惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移治療效果及預后危險因素分析

笪海棠

河南鹿邑縣真源醫(yī)院婦產(chǎn)科　鹿邑　477200

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惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移治療效果及預后危險因素分析

笪海棠

河南鹿邑縣真源醫(yī)院婦產(chǎn)科鹿邑477200

【關(guān)鍵詞】惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤；腦轉(zhuǎn)移；預后

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤(malignant trophoblastic tumor,MGTT)是一組來源于妊娠滋養(yǎng)細胞發(fā)育及增殖異常導致的惡性腫瘤性疾病，是婦科較嚴重的惡性腫瘤性疾病之一[1]。主要可分為侵蝕性葡萄胎、絨癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤，其中以前兩者臨床癥狀最重、預后最差，嚴重威脅婦女生命及生存質(zhì)量[2]。近年來，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和化療藥物的聯(lián)合應用，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤患者治愈率已得到顯著提升[3]，但若治療不及時或化療藥物應用不當，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生風險仍較高，直接威脅患者生命健康，是惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤患者死亡的主要原因之一。本研究通過分析惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移的治療效果，探討影響其預后的危險因素，為指導臨床治療及預防提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2001-10—2014-10在我院就診并確診為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤486例患者為研究對象。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移共39例，發(fā)生率為8.02%。其中絨癌患者183例，腦轉(zhuǎn)移33例(18.03%)；侵蝕性葡萄胎303例，腦轉(zhuǎn)移6例(1.98%)。依據(jù)腦轉(zhuǎn)移診斷時間不同將39例患者分為3組：瘤栓期組10例，即經(jīng)多次CT/MRI檢查，最終確診為腦轉(zhuǎn)移者；腦瘤期組27例，即首次CT/MRI檢查即發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移者；腦疝期組2例，即院外/入院時即已出現(xiàn)腦疝癥狀未及搶救而死亡者。依據(jù)腦轉(zhuǎn)移時是否曾接受化療分為3組：未化療組19例，即診斷腦轉(zhuǎn)移后至我院正規(guī)治療前未曾接受化療者；接受化療組16例，診斷腦轉(zhuǎn)移后至我院正規(guī)治療前曾接受過3個療程以內(nèi)化療者；耐藥化療組4例，診斷腦轉(zhuǎn)移后至我院正規(guī)治療前曾接受過4 個及以上療程化療的耐藥化療。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移患者年齡20～53歲，中位年齡33歲，均隨訪12月以上(死亡患者除外)，回顧分析發(fā)生腦轉(zhuǎn)移39例患者的臨床及隨訪資料。

1.2診斷方法所有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者均依據(jù)病史、臨床體征、癥狀、血清HCG水平及CT/MRI檢查等方法進行診斷。 其中腦轉(zhuǎn)移的發(fā)展過程分為3個階段：即瘤栓期、腦瘤期與腦疝期[4]。(1)早期階段：大多數(shù)患者出現(xiàn)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、暫時性失語、猝然跌倒等一過性腦缺血癥狀，短時間內(nèi)可自然恢復，此階段為瘤栓期；(2)晚期階段：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)進行性加重，出現(xiàn)頭痛、抽搐、失語、偏癱、噴射樣嘔吐、嚴重者出現(xiàn)昏迷甚至死亡，此階段為腦瘤期，若瘤組織浸潤、壓迫造成腦疝形成，壓迫生命中樞，導致死亡，則進展為腦疝期。

1.3治療方法由于2例患者入院時因病情危重，未及時采取搶救措施即出現(xiàn)腦疝而死亡，余37例患者入院及出院后均接受正規(guī)化療。

1.3.1全身化療：37例患者均接受多藥聯(lián)合方案化療3～15個療程，平均7.4個療程。具體化療方案：采用以5-氟尿嘧啶為主的聯(lián)合化療(氟尿嘧啶聯(lián)合更生霉素)19例，EMA/CO方案(依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D/環(huán)磷酰胺及長春新堿)11例和VCM方案(長春新堿、卡鉑和甲氨蝶呤)7例。

1.3.2局部化療：37例接受多藥聯(lián)合方案化療3個療程以上的患者，同時進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(10～15 mg /次，連用5 d)，平均2～3個療程；

1.3.3手術(shù)治療：有手術(shù)指征的患者采用手術(shù)治療，手術(shù)指征：耐藥病例、無生育要求病例、瀕臨腦疝形成病例等，共14例患者接受了不同形式的手術(shù)治療，其中行急診開顱去骨瓣減壓及轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)6例，因耐藥性腦轉(zhuǎn)移灶行腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)2例，行次廣泛子宮切除術(shù)3例，全子宮切除術(shù)2例。

1.4評估指標分析化療后治療效果，評估腦轉(zhuǎn)移診斷不同時期、腦轉(zhuǎn)移時是否應用化療對預后的影響，探討影響婦科惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移預后的因素。

1.5統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料以病例數(shù)和百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有在統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1治療效果39例腦轉(zhuǎn)移患者的隨訪資料進行分析，其中2例患者入院時因病情危重，未及時采取搶救措施即出現(xiàn)腦疝而死亡，余37例入院及出院后均接受正規(guī)化療。其中13例完全緩解，完全緩解率為35.14%；14例部分緩解后囑其院外繼續(xù)正規(guī)化療，部分緩解率為37.84%；10例病情惡化后因腦疝形成導致呼吸衰竭而死亡，病死率27.02%。39例腦轉(zhuǎn)移患者中，總緩解27例，總緩解率69.23%，死亡12例，病死率31.77%。13例完全緩解，出院后均定期隨訪，其中1例6個月后復發(fā)并形成腦疝而死亡，3例10個月后復發(fā)經(jīng)再次化療后緩解，余9例均無復發(fā)跡象。14例部分緩解，4例失訪(以死亡計)，另10例中3例出院后未規(guī)律化療，4～10個月后出現(xiàn)腦疝或呼吸衰竭而死亡，7例于外院治療(3例死亡，4例緩解)。

2.2相關(guān)因素對預后的影響3組預后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　相關(guān)危險因素不同預后比較　[n(%)]

3討論

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤(malignant trophoblastic tumor,MGTT)好發(fā)于妊娠后育齡期婦女的嚴重惡性腫瘤，其具有極強的侵蝕性，并經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，但對化療藥物敏感。由于其極強的侵蝕性和經(jīng)血行轉(zhuǎn)移的特點，導致其多發(fā)轉(zhuǎn)移，尤其是腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生風險大大增加，Ghaemmaghami等[5]研究顯示,惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達6.3%～8.5%，且發(fā)病兇險，極易導致腦疝而危及生命。但由于其對化療藥物敏感，因而是目前唯一可通過化療藥物治愈的婦科惡性腫瘤[6]，因此早期、合理制定相應化療方案可有效改善患者臨床癥狀,降低患者死亡風險。

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的特點是侵蝕性強、血行轉(zhuǎn)移快而廣，當疾病進入晚期，病變擴散，即可導致腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。早期診斷和及時采取相應化療方案與預后密切相關(guān)。早期癥狀，大多數(shù)患者出現(xiàn)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、暫時性失語、猝然跌倒等一過性腦缺血癥狀，短時間內(nèi)可自然恢復，當?shù)竭_晚期階段后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)進行性加重，出現(xiàn)頭痛、抽搐、失語、偏癱、噴射樣嘔吐、嚴重者出現(xiàn)昏迷，若瘤組織浸潤、壓迫造成腦疝形成，壓迫生命中樞，則會導致死亡。本研究結(jié)果顯示在瘤栓期診斷的患者總緩解率為80%，病死率20%；在腦瘤期診斷的患者總緩解率為70.37%，病死率29.63%；在腦疝期診斷的患者病死率100%。表明瘤栓期預后最好，腦疝期預后最差，與吳明輝[4]研究結(jié)果一致，提示早期診斷是改善患者預后的關(guān)鍵，重視早期診斷對降低惡性滋養(yǎng)細胞腦轉(zhuǎn)移患者病死率，改善預后極為重要。本研究結(jié)果顯示，診斷腦轉(zhuǎn)移后至正規(guī)治療前未曾接受化療總緩解率84.21%，病死率15.79%；診斷腦轉(zhuǎn)移后至正規(guī)治療前曾接受過3個療程以內(nèi)化療總緩解率為68.75%，病死率為31.25%；腦轉(zhuǎn)移后至正規(guī)治療前曾接受過4 個及以上療程化療的耐藥化療病死率100%。表明早期正規(guī)、合理的化療，可顯著提高惡性滋養(yǎng)細胞腦轉(zhuǎn)移患者治愈率[7]。與Huang等[8]研究發(fā)現(xiàn)曾反復接受化療是影響患者預后的重要因素相一致，提示早期合理初次化療方案的制定對改善患者預后十分重要。

惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移預后較差，為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤致死的主要原因之一，早期診斷與及時采取相應化療方案可顯著改善預后，明顯降低患者病死率。

4參考文獻

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:356.

[2]Behtash N,Behnamfar F,Hamedi B,et al.Team delivery following successful treatment of choriocarcinoma with brain metastases,a case report and review of literature[J].Arch Gynecol Obstet,2009,279(4):579.

[3]趙虎,黃冬梅,王武亮,等.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移的臨床特點與療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(21):61-62.

[4]吳明輝.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移29例臨床治療與預后分析[J].浙江實用醫(yī)學,2009,14(4):322-324.

[5]Ghaemmaghami F,Behtash N,Memarpour N,et a1.Evaluation and management of brain metastatic patients with high-risk gestational trophahlastic tumors[J].Int J Gynecol Cancer,2004,14 (5):966-971.

[6]Horowitz NS,Goldstein DP,Berkowitz RS.Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia[J].Semin Oncol,2009,36(2):181-189.

[7]Behtash N,Behnamfar F,Hamedi B,et al.Term delivery following successful treatment of choriocarcinoma with brain metastases,a case report and review of literature[J].Arch Gynecol Obstet,2009,279(4):579-581.

[8]Huang CY,Chen CA,Hsieh CY,et al.Intracerebral hemorrhage as initial presentation of gestational choriocarcinoma:a case report and literature review[J].Int J Gynacd Cancer,2007,17(5):1 166.

(收稿2015-03-16)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)04-0092-03