老藥阿司匹林應(yīng)用有了新共識

解放軍404醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 李長玉

威海市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)師 劉月桂

2015年底中華老年病分會對阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的應(yīng)用問題進行了研討。在之前的《阿司匹林的臨床應(yīng)用中國專家共識指南》（以下簡稱《共識》）的基礎(chǔ)上進行了增減和修改，形成了中國專家新《共識》。新《共識》內(nèi)容豐富、簡練、實用，對廣大心血管病患者提高防病、治病意識具有很強的指導(dǎo)意義，現(xiàn)對其主要內(nèi)容做一簡要介紹。

一、阿司匹林一級預(yù)防的適應(yīng)證

阿司匹林一級預(yù)防的目的是預(yù)防有心腦血管疾病的危險因素，預(yù)估可能發(fā)生心腦血管疾病的人群。與會專家經(jīng)過多次討論，建議新《共識》的風(fēng)險評估仍沿用國家“十五”攻關(guān)課題關(guān)于冠心病、腦卒中風(fēng)險評估方案。建議下列人群服用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預(yù)防。

1.無高血壓患者，具備下列6項危險因素中的4項的應(yīng)進行一級預(yù)防：①年齡50～79歲；②有高血脂；③有糖尿??；④吸煙；⑤肥胖；⑥有早發(fā)心血管病家族史。

2.有高血壓病史：血壓控制良好，年齡50～79歲，除了年齡因素外，合并上述危險因素1項者。

3.高血壓患者：合并慢性腎病，腎小球濾過率≤45ml/min者。

4.10年心血管病危險因素≥10%的人群。

二、阿司匹林二級預(yù)防的適應(yīng)證

阿司匹林二級預(yù)防的目的是防止已有心腦血管疾病患者的病情加重或發(fā)生腦卒中。新《共識》建議對下列患者進行二級預(yù)防。

1.患穩(wěn)定型心絞痛或有心肌梗死史者：阿司匹林長期應(yīng)用。不耐受或過敏者，選用氯吡格雷作為替代藥物進行治療。

2.行冠狀動脈搭橋術(shù)者：建議正在使用阿司匹林的患者術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后6小時開始口服，長期應(yīng)用。

3.患外周血管疾病者：慢性肢體缺血或頸動脈狹窄患者，無論是否接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，建議長期服用阿司匹林。不能耐受者，選用氯吡格雷替代治療。

4.冠心病合并糖尿病患者：每天服用阿司匹林，長期服用。

5.心房顫動或瓣膜置換術(shù)后的患者應(yīng)用阿司匹林需要慎重，建議請?？漆t(yī)生治療。

三、如何避免阿司匹林的不良反應(yīng)？

為了減少阿司匹林的不良反應(yīng)，新《共識》指出，在阿司匹林應(yīng)用之前需要進行危險評估，對有消化道出血史的患者應(yīng)采取防范措施：對80歲以上或30歲以下人群，目前尚沒有足夠證據(jù)推薦使用阿司匹林。對于外周血管病的血管狹窄程度＜50%而且無癥狀患者，也不推薦使用阿司匹林。

對半年內(nèi)有出血傾向或有胃腸疾病的患者應(yīng)謹慎用藥，目前公認能減少阿司匹林不良反應(yīng)的方法有：①從小劑量開始，小劑量雖不一定能減少出血的次數(shù)，但能降低出血發(fā)生的嚴重程度，最好服用腸溶劑型；②定時監(jiān)測血小板以及出凝血時間。

四、高血壓患者如何使用阿司匹林？

所有使用阿司匹林治療的患者都有出血風(fēng)險?？紤]到阿司匹林的獲益遠遠超過其風(fēng)險，因此對血壓控制較好的高血壓患者，應(yīng)該考慮使用阿司匹林。國外指南對高血壓合并慢性腎病4～5期患者不推薦使用阿司匹林。只有高血壓合并1～3期腎病患者可以使用阿司匹林。

五、阿司匹林何時服用好？

阿司匹林一般只需要一天服一次，什么時間服用均可。但是考慮到夜間人體活動少，血液黏稠，血小板易于聚集，血小板的生成又主要在夜間進行，而且心肌梗死、腦卒中等疾病的高發(fā)時段為6—12點，因此，有學(xué)者提出，阿司匹林晚上服用可能更加有利。但是有的專家提出，晚上服用會增加出血事件，最好中午飯后服。