警惕！鎮(zhèn)痛藥對(duì)心血管功能的影響

“止痛片”幾乎每個(gè)人都吃過(guò)，哪個(gè)人一生中沒個(gè)頭痛腦熱、腰酸背痛的時(shí)候。大多數(shù)“止痛片”是非處方藥，任何藥房都可以買到，所以應(yīng)用很普遍。

“止痛片”是俗稱，藥理學(xué)上稱為鎮(zhèn)痛藥或解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。鎮(zhèn)痛藥有許多種類，如嗎啡、可待因、腎上腺皮質(zhì)激素以及布洛芬、萘普生等。腎上腺皮質(zhì)激素等化學(xué)結(jié)構(gòu)含甾體，一定需要醫(yī)生處方，不常用。本文想討論的是用得最廣泛的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。非甾體類抗炎藥除了止痛作用以外還有抗炎作用，上述的布洛芬等是通用名，其商品名很多，一般的止痛片、感冒藥中大多也含有這類藥物成分。

非甾體類抗炎藥的藥理作用，一般是非選擇性地抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）及其同工異構(gòu)酶環(huán)氧化酶-2（COX-2），后者主要出現(xiàn)在炎癥組織中。抑制環(huán)氧化酶可以影響前列腺素的合成達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，但是抑制環(huán)氧化酶-1可能造成胃腸道潰瘍、出血，所以后來(lái)又發(fā)明了選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑（COX-2抑制劑），這樣既發(fā)揮止痛消炎作用，又避免了胃腸道的不良反應(yīng)。

這些非甾體類抗炎藥小劑量偶爾吃幾次對(duì)身體影響不大，但中老年人比較常見的頭痛、關(guān)節(jié)痛、腰腿痛是慢性病，患者往往需要長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥，且劑量越吃越大，就會(huì)損傷肝、腎功能，潛在危害很大。近年還發(fā)現(xiàn)一些非甾體類抗炎藥可影響心腦血管功能，使發(fā)生心肌梗死、腦卒中的危險(xiǎn)性增加，因而更應(yīng)該加以警惕。

環(huán)氧化酶-2抑制劑對(duì)心血管的影響

發(fā)明選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑對(duì)慢性疼痛如關(guān)節(jié)炎的治療本來(lái)是件好事，因?yàn)榭蓽p少這類藥的消化道不良反應(yīng)。這些新藥的通用名字尾往往有“昔布”或“考昔”（-coxib），故稱為昔布類。21世紀(jì)初，就有人發(fā)現(xiàn)羅非昔布、伐地昔布有心血管副作用。有研究者對(duì)138項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)作薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，這類藥可使心肌梗死危險(xiǎn)性顯著增加86%，增加心血管事件危險(xiǎn)性42%。

2004年9月，羅非昔布的制造商主動(dòng)將它撤出市場(chǎng)。2004年后期，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）宣布對(duì)伐地昔布說(shuō)明書中應(yīng)加黑框說(shuō)明，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者為禁忌證；同時(shí)還發(fā)表了公開勸告，醫(yī)師選用昔布類藥物時(shí)要衡量其利與弊，主張僅用于胃腸道出血危險(xiǎn)性高者、對(duì)非選擇性非甾體類抗炎藥不能耐受者，或用了非選擇性非甾體類抗炎藥效果不佳者。

從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究看，環(huán)氧化酶-2抑制劑對(duì)心血管產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因，主要是因?yàn)樗鼈兪骨傲邢偎氐暮铣蓽p少，導(dǎo)致血管內(nèi)皮血栓形成增加，鈉、水潴留，以及失去環(huán)氧化酶-2本來(lái)具有的對(duì)心肌的保護(hù)作用。

非選擇性非甾體類抗炎藥對(duì)心血管的影響

由于臨床上昔布類藥物不良反應(yīng)的報(bào)告不斷增加，所以近年“失寵”的非選擇性非甾體類抗炎藥應(yīng)用又多了起來(lái)，主要是布洛芬、萘普生。

早期的觀察性研究及薈萃分析認(rèn)為，這兩個(gè)藥可能是“安全”的。后來(lái)對(duì)雙氯芬酸研究，認(rèn)為能“增加心血管事件危險(xiǎn)性”，對(duì)布洛芬、萘普生的研究結(jié)果好壞都有，最后積累的結(jié)果還是認(rèn)為會(huì)“增加心血管事件的危險(xiǎn)性”。

近年的研究認(rèn)為，布洛芬是這些藥中增加腦卒中危險(xiǎn)性的最高者。2007年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)非甾體類抗炎藥的科學(xué)聲明提出，萘普生仍可選用。

最近對(duì)昔布類藥物及傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥大規(guī)模薈萃分析認(rèn)為，大劑量的雙氯芬酸、布洛芬也可能對(duì)心血管產(chǎn)生類似昔布類的危險(xiǎn)性影響，但大劑量萘普生對(duì)心血管影響較其他非甾體類抗炎藥為少。

非甾體類抗炎藥對(duì)心肌梗死患者的影響

以上這些藥如在心肌梗死發(fā)生后應(yīng)用都會(huì)增加死亡率。丹麥對(duì)58 000例心肌梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，羅非昔布增加死亡率1.8倍，塞來(lái)昔布增加1.57倍，布洛芬增加50%，雙氯芬酸增加1.4倍，其他非甾體類抗炎藥增加29%。

丹麥學(xué)者還認(rèn)為，對(duì)原來(lái)有過(guò)心肌梗死者，即使短期治療（7～14天），大多數(shù)非甾體類抗炎藥也會(huì)增加死亡率或心肌梗死的復(fù)發(fā)率。

如何正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

說(shuō)了那么多有關(guān)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，究竟哪個(gè)藥是安全的？普通患者又該如何正確選用呢？

目前資料還不足以說(shuō)明哪個(gè)藥是安全的：有少數(shù)報(bào)告認(rèn)為，羅非昔布增加缺血性腦卒中危險(xiǎn)性64%，雙氯芬酸增加27%；布洛芬對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)性高，但對(duì)心血管有人認(rèn)為無(wú)影響；萘普生有時(shí)被認(rèn)為是比較安全的，但有一項(xiàng)對(duì)婦女的研究及另一項(xiàng)對(duì)老人研究認(rèn)為，能增加心血管事件的危險(xiǎn)性；有人認(rèn)為比較老的、非選擇性非甾體類抗炎藥可能是相對(duì)安全的。更多的研究還在進(jìn)行，將來(lái)可能會(huì)有一個(gè)比較完整的結(jié)果。

對(duì)我們普通患者來(lái)說(shuō)，首先要重視鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，平時(shí)不要隨便吃藥，即使有關(guān)節(jié)炎、腰酸背痛等慢性病，也不要長(zhǎng)期大劑量服用止痛藥，可以輔以理療、針灸、推拿按摩、運(yùn)動(dòng)鍛煉等措施，對(duì)已經(jīng)有冠心病或心肌梗死的患者則更要小心。必須用鎮(zhèn)痛劑時(shí)，還是先考慮非甾體類抗炎藥，而不用麻醉類鎮(zhèn)痛藥。小劑量阿司匹林對(duì)預(yù)防心血管事件有益，可作為例外。

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院提出階段措施

對(duì)疼痛同時(shí)伴有心血管疾病者：

首選醋氨酚、阿司匹林（81毫克/片）、短期用麻醉止痛劑；

次選非乙?；猁}；

再選萘普生；

最后考慮選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑。

需要說(shuō)明的是，本文所提到的藥名多是化學(xué)名或通用名，至于各藥廠出品的同一種藥可以有不同的商品名。所以在購(gòu)買這類藥時(shí)（如止痛片、感冒藥），一定要看清楚藥盒或說(shuō)明書中所寫的通用名是什么。

（張家慶教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）