某三級醫(yī)院2012—2015年血培養(yǎng)病原菌分布及其耐藥性

陳斌澤，張媛媛，薛榮利，馮強生，哈小琴，彭俊華

(中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州　730050)

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·論著·

某三級醫(yī)院2012—2015年血培養(yǎng)病原菌分布及其耐藥性

陳斌澤，張媛媛，薛榮利，馮強生，哈小琴，彭俊華

(中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州730050)

[摘要]目的調(diào)查某三級醫(yī)院血流感染主要病原菌分布及其對抗菌藥物的耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法對該院2012年1月—2015年1月懷疑血流感染患者送檢的血標本進行培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，統(tǒng)計主要病原菌及其藥敏結(jié)果。結(jié)果19 326份血培養(yǎng)標本共檢出病原菌1 658株，分離率為8.58%，其中革蘭陰性桿菌占58.57%(971株)，主要以大腸埃希菌(32.75%)為主；革蘭陽性球菌占39.38%(653株)，主要以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS,16.34%)為主；真菌占2.05%(34株)，以白假絲酵母菌多見。分離病原菌主要分布于血液科、消化內(nèi)科、心血管外科。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為56.35% 和36.14%，但對頭孢哌酮/舒巴坦以及碳青霉烯類抗生素高度敏感(耐藥率<3%)。革蘭陽性球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所占比率分別為78.60%和32.28%，但對萬古霉素、利奈唑胺極敏感(耐藥率<1%)。結(jié)論該院血流感染病原菌以大腸埃希菌和CNS為主，且耐藥率相對較高；定時分析總結(jié)血流感染病原菌分布和耐藥情況，有助于多重耐藥菌感染的防控。

[關(guān)鍵詞]血流感染； 血培養(yǎng)； 病原菌； 種類分布； 抗藥性，微生物； 耐藥性

[Chin J Infect Control，2016，15(3)：164-167]

血流感染是一種全身感染性疾病，主要是指病原微生物侵入血流所引起的血液感染，主要分為細菌血癥、真菌血癥、病毒血癥。臨床病例中，30%～40%的嚴重膿毒血癥和膿毒性休克均是由血流感染造成的，可引起休克、臟器功能衰竭，若患者血流感染24 h內(nèi)未及時給予合理的抗菌治療，將會大大降低患者的生存概率[1]。為了解本院患者血流感染病原菌及醫(yī)院感染的狀況，對本院2012年1月—2015年1月血培養(yǎng)病原菌的分布和常見病原菌耐藥情況進行總結(jié)、分析，以指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗性治療提供重要依據(jù)。

1資料方法

1.1標本來源2012年1月—2015年1月懷疑血流感染患者送檢的血標本，每例患者至少采集一套血標本進行培養(yǎng)，共采集19 361份標本。

1.2試劑與儀器BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀，VITEK 2 Compact全自動分析儀及其相配套的板條，均為法國生物梅里埃股份有限公司產(chǎn)品。

1.3菌株鑒定與藥敏試驗BACT/ALERT 3D培養(yǎng)陽性的標本經(jīng)無菌操作分別接種于血平板、中國藍平板和巧克力平板，同時做革蘭染色鏡檢，并結(jié)合生長曲線排除假陽性結(jié)果后，將初步鏡檢結(jié)果報告臨床醫(yī)生。培養(yǎng)24 h后，根據(jù)3種平板上細菌的生長情況，進行革蘭染色、并結(jié)合觸酶、氧化酶試驗等進行初篩，然后利用VITEK 2 Compact 配套的板條進行鑒定。采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗，然后根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI) 2012年版標準判斷藥敏結(jié)果。質(zhì)控菌株為購自甘肅省臨床檢驗中心的大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.4數(shù)據(jù)分析應(yīng)用WHONET 5.6軟件對所分離的病原菌及其耐藥情況進行統(tǒng)計分析，剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株。

2結(jié)果

2.1病原菌構(gòu)成19 326份血培養(yǎng)標本共分離病原菌1 658株，血培養(yǎng)陽性率為8.58%。革蘭陰性(G-)桿菌971株(占58.57%)，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬細菌位居前3位；革蘭陽性(G+)球菌653株(占39.38%)，其主要病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS,16.34%)，其次為金黃色葡萄球菌和腸球菌屬細菌；真菌34株(2.05%)。見表1。

表1血流感染病原菌分布

Table 1Distribution of pathogens causing bloodstream infection

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)G-桿菌97158.57 大腸埃希菌54332.75 肺炎克雷伯菌16610.01 腸桿菌屬855.13 銅綠假單胞菌583.50 鮑曼不動桿菌352.11 產(chǎn)酸克雷伯菌362.17 檸檬酸桿菌181.09 嗜水氣單胞菌80.48 嗜麥芽窄食單胞菌60.36 沙門菌屬40.24 其他G-桿菌120.73G+球菌65339.38 凝固酶陰性葡萄球菌27116.34 金黃色葡萄球菌1277.66 腸球菌屬875.25 肺炎鏈球菌291.75 草綠色鏈球菌331.99 其他鏈球菌915.49 其他G+球菌150.90真菌342.05 白假絲酵母菌100.60 光滑假絲酵母菌50.30 酵母樣真菌160.97 其他真菌30.18合計1658100.00

2.2主要科室分布臨床送檢科室主要為血液科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、重癥監(jiān)護病房(ICU)和急診科。病原菌陽性率較高的科室為心血管外科、消化內(nèi)科、泌尿外科、血液科、ICU和急診科。所分離病原菌主要分布于血液科、消化內(nèi)科、心血管外科、ICU、泌尿外科和急診科。見表2。

2.3藥敏結(jié)果

2.3.1G-桿菌藥敏結(jié)果大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率分別為56.35% 和36.14%，但對亞胺培南、美羅培南和厄他培南耐藥率極低(<3%)；尚未發(fā)現(xiàn)對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥的大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也極低(1.20%)；大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率相對較低(<2%)。見表3。

表2各科室血培養(yǎng)標本送檢及陽性情況

Table 2Blood culture and positive results of blood specimens sending by each department

科室送檢份數(shù)陽性菌株數(shù)陽性率(%)陽性構(gòu)成比(%)血液科29952959.8517.79呼吸內(nèi)科2135783.654.70內(nèi)分泌科2066813.924.89消化內(nèi)科163619611.9811.82中醫(yī)科1265725.694.34ICU11501139.836.82急診科956858.895.13泌尿外科94810911.506.57神經(jīng)內(nèi)科822566.813.38腎臟病內(nèi)科772688.814.10心血管內(nèi)科583518.753.08心血管外科56812822.547.72其他科室34303269.5019.66合計1932616588.58100.00

表3血培養(yǎng)主要G-桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

Table 3Antimicrobial resistance of main gram-negative bacilli from blood culture

抗菌藥物大腸埃希菌(n=543)耐藥株數(shù)耐藥率(%)肺炎克雷伯菌(n=166)耐藥株數(shù)耐藥率(%)阿莫西林/克拉維酸7914.55--哌拉西林/他唑巴坦101.8400.00頭孢唑林39973.487142.77頭孢呋辛38470.727444.58頭孢噻肟38069.987746.39頭孢曲松37869.616639.76頭孢他啶15428.362716.27頭孢哌酮/舒巴坦00.0021.20頭孢吡肟9818.0595.42亞胺培南20.3742.41厄他培南20.3742.41美羅培南20.3742.41慶大霉素32660.045533.13氯霉素13324.497142.77左氧氟沙星37468.881710.24復(fù)方磺胺甲口惡唑38771.277746.39

2.3.2G+球菌藥敏結(jié)果653株革蘭陽性球菌中，CNS 271株，金黃色葡萄球菌127株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所占比率分別為78.60%和32.28%，呈現(xiàn)出多重耐藥。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，所分離的葡萄球菌對利奈唑胺和奎奴普丁/達福普汀的耐藥率(分別<1%和12%)相對較低。見表4。

表4血培養(yǎng)主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

Table 4Antimicrobial resistance of main gram-positive cocci from blood culture

抗菌藥物凝固酶陰性葡萄球菌(n=271)耐藥株數(shù)耐藥率(%)金黃色葡萄球菌(n=127)耐藥株數(shù)耐藥率(%)青霉素24188.9311993.70苯唑西林21378.604132.28萬古霉素00.0000.00奎奴普丁/達福普汀114.061511.81利奈唑胺10.3710.79四環(huán)素10036.904938.58米諾環(huán)素3814.021814.17氯霉素5620.66129.45紅霉素22683.3910481.89阿奇霉素22783.7610582.68克林霉素17765.3110381.10左氧氟沙星7226.573628.35莫西沙星5319.563023.62復(fù)方磺胺甲口惡唑19170.483124.41利福平4817.711310.24

3討論

血流感染是一種全身感染性疾病，嚴重威脅人類生命健康。近年來，隨著導(dǎo)管、插管等各類侵入性治療的增多，以及廣譜抗菌藥物濫用等，血流感染中細菌耐藥率逐年增高，如MRSA、泛耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，以及產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等均給臨床經(jīng)驗性治療帶來了極大的困擾[2]。血培養(yǎng)是菌血癥診斷的金標準，及時準確的血培養(yǎng)結(jié)果將為臨床合理選擇抗菌藥物提供重要的實驗依據(jù)。因此，定期對醫(yī)院血流感染病原菌進行回顧性分析和總結(jié)，將有助于合理選擇抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生和降低病死率[3]。

臨床研究[2,4-5]報道，血培養(yǎng)的陽性率多>10%。本研究中，近3年19 326份血培養(yǎng)標本中共分離病原菌1 658株，陽性率8.58%，低于上述文獻報道?？赡芘c患者血流感染體征(發(fā)熱、寒戰(zhàn))出現(xiàn)時未能及時采血，血培養(yǎng)采集的套數(shù)，以及抗菌藥物使用前的質(zhì)量控制有關(guān)[2]；也可能與標本來源、培養(yǎng)條件和地區(qū)差異有關(guān)。分離病原菌居前5位的科室分別為血液科、消化內(nèi)科、心血管外科、ICU、泌尿外科。血液病患者本身免疫力低下、中性粒細胞減少，再加上放射治療、化學(xué)治療等因素的影響，容易并發(fā)血流感染。而消化內(nèi)科患者由于自身免疫力降低，腸道細菌發(fā)生移位，致使腸道微生態(tài)遭到破壞，腸道黏膜組織通透性增高，進而發(fā)生血流感染[6]。心血管外科、ICU和泌尿外科的患者多是由于導(dǎo)管、插管等創(chuàng)傷性治療使用較多，致使機體免疫力下降，致病菌通過局部病灶進入血流，引發(fā)血流感染[7]。不同科室陽性率略有差異，可能與不同科室采血時機、采血次數(shù)和采血量的把握程度不同有關(guān)[8]，且未能及時送檢標本的保存對血培養(yǎng)的陽性率也有著重要的影響。

1 658株病原菌以G-桿菌為主，其次是G+球菌，與文獻[9-10]報道一致。G-桿菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，近年來由于頭孢類抗生素(尤其是第三代頭孢類)的不合理使用，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率越來越高。本研究中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為56.35%和36.14%。由于產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率的增加，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類藥物(如青霉素、氨曲南、頭孢菌素類等)呈現(xiàn)高度耐藥；而碳青霉烯類抗生素對ESBLs和AmpC 酶穩(wěn)定，因此，可將其作為治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的首選藥物。本研究中2株大腸埃希菌和4株肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南耐藥，進一步研究確定為KPC酶陽性，說明這些菌株同時攜帶多種耐藥基因，故對多種藥物耐藥。G+球菌中，CNS所占比率最高。雖然有資料顯示，44.1%的CNS為污染或可疑污染[11]，但是近年來已有文獻報道，CNS大多是條件致病菌且已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一[10]。因此，需嚴格執(zhí)行消毒滅菌環(huán)節(jié)并做好醫(yī)院感染控制工作。本研究中，MRCNS和 MRSA所占比率分別為76.80%和32.28%，但對利奈唑胺耐藥率較低(<1%)，MRSA多發(fā)生于免疫力低下、長期使用抗菌藥物的住院患者，而且近年來呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢[12]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，因此萬古霉素和利奈唑胺可以作為治療葡萄球菌感染的首選藥物[12-13]。本研究中真菌所占比率較低(2.05%)，而真菌引起的血流感染可能與抗菌藥物的廣泛使用和患者本身免疫功能低下有關(guān)。近年來，血流感染中真菌檢出率也逐漸升高，應(yīng)當引起臨床醫(yī)生和檢驗人員的關(guān)注，盡量減少真菌感染的發(fā)生。

血培養(yǎng)為臨床醫(yī)生快速診斷和治療提供了重要的參考依據(jù)。定期回顧、分析血流感染病原菌分布和耐藥情況，對臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物具有至關(guān)重要的作用。血培養(yǎng)報陽時檢驗科人員應(yīng)及時涂片鏡檢，并主動跟臨床醫(yī)生溝通、交流，給臨床提供參考依據(jù)，使臨床能夠盡早控制血流感染，減輕患者痛苦，預(yù)防醫(yī)院感染。

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(本文編輯：文細毛)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens in blood cultures in a tertiary hospital from 2012 to 2015

CHENBin-ze,ZHANGYuan-yuan，XUERong-li,FENGQiang-sheng,HAXiao-qing,PENGJun-hua

(LanzhouMilitaryGeneralHospitalofPeople’sLiberationArmy,Lanzhou730050,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of major pathogens causing bloodstream infection in a tertiary hospital, so as to guide the clinical rational use of antimicrobial agents.MethodsBlood specimens from patients with suspected bloodstream infection in this hospital between January 2012 and January 2015 were cultured, identified and performed antimicrobial susceptibility testing, the major pathogens and antimicrobial susceptibility testing results were analyzed statistically.ResultsA total of 1 658 strains of pathogens were isolated from 19 326 blood culture specimens, isolation rate was 8.58%, in which gram-negative bacilli, gram-positive cocci, and fungi accounted for 58.57% (n=971), 39.38% (n=653), and 2.05% (n=34) respectively, the major gram-negative bacillus, gram-positive coccus, and fungus were Escherichia coli, coagulase-negative staphylococci (CNS), and Candida albicans respectively. The isolated pathogens mainly distributed in departments of hematology, gastroenterology, and cardiovascular surgery. Detection rates of extended-spectrum β-lactamases (ESBLs)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 56.35% and 36.14% respectively, but were highly sensitive to cefoperazone / sulbactam and carbapenems (resistance rates <3%). The percentage of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus (MRCNS) and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) were 78.60% and 32.28%respectively, but were highly sensitive to vancomycin and linezolid(resistance rates<1%).ConclusionEscherichia coli and CNS are predominant pathogens causing bloodstream infection in this hospital, antimicrobial resistance rates are high; regular analysis on distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing bloodstream infection is helpful for the prevention and control of infection caused by multidrug-resistant organisms.

[Key words]bloodstream infection; blood culture; pathogen; species distribution; drug resistance, microbial; drug resistance

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)03-0164-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.005

[作者簡介]陳斌澤(1987-)，男(漢族)，甘肅省張掖市人，技師，主要從事微生物耐藥機制研究。[通信作者]彭俊華E-mail：junhua_p@sohu.com

[基金項目]甘肅省省青年科技基金計劃項目(145RJYA291)

[收稿日期]2015-07-20