腎性蛋白尿的中醫(yī)辨治

關(guān)興楠 趙剛

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽1 10 0 3 2；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽1 10 0 3 2）

腎性蛋白尿的中醫(yī)辨治

關(guān)興楠1趙剛2*

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽1 10 0 3 2；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽1 10 0 3 2）

隨著自然及社會環(huán)境的改變，人們生活水平的提高，以及蛋白質(zhì)的大量攝入，導(dǎo)致了蛋白尿發(fā)生幾率逐漸增高。西醫(yī)多以激素、免疫抑制劑類藥物治療為主，副作用較大且費用較高。中醫(yī)中藥治療蛋白尿療效顯著，而且治療上具有系統(tǒng)化、個體化的特點。根據(jù)病因病機的不同，對其進(jìn)行辨證分型，總結(jié)了補腎健脾、益氣養(yǎng)陰、清利濕熱、活血化瘀幾大治法。

蛋白尿；膏淋；中醫(yī)藥治療：補腎健脾；益氣養(yǎng)陰；消熱利濕；活血化瘀

蛋白尿系指臨床常規(guī)尿蛋白檢查呈陽性者，即尿內(nèi)蛋白含量增多，超過正常范圍（每日＞15 0m g或10～2 0 m g/d l）。影響尿中蛋白含量增多的因素，主要為腎小球濾過膜的通透性及腎小管的重吸收功能。蛋白尿的多少在腎臟疾病治療中具有重要意義，同時蛋白尿也是判斷腎臟疾病療效的重要指標(biāo)?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對于蛋白尿的治療主要以糖皮質(zhì)激素為主，但長期使用糖皮質(zhì)激素會有糖代謝紊亂、消化道出血等副作用［1］，因此患者的依從性較差。而中醫(yī)中藥相對安全可靠，針對每位患者的病情有相對性的治療，而且價格低廉，患者承受度較高。

蛋白尿主要是針對西醫(yī)病名，而中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并沒有對蛋白尿的具體記載，蛋白質(zhì)是人體三大營養(yǎng)素之一，所中醫(yī)將其視為精微物質(zhì)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中屬于“精”，人體之精源于先天，養(yǎng)于后天，先天之精藏于腎，后天之精則賴于脾胃的運化，五臟之中，肝之生發(fā)，肺之肅降，心火之下降，腎水之上承，無不以脾胃為樞紐進(jìn)行運動。脾為后天之本，主運化及升清，脾虛中氣不足，清陽不升，精微下注。腎乃先天之本，藏真陰而寓元陽，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎為“封藏之本，精之處也”，故將其歸為“尿濁”、“腰痛”、“水腫”、“膏淋”、“虛勞”等范疇?！吨T病源候論》有云：“腎主水，而開竅在陰，陰為溲便之道。胞冷腎損，故小便白而濁也。”又《素問·六節(jié)藏象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！笨梢姷鞍啄蚴怯捎谀I失封藏，精微隨尿下泄而致?！毒霸廊珪ふ撈⑽浮氛f：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)?！逼⑽改撕筇熘?，主運化水濕，輸布水谷精微，脾胃又為機體升降之樞紐，對氣機升降出入至關(guān)重要。若脾虛則升清固攝作用失調(diào)，谷氣下流，精微下注于膀胱出現(xiàn)蛋白尿；若脾氣虛陷，清氣不升，清濁互混，精微下注而為蛋白尿。所以脾腎兩虛為主要病因病機。肺為華蓋，司氣機升降之出入，為水之上源，肺氣宣降失司，則輸布水谷精微功能失調(diào)，故發(fā)生精微下注而成蛋白尿。肺脾腎三臟臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，濕濁內(nèi)蘊，久而化熱，擾亂下焦，而精微下注，然由于人體處在自然環(huán)境之中，亦會受到外濕侵襲，外濕日久轉(zhuǎn)為內(nèi)濕，所以濕邪亦為加重本病的因素。疾病日久，經(jīng)絡(luò)血脈受阻，氣血津液運行不暢，所以瘀血也是病情纏綿的主要因素之一。根據(jù)蛋白尿病因病機及相關(guān)臨床表現(xiàn)，主要治法如下。

1 補腎健脾法

腎氣虧虛，封藏失職，精微丟失瀉于尿中而成蛋白尿。蛋白尿日久不消則腎氣虧虛更甚，病情更重。又腎主一身陽氣，為三焦氣化的動力，若腎陽虛則三焦氣化不利，開合失司，氣不化水，水腫乃成，并伴有畏寒肢冷，夜尿頻數(shù)；腎為腰之府，腎虛則腰失所養(yǎng)，故出現(xiàn)腰痛；脾虛則運化失常，水谷精微無法輸布全身，則見面色淡黃，納差乏力，腹脹便溏，蛋白丟失則尿中泡沫增多，經(jīng)久不消，舌淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)無力等脾腎兩虛之證?？捎柩a益脾腎之法。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、砂仁、菟絲子、山茱萸、熟地黃、巴戟天、淫羊藿、鎖陽、杜仲、山藥、冬蟲夏草、牛膝、芡實、金櫻子、覆盆子、五味子、肉豆蔻、桑螵蛸、益智仁、龍骨、牡蠣、桂枝等。其中白術(shù)益氣健脾，為脾臟補氣健脾第一要藥；山藥補脾肺腎固精，為一味平補脾胃的藥品，故不論脾氣虛或氣陰兩虛、腎虛證皆可應(yīng)用。淫羊藿、巴戟天、鎖陽，補腎壯陽，腎陽虛者可加之；肉蓯蓉補而不峻；杜仲、牛膝補肝腎強筋骨，腎虛腰痛，腰膝酸痛，下肢痿軟無力者可加之；桑螵蛸、益智仁、菟絲子、芡實、金櫻子、覆盆子、五味子具有補腎固精縮尿之功；冬蟲夏草，補肺益腎；黨參、黃芪，白術(shù)、山藥益氣健脾。

2 益氣養(yǎng)陰法

腎臟病多為慢性病，病程較長，久病耗氣，氣損及陰或陰損及氣，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛證。若肺胃氣陰兩虛，證見：疲乏少力，口干咽干，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈象沉細(xì)，治療宜益氣養(yǎng)陰兼清熱和胃。若患者肺腎氣陰兩虛，則有氣短乏力，聲音低怯，自汗畏風(fēng)，及見腎陰虛的臨床表現(xiàn)，治宜益肺滋腎，常用藥物除黃芪、黨參、炙甘草等補氣藥之外，還要使用滋陰養(yǎng)血之品，如麥冬、天冬、玉竹、黃精、枸杞子、百合、鱉甲等。黃芪補氣健脾、益衛(wèi)固表、利水消腫，能夠做到補氣以生血；補氣以攝血；補氣以行滯；補氣生津以止渴。炙甘草補脾益氣，助參芪成氣虛之功。麥冬、天冬養(yǎng)陰益胃、生津潤燥。鱉甲滋陰潛陽。百合、玉竹養(yǎng)陰潤肺?！侗窘?jīng)逢原》：“黃精，寬中益氣，使五藏調(diào)和，肌肉充盛，骨髓強堅，皆是補陰之功?！秉S精除具有補氣養(yǎng)陰作用外，又能健脾益腎。

3 清利濕熱法

濕熱之邪是腎炎的主要病邪［2］。主要為外感濕邪或濕熱內(nèi)生。濕為陰邪，其性重濁黏膩，不易驅(qū)除，熱為陽邪，其性開泄，腎受濕熱熏灼而失統(tǒng)攝之能，致精關(guān)合少開多，使精微物質(zhì)從小便漏出。因濕邪性質(zhì)黏滯，病情往往纏綿不愈，使蛋白不易消退，濕熱未盡而蛋白尿遷延不愈或反復(fù)出現(xiàn)也是腎性蛋白尿的一大特點。臨床常見雙下肢浮腫，小便短赤或混濁，尿時有澀痛感，舌苔黃或膩，脈濡數(shù)等。治以清利濕熱為主。但清熱之品太過則會耗傷陰液，所以不可使用過多，亦不可過寒傷陽，以免濕熱雖去，而氣陰俱傷。常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、黃柏、黃連、黃芩、茵陳、滑石、車前、瞿麥、大黃、梔子、蒲公英等清利濕熱，萆薢、石菖蒲、蓮心、丹皮、燈心草等。茯苓利水滲濕健脾補中?！队盟幮姆ā罚骸败蜍?，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)?。”豬苓利水滲濕，為利水滲濕首選藥。薏苡仁具有利水滲濕健之功，為清補滲利之品，治水濕內(nèi)停偏熱者?！侗静菪戮帯罚骸稗踩首钌评恢翐p耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之，視病之輕重，準(zhǔn)用藥之多寡，則陰陽不傷，而濕病易去。故凡遇水濕之癥，用薏仁一、二兩為君，而佐之健脾去濕之味，未有不速于奏效者也，倘薄其氣味之平和而輕用之，無益也?！睗蔀a利水滲濕而補陰不足。車前子、石韋利水通淋。萆薢、萹蓄利濕去濁，有分清泌濁之功。瞿麥利水通淋。黃芩、黃連、黃柏分清上、中、下三焦之濕熱。蓮心、牡丹皮、燈心草具有清心瀉火除煩之效。另外，也可使用牛膝，取牛膝引經(jīng)下行之功，導(dǎo)濕熱從小便走。

4 活血化瘀法

腎病日久，繼而生瘀，無論是濕熱久蘊，脈絡(luò)癲阻。還是脾腎氣虛，均可致血瘀，既為致病因素又為病理產(chǎn)物［2］。慢性腎病遷延日久，當(dāng)有“久病留瘀”之虞，瘀血阻于腎經(jīng)，營血受阻，脾腎兩虛則統(tǒng)攝無權(quán)，封藏失司，精微外泄。臨床多見面色黧黑，皮膚瘀點或瘀斑，腰部刺痛，腎區(qū)壓痛，舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑，脈弦澀等。此時，若經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳，不論是否有無典型的瘀血臨床表現(xiàn)，都可以從瘀血的角度治療。常用藥物有，當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁、紅花、益母草、川芎、牛膝、王不留行等，均具有活血化瘀調(diào)經(jīng)之效?！侗静菡分^：“當(dāng)歸其味甘為而重，故專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！薄侗静荼阕x》：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血，……味甘苦以調(diào)經(jīng)，不過專通營分。丹參雖有參名，但補血之力不足，活血之力有余，為調(diào)理血分之首藥?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“（牛膝）原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)。故善治腎虛腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿疼不能任地。兼治女子月經(jīng)閉枯，催生下胎。又善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也?！碧胰势起鲅嬷窝?。王不留行、益母草除活血調(diào)經(jīng)功用之外，又兼具利水消腫之效。然瘀血阻礙氣機日久而成氣滯，所以活血化瘀的同時，還應(yīng)予以行氣之品以助血行，常用郁金、柴胡、香附等。另外羌活與獨活分別為足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的引經(jīng)藥，引藥行于二經(jīng)，療效更佳。

腎性蛋白尿的中醫(yī)治療具有顯著優(yōu)勢，從病因病機等多角度分析疾病，治療上具既有整體化，又有個體化的針對性治療，療效也得到廣大患者的肯定，而且價格相對較低，患者基本都能接受。但是，蛋白尿產(chǎn)生的原因除原發(fā)性腎臟疾病外，還有繼發(fā)性腎臟病，如糖尿病腎病、高血壓性腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎病等，所以在治療上，我們更應(yīng)該審因論治，除了對蛋白尿的正常治療外，也要結(jié)合原發(fā)病的治療，原發(fā)性疾病等不得到良好的控制，亦會影響蛋白尿治療效果。對于西醫(yī)診斷明確，中藥治療效果不佳時，不應(yīng)盲從，可以采用中西醫(yī)結(jié)合療法，在西藥治療疾病的同時，利用中藥減輕西藥副作用及緩解患者腰痛、乏力等臨床癥狀。蛋白尿患者多病程較長，患者心理負(fù)擔(dān)相對較重，所以在治療中可以加入一些疏肝解郁之品，醫(yī)者也應(yīng)盡量開導(dǎo)、鼓勵患者，使其心情保持舒暢。另外，還應(yīng)囑咐患者避免感冒及勞累，以免加重病情或使其反復(fù)。患者也應(yīng)具有積極的態(tài)度，定期復(fù)查尿常規(guī)，積極控制血糖，定時服用降壓藥物，定量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如魚、雞蛋、牛奶等。從多角度多途徑保護腎臟，降低腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎臟病的進(jìn)一步發(fā)展。

［1］馬茂森.糖皮質(zhì)激素的副作用及并發(fā)癥治療［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2011（3）：3 4-3 6.

［2］周全，王小琴.中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的臨床研究［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16（3）：7 5-7 8.

GUAN Xingnan1； ZHAO Gang2
（1. Department of Acupuncture-Moxibustion and Tuina； Liaoning University of Traditional Chinese Medicine； Shenyang 110032； China；2. Department of Nephrology； The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine； Shenyang 110032； China）

With the change of natural and social environment，the imProvement of PeoPle's living standard and a large number of Proteins intaking，these result in a gradual increase in the incidence of Protein urine.Western medicine mainly used hormones and immunosuPPressive drugs to treat this disease，while it has side effects and high cost.The theraPeutic effect of traditional Chinese medicine in the treatment of Proteinuria is significant，and it has the characteristics of systematic and individual treatment.According to different etiology and Pathogenesis，by the syndrome tyPe，several theraPies of the invigorating the sPleen and kidney，suPPlementing qi and nourishing yin，clearing damPness-heat and Promoting blood circulation to remove blood stasis were summarized.

Proteinuria；stranguria due to chyluria；traditional Chinese medicine treatment；invigorating the sPleen and kidney；suPPlementing qi and nourishing yin；clearing damPness-heat；Promoting blood circulation to remove blood stasis

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 6 0

1672-2 77 9（2016）-11-0 13 3-0 3

：李海燕本文校對：關(guān)興楠

2016-0 2-19）

＊通訊作者：zhaogang1961@126.com