淺談時邪類瘧

鄧楚欣

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州5 10 4 0 6）

淺談時邪類瘧

鄧楚欣

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州5 10 4 0 6）

討論因感受溫病時邪，在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)寒熱往來、似瘧非瘧等一系列癥狀，被稱為“時邪類瘧”、“時瘧”或“類瘧”的疾病類型。有鑒于古代醫(yī)家對這類疾病的描述甚多但總結(jié)較少，而當(dāng)代的相關(guān)討論亦較少，但本病在臨床上并不少見。因此本文以探尋時邪類瘧的沿革、并初步對其進(jìn)行分型論治為目的。結(jié)論認(rèn)為本病應(yīng)從廣義、狹義兩方面來認(rèn)識，病因為各類時邪，病位多見于少陽、膜原及三焦，但亦有見于血分者，治法各異。供醫(yī)者進(jìn)一步共同探討。

時邪類瘧；時瘧；類瘧；瘧

1 源流

瘧，又作“瘧”，遠(yuǎn)在殷墟甲骨文即有記載，《玉篇》釋義“或寒或熱病”［1］。瘧疾之名首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴く懻摗肥銎渲髯C為“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頜，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲”“……間日而作”［2］；認(rèn)為其病因為“瘧氣”；病機(jī)為“得之夏傷于暑，熱氣盛，藏于皮膚之內(nèi)、腸胃之外，此榮氣之所舍也”［2］；即暑熱之邪侵襲，病位在“皮膚之內(nèi)、胃腸之外”（與后代描述“半表半里”之所在相似）；并就其分型、治法作了詳細(xì)討論。當(dāng)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·瘧疾》［3］（下稱《中內(nèi)》）將瘧疾分為正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧、勞瘧幾種，認(rèn)為瘧疾的癥狀要點有二：一為發(fā)作時依次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，汗出熱退；二為有明顯的發(fā)作期與間歇期（每日，或隔日，或三日）交替。

因瘧的癥狀具其特征性，故醫(yī)家論及其他熱病出現(xiàn)寒熱交作者，常以“類瘧”“似瘧”等來命名。類瘧意即發(fā)熱惡寒呈陣發(fā)性，發(fā)無定時，似瘧非瘧，既指一類癥狀，亦指一類疾病。值得指出，類瘧之病，多見于外感，亦可見于內(nèi)傷。其見于內(nèi)傷者，如唐容川《血證論》述“瘀血在腠理，則榮衛(wèi)不和，發(fā)熱惡寒……是以寒熱如瘧之狀”［4］。其見于外感者，即本文所述“時邪類瘧”或“時瘧”，古籍記載甚多。如《傷寒論》23條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……一日二三度發(fā)”［5］?；蜿懽淤t《六因條辨·伏暑條辨第六》“伏暑惡寒發(fā)熱，乍有乍無，或輕或重，如瘧非瘧”［6］。或薛雪《濕熱病篇》8條“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原”［7］等。到清代王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞肥觥叭舾惺茱L(fēng)溫、濕溫、暑熱之邪者，重則為時感，輕則為時瘧”［8］，提出“時瘧”這一概念，指在感受“風(fēng)溫、濕溫、暑熱”等時邪后出現(xiàn)似瘧表現(xiàn)的一類外感熱病。并又述道，“今世溫?zé)岫喽鴤?，故瘧亦時瘧多，正瘧少。溫、熱、暑、濕既不可以正傷寒法治之，時瘧豈可以正瘧法治之哉？”，即重點提出時瘧與正瘧的差異。

現(xiàn)代《劉仕昌學(xué)術(shù)經(jīng)驗集·時邪類瘧》［9］提及“時邪類瘧”一病，認(rèn)為此病多由暑濕之邪或其他時邪兼濕襲人，邪氣流連不退，病勢纏綿難解所致。并歸別三個證型：濕熱郁阻少陽；暑濕內(nèi)困，氣陰兩虛；邪伏陰分?？梢姟皶r邪類瘧”除指具備如瘧疾寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作有時的證候外，亦泛指一類發(fā)熱與惡寒交替，或發(fā)熱與熱退交替的外感疾病?！八漂懛钳憽钡臒嵝同F(xiàn)代多歸為“寒熱往來”。二版《溫病學(xué)》［10］教材認(rèn)為寒熱往來提示邪在半表半里，主要見于濕熱類溫病邪在少陽、三焦或膜原。

古人對“時邪類瘧”的癥狀描述多欠詳盡，但大致可分為廣義、狹義兩種。兩者均因外感時邪而起病。狹義的“時邪類瘧”即完全具備“瘧”的兩大癥候特點，或從原文推斷可能具備該兩大特點。廣義的“時邪類瘧”即只具備“瘧”的某些癥狀特點，有的醫(yī)家也從“時邪類瘧”來論治，如癥見發(fā)熱，其發(fā)熱可自行緩解，甚至熱靜身涼，惡寒或不惡寒，可有一定的間歇期。時邪類瘧主要通過發(fā)作期與間歇期是否規(guī)律，及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查手段與瘧疾作出鑒別?！吨袃?nèi)》認(rèn)為非感受瘧邪而表現(xiàn)為寒熱往來，似瘧非瘧的類瘧疾患，可見于亞敗血癥、回歸熱、黑熱病、病毒性感染以及部分血液系統(tǒng)疾病等［3］?？晒╊惎懪c西醫(yī)疾病互參。

下文將從上述狹義、廣義兩方面擬初步對“時邪類瘧”進(jìn)行分型及論治。

2 狹義的時邪類瘧

根據(jù)古文記載及現(xiàn)代經(jīng)驗，最常見為感受各類濕熱類溫病后出現(xiàn)的“濕熱阻遏膜原證”。

2.1 濕熱阻遏膜原薛雪《濕熱病篇》8條云“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原”“而寒熱有定期，如瘧證發(fā)作者，以膜原為陽明之半表半里，濕熱阻遏，則營衛(wèi)氣爭，證雖如瘧，不能與瘧同治，故仿又可達(dá)原飲之例”［7］。下文又述“瘧由暑熱內(nèi)伏，秋涼外束而成。若夏月腠理大開，毛竅疏通，安得成瘧”［7］。提示本證為夏月暑熱內(nèi)伏，至秋發(fā)病的伏暑致病，且病起于膜原。據(jù)條文可知其癥惡寒、發(fā)熱因“營衛(wèi)氣爭”而起，證如瘧（?。?。《濕熱病篇》1條自注“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故病多歸于膜原”［7］，提示膜原在濕熱病中的易感性。上文明確此證既非陽明里證，又與少陽之半表半里不盡相同，指濕遏熱伏之病，而近于中焦［10］。但薛雪未明指“伏暑”，而稱為“濕熱證”，可知此證特點在于感受濕熱之邪，病起于膜原，并非獨(dú)指“伏暑”。

濕溫病，濕熱穢濁阻遏膜原，臨床可見寒熱交替起伏如瘧，邪初起者見寒甚而熱微，伴見濕濁郁閉膜原，如脘腹?jié)M悶，身痛，手足沉重，舌苔白膩或垢膩如積粉等癥。其癥與濕濁閉阻中焦相似，察舌苔是否穢濁如積粉可辨。治擬燥濕泄熱，開達(dá)膜原，可選薛雪之仿又可達(dá)原飲，或參雷豐《時病論·擬用諸法五》之“宣透膜原法”、“清營捍瘧法”［11］。雷方較薛方溫燥，開達(dá)膜原力較強(qiáng)，清熱利濕力較弱。尚有除濕達(dá)原飲（《松峰說疫》［12］）、柴胡達(dá)原飲（《重訂通俗傷寒論》［13］）等，醫(yī)者臨證可參照各法斟酌。

古籍又有更多伏暑“似瘧”的記載，如陸子賢《六因條辨·伏暑條辨第六》“伏暑惡寒發(fā)熱，乍有乍無，或輕或重，如瘧非瘧”［6］?；蚶顥{《醫(yī)學(xué)入門·外感》“伏暑即冒暑久而藏伏三焦胃腸之間……變出寒熱不定……”［14］?；蛉~霖按吳瑭《溫病條辨》“伏暑多夾濕……或有微寒，或單發(fā)熱，熱時脘痞氣滯，渴悶煩冤，每午后則甚，入暮更劇，天明得汗稍緩，至午后又甚，似瘧無定時”［15］。除李梴提出邪在“三焦胃腸”，余皆未指明病邪所在。可見伏暑致病，因暑熱外迫與正氣相爭多出現(xiàn)寒熱往來，具體癥候可因暑熱邪之所在而不同。癥重可見邪在膜原，病候如瘧；癥輕邪未必在膜原，但亦可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱不定，時輕時重。提示伏暑致病的特殊性，可辨證參考以下廣義時邪類瘧各范疇。

3 廣義的時邪類瘧

可歸于此類下的病證類型較多。

3.1 桂枝麻黃各半湯證（太陽表郁輕證）《傷寒論》23條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)”［5］。此為太陽?。ǜ惺茱L(fēng)寒）日久不愈，病久邪輕。據(jù)條文可知，此為陣發(fā)性惡寒發(fā)熱同時并見，且發(fā)熱重惡寒輕［16］。按照六經(jīng)傳變的規(guī)律，“不嘔”說明病未傳少陽，“清便欲自可”說明病未傳陽明，而邪仍在太陽之表。因太陽病久，邪已輕微，正氣未復(fù)，邪郁而正氣欲抗邪外出，邪正交爭，故出現(xiàn)發(fā)熱惡寒如瘧狀，但因邪微正虛，故癥狀不重。治擬辛溫解表，小發(fā)其汗，方選桂枝麻黃各半湯。

3.2 邪阻少陽少陽又稱“稚陽”、“一陽”，意陽氣應(yīng)春氣之勃發(fā)而初生，但氣尚微。《素問·血?dú)庑沃酒肥觥胺蛉酥?shù)……少陽常少血多氣”［2］。言則少陽為陽氣始生，氣血未充，抗邪能力較弱。少陽又為一身三陽之樞，于半表半里之位，是人身陰陽氣機(jī)升降的樞紐。若適逢感邪之人平素體弱，感邪后正氣不足以抗邪外出，則邪氣流連少陽半表半里?？梢娪趥訇柦?jīng)病，或濕熱阻遏少陽等。

3.2.1 傷寒少陽經(jīng)證《傷寒論》96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”［5］。此為少陽病本證，其中往來寒熱指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，并“休作有時”［5］（97條）。此種發(fā)熱、惡寒交作，有別于太陽經(jīng)證之發(fā)熱惡寒并作，也不同于陽明經(jīng)證之發(fā)熱惡熱不惡寒，也與瘧疾之發(fā)有定時有別［16］?？虑僬J(rèn)為可以是“少陽自受寒邪，陽氣衰少，既不能退寒，又不能發(fā)熱，至五六日郁熱內(nèi)發(fā)，始得與寒氣相爭，而往來寒熱，一也；若太陽受寒，過五六日陽氣始衰，余邪未盡，轉(zhuǎn)屬少陽，而往來寒熱，二也；風(fēng)為陽邪，少陽為風(fēng)藏，一中于風(fēng)便往來寒熱，不必五六日而始見，三也”［5］。此乃正邪在表里之間相爭進(jìn)退，并見邪在少陽見證如，胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲食、口苦咽干、目眩、脈弦細(xì)等。治擬和解少陽，方用小柴胡湯。

3.2.2 濕熱郁阻少陽據(jù)《溫病學(xué)》教材，暑濕郁阻少陽證，可見寒熱如瘧，午后身熱加重，入暮尤劇，天明得汗諸證稍減，胸腹灼熱不除等［10］?！秳⑹瞬龑W(xué)術(shù)經(jīng)驗集·時邪類瘧》［9］將暑濕、濕熱流連阻滯少陽之證并納為“濕熱郁阻少陽”。因濕為陰邪，午后陰氣始升，邪氣遂盛，與正氣交爭，故身熱于午后、暮夜加重。熱（暑）為陽邪，天明陽氣漸旺，陽熱之邪應(yīng)勢欲外出，故天明得汗熱退。但濕性纏綿壅滯，汗出但邪仍不解，故汗后胸腹灼熱不除。此證尚兼脘痞苔膩、嘔惡、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)等濕熱阻遏少陽等癥。治擬清熱化濕、和解少陽，可選俞根初《通俗傷寒論》之蒿芩清膽湯［13］。

3.3.3 濕熱留戀三焦氣化失司吳瑭《溫病條辨·中焦篇·濕溫》述“脈緩身重，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱……黃芩滑石湯主之”［17］。此為濕溫病過程中，濕熱俱盛，阻滯三焦氣機(jī)，癥見發(fā)熱，汗出熱解，隨后復(fù)熱，伴口渴不欲多飲或不渴，舌紅，苔黃滑，脈滑數(shù)等。手少陽三焦通行諸氣，運(yùn)行水液。若濕熱之邪阻滯三焦氣化及水液輸布，可見上證。如邪偏上焦，肺絡(luò)受損，可見咳喘、胸悶、痰血等；邪偏中焦，脾運(yùn)失健，可見脘痞腹脹；邪偏下焦，可見小便短赤、下利溏臭等。治則可參葉天士《溫?zé)嵴摗贰霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦……此則分消上下之勢……如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”［18］，組方如杏、樸、苓等分別開上、暢中、滲下，通行三焦，或用溫膽湯類化痰利濕?；蜻x吳瑭之黃芩滑石湯。上法主要導(dǎo)氣利濕，清熱力恐未夠。濕熱俱盛或熱重濕輕者，可參三石湯（《溫病條辨》［17］）、白虎加蒼術(shù)湯（《類證活人書》［19］）等。《劉仕昌學(xué)術(shù)經(jīng)驗集·時邪類瘧》［9］認(rèn)為“濕熱郁阻少陽證”病機(jī)是邪氣留連三焦，阻滯少陽。提示劉老在臨證濕熱類瘧時并不將少陽、三焦分割來看。劉老選方蒿芩清膽湯合小柴胡湯加減，同為清熱利濕，和解少陽之劑，但強(qiáng)調(diào)和少陽氣機(jī)，通三焦氣滯。雖辨證有所差別，但治療切入點相仿，提示醫(yī)者在臨證過程中細(xì)察精詳，把握治療重點的偏頗。

以下4、5兩項均根據(jù)《劉仕昌學(xué)術(shù)經(jīng)驗集·時邪類瘧》述及的證型而列出。

3.3.4 暑濕內(nèi)困氣陰兩虛吳瑭《溫病條辨·上焦篇》“《金匱》謂太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈細(xì)芤遲，小便已，灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥……可與東垣清暑益氣湯”［17］。劉老認(rèn)為此證主要可見低熱久久不退，時時自覺微微一陣寒意［9］。此說與吳氏相合。本證因暑濕病邪內(nèi)困日久，暑熱內(nèi)郁蒸迫津液，故發(fā)熱汗出；暑熱耗津，暑濕傷氣，腠理不濡且失固，故惡寒。伴見神疲倦怠、胸悶、煩渴、苔膩，脈浮大無力或脈數(shù)濡滑等氣陰兩虛之象。吳氏本條自注認(rèn)為此證為“內(nèi)暑兼陰濕”，治療應(yīng)采取清、補(bǔ)兼施，清暑化濕，培元和中，選用東垣清暑益氣湯。方藥多溫燥，故吳氏又曰“虛者得宜，實者禁用；汗不出而但熱者禁用”［17］，提示醫(yī)者臨證應(yīng)對證選用，靈活化裁。

3.3.5 邪伏陰分吳瑭《溫病條辨·下焦篇》“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之”［17］。由條文可知，本證因溫病日久，陰液虧損，故邪伏陰分，為邪少正虛之證。人體衛(wèi)氣日行于陽，夜行于陰，入暮衛(wèi)氣入陰與邪氣相爭，故見入暮發(fā)熱。晨來衛(wèi)氣出表，邪正相離，因正虧而邪未隨衛(wèi)陽外出，故晨來熱退而無汗，如是如瘧之反復(fù)。劉老認(rèn)為此證的發(fā)熱可表現(xiàn)為低熱經(jīng)年累月不退，以下午或夜間為甚，晨起身涼，午后復(fù)熱［9］。因余邪劫耗津液，此證還可見能食形瘦，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)等。此證治用辛涼甘寒以滋陰透熱，方選青蒿鱉甲湯。

4 總結(jié)

時邪類瘧多見于熱病過程中邪在半表半里，邪正相爭時，如邪在少陽、膜原、三焦。又可見于正虛邪留，無力抗邪之證，如太陽表郁輕證，邪伏陰分，氣陰兩虛、暑濕內(nèi)困等。古籍對此類病證記錄甚多，但查閱近代文獻(xiàn)關(guān)于“時邪類瘧”“時瘧”“類瘧”等相關(guān)論述甚少。以上所述各證，僅為筆者從部分古籍及近現(xiàn)代醫(yī)書中摘錄出來的一部分熱病過程中出現(xiàn)“類瘧”“似瘧”等表現(xiàn)的常見證型，以供參考。因臨證變化多端，尚需結(jié)合實際情況辨證論治。

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DENG Chuxin
（The First Clinical Medical School； Guangzhou University of Chinese Medicine； Guangzhou 510406； China）

Caused by seasonal Pathogens，these malaria-like diseases are known as″ShiXie Leinue″or″Shinue″or″Leinue″in terms of TCM，which have symPtoms familiar to the significant Malaria（known as″Nue″in terms of TCM）cyclical occurrence of sudden coldness followed by shivering and then fever.They are widely recorded by lots of ancient Chinese medicine books.However still quite common in clinical observation，they haven't received enough attention by the Public.This article aimed to eXPlore their origins，ProPosed a method which differentiate them into several Patterns，and Provided Paired treatments.In conclusion，these malaria-like diseases should be recognized broadly and narrowly.Various seasonal Pathogens attack the human body，and target mainly Shaoyang，Moyuan，Sanjiao or Possibbly Xuefen，by which lead to the malaria-like symPtoms.Since the causes of the diseases are varied，and different treatments should be used accordingly.From this，further discussions about the diseases in question are oPened.

ShiXie Leinue；Shinue；Leinue；Malaria

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 8

1672-2 77 9（2016）-11-0 0 6 1-0 3

：張文娟本文校對：于征淼

2016-0 3-0 8）