胸背撕裂痛 當(dāng)心主動(dòng)脈夾層

上海長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科 曲樂(lè)豐 張 健

近日，北醫(yī)三院收治的一位34歲的孕婦因“主動(dòng)脈夾層”破裂而猝死。這個(gè)致命的“主動(dòng)脈夾層”到底是什么病呢？

何謂主動(dòng)脈夾層？

主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗大的一根動(dòng)脈，從心臟發(fā)出后即為胸主動(dòng)脈，到腹部延伸為腹主動(dòng)脈，其管壁可以分為外膜、中膜和內(nèi)膜三層，這三層膜結(jié)構(gòu)無(wú)時(shí)無(wú)刻不在承受著高速、高壓血液的沖擊，從而確保了全身各個(gè)臟器的血液供應(yīng)。如果主動(dòng)脈管壁尤其是中膜和內(nèi)膜存在薄弱環(huán)節(jié)，血液的不斷沖擊將可能撕破內(nèi)膜沖入中膜，并向遠(yuǎn)端延伸撕開(kāi)，造成主動(dòng)脈管壁分離出一新的腔隙，這樣，一管變?yōu)閮晒?，主?dòng)脈夾層便形成了，專業(yè)上稱新腔為“假腔”，而原來(lái)的管腔則稱為“真腔”。

有何風(fēng)險(xiǎn)？

主動(dòng)脈一旦發(fā)生夾層，會(huì)產(chǎn)生兩種后果：出血和缺血。首先是出血。主動(dòng)脈夾層形成后，假腔內(nèi)血流仍然持續(xù)不斷地沖擊外膜，而且假腔內(nèi)壓力往往更高，因此易致外膜破裂而發(fā)生大出血。然而，主動(dòng)脈夾層真假兩腔之間往往存在多個(gè)裂口，這種情況在一定程度上緩解了假腔內(nèi)高壓，雖然仍有可能發(fā)生破裂而致大出血，但假腔內(nèi)壓力的降低卻會(huì)幫助許多患者渡過(guò)急性期轉(zhuǎn)入慢性期，慢性期內(nèi)假腔往往會(huì)不斷地膨大，因此，慢性期主動(dòng)脈夾層仍有發(fā)生破裂的可能，而現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)尚無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其何時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，正因?yàn)槿绱?，有人形象地將主?dòng)脈夾層比喻為“人體內(nèi)的一顆不定時(shí)炸彈”。不論身處急性期還是慢性期，主動(dòng)脈夾層一旦發(fā)生破裂致大出血，救治成功率極低，基本上等于宣判了患者的死亡。

再談一下缺血。主動(dòng)脈夾層撕開(kāi)部位可牽涉人體內(nèi)多個(gè)臟器的供血?jiǎng)用}，如冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈以及肢體動(dòng)脈等，分別可導(dǎo)致相應(yīng)靶器官心臟、腦、脊髓、肝脾、小腸、腎臟和肢體等的缺血甚至壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生全身多個(gè)臟器的功能衰竭，危及患者生命。

總之，主動(dòng)脈夾層一旦發(fā)病，病情十分兇險(xiǎn)，無(wú)論是出血還是缺血，均可危及患者生命。

疾病鑒別

引起胸痛的原因有很多種，除主動(dòng)脈夾層外，心絞痛或心肌梗死等心臟病變、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病、一些癥狀不典型的消化系統(tǒng)疾病、胸壁創(chuàng)傷和肋軟骨炎等外科疾病以及心臟神經(jīng)官能癥等均可引起胸痛。但主動(dòng)脈夾層所致胸痛通常比較特別，典型動(dòng)脈夾層患者往往呈“撕裂樣疼痛”，疼痛部位多在胸骨后、心前區(qū)或腰背部，可放射到頭頸、上肢、腹部以及下肢等部位，疼痛劇烈，重者有瀕死感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。癥狀典型者和其他疾病鑒別并不困難，但確診仍有待磁共振或CT等進(jìn)一步檢查，尤以血管造影為首選；對(duì)于癥狀不典型患者，亦應(yīng)進(jìn)行磁共振或CT等檢查。

如何防治？

大多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓，雖然不清楚兩者之間的關(guān)系，但有一點(diǎn)可以確定，高血壓可以促發(fā)主動(dòng)脈夾層，因此對(duì)于高血壓人群，應(yīng)控制好血壓。就當(dāng)前醫(yī)療水平而言，我們能做到的預(yù)防措施僅此而已。

主動(dòng)脈夾層急性期發(fā)病后，首先應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓，保證血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，尤其應(yīng)做到不要讓血壓波動(dòng)過(guò)大。疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以減輕患者煩躁感。手術(shù)治療是治愈主動(dòng)脈夾層的唯一有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法是開(kāi)胸后切除病變段主動(dòng)脈，采用人工血管將其替換，常需要進(jìn)行體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高。而腔內(nèi)隔絕術(shù)微創(chuàng)治療開(kāi)辟了主動(dòng)脈夾層治療史上的新紀(jì)元，其方法是在腹股溝處股動(dòng)脈開(kāi)一小口，將帶膜支架經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入主動(dòng)脈夾層真腔內(nèi)，釋放支架隔絕封閉夾層內(nèi)膜裂口，這樣，血液便經(jīng)由支架內(nèi)流向遠(yuǎn)端而不進(jìn)入假腔，有效避免了破裂風(fēng)險(xiǎn)，而假腔日后會(huì)慢慢自愈。這種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率低，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，極大地減輕了患者痛苦，是目前主動(dòng)脈夾層的首選治療方法。