(3):645-653.

[9]Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL, et al. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study,1997-2007: a 10.5-year analysis of susceptibilities ofCandidaspecies to fluconazole and voriconazole as determined by CLSI standardized disk diffusion[J]. J Clin Microbiol,2010,48(4):1366-1377.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)“念珠菌病診治策略高峰論壇”專家組.念珠菌病診斷與治療：專家共識(shí)[J].中國感染與化療雜志, 2011, 11(2):81-95.

[11] 陳揚(yáng)波, 張庚, 季春蓮, 等.重癥監(jiān)護(hù)病房深靜脈導(dǎo)管感染及相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2009, 21(2):120-121, 147.

[12] 黃華艷, 李蘭新.重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染分析[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(5):374-375, 382.

[13] 賈會(huì)學(xué), 任軍紅, 趙秀莉, 等.外科重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防器械相關(guān)感染的干預(yù)性研究[J].中國感染控制雜志, 2011, 10(3):166-169.

[14] Delaloye J，Calandra T. Invasive candidiasis as a cause of sepsis in the critically ill patient[J].Virulence，2014，5(1): 161-169.

[15] Odds FC, Davidson AD, Jacobsen MD, et al.Candidaalbicansstrain maintenance, replacement, and microvariation demonstrated by multilocus sequence typing[J]. J Clin Microbiol, 2006，44(10)：3647-3658.

[16] van Asbeck EC, Clemons KV, Stevens DA.Candidaparapsilosis: a review of its epidemiology, pathogenesis, clinical aspects, typing and antimicrobial susceptibility [J].Crit Rev Microbiol,2009,35(4):283-309.

[17] 葛學(xué)順, 陳維開, 蔣福云, 等.集束化干預(yù)策略在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(6):422-424.

(本文編輯：張瑩)

Constitute and antifungal susceptibility ofCandidaspp.causing bloodstream infection

XUMing-gao，DINGJin-ya，XUJuan，SUNJie

(WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand，Wuhan430070，China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the constitute and antifungal susceptibility of Candida spp. causing bloodstream infection in a hospital, so as to provide evidence for the prevention and treatment of bloodstream infection caused by Candida spp.MethodsCandida spp. isolated from blood specimens of clinical patients in a hospital between 2009 and 2013 were analyzed retrospectively, the high risk factors for Candida bloodstream infection were analyzed.ResultsA total of 42 isolates of Candida spp. were isolated from blood specimens of 42 patients between 2009 and 2013, the major was Candida parapsilosis (C. parapsilosis, n=20,47.62%), followed by C.albicans (n=16,38.10%), C.tropicalis (n=4, 9.52%), and C.glabrata(n=2, 4.76%). Candida spp. were mainly distributed in emergency intensive care unit(n=11), departments of urologic surgery (n=9) and cardiothoracic surgery(n=8). The venous catheters of 37 patients(88.10%) were isolated the same Candida spp. as blood culture, the average time from indwelling venous catheters to positive culture of blood and catheters were 31.47 and 33.18 days respectively; the percentage of positive culture for blood and catheters both increased with the prolongation of catheterization (both P<0.001). Susceptibility rates of Candida spp. to fluconazole and voriconazole were 75.00%-100.00%, to amphotericin B were all 100.00%, to itraconazole varied significantly with different species (0-87.50%).ConclusionThe major Candida strains causing bloodstream infection in this hospital is C. parapsilosis, and is related to the use of intravenous catheters, susceptibility rates to fluconazole, amphotericin B, and voriconazole are all high.

[Key words]Candida；Candida parapsilosis；antifungal drug；bloodstream infection; antimicrobial susceptibility testing; drug resistance, microbial; drug resistance; healthcare-associated infection

[中圖分類號(hào)]R379.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)03-0172-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.007

[作者簡介]徐鳴皋(1982-)，男(漢族)，湖北省武漢市人，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)研究。[通信作者]徐鳴皋E-mail:117242829@qq.com

[收稿日期]2015-04-10