腦血管淀粉樣變腦出血的臨床與磁敏感序列分析

王會林　楊　虹　張　莉

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內科　洛陽市心腦血管病研究所　洛陽　471000

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腦血管淀粉樣變腦出血的臨床與磁敏感序列分析

王會林楊虹張莉

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內科洛陽市心腦血管病研究所洛陽471000

【摘要】目的根據(jù)腦血管淀粉樣變腦出血(CAAH)患者的相關臨床及MR影像資料，總結磁敏感序列(SWI)在臨床診斷中的應用價值。方法回顧分析28例腦血管淀粉樣變腦出血患者的臨床資料，以及常規(guī)MRI和SWI的表現(xiàn)。結果腦血管淀粉樣變腦出血主要分布于腦葉淺表區(qū)域，呈多發(fā)性，SWI檢查顯示為多發(fā)性低信號灶。結論腦血管淀粉樣變腦出血在臨床和SWI上具有一定特征，SWI能夠為臨床診斷提供更詳細、準確的信息。

【關鍵詞】腦淀粉樣血管?。荒X出血；磁敏感序列

腦血管病是目前病死率最高的疾病，而腦血管淀粉樣變(CAA)是其重要的致病因素之一[1]。CAA是老年人一種獨立的腦血管病，目前病因還不十分明確，多數(shù)學者認為可能是一種自身免疫性疾病[2]。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復或多發(fā)腦葉出血為主要表現(xiàn)。Cordonnier等[3]的研究認為，預先存在的癡呆可導致患者頻繁腦出血。腦血管淀粉樣變腦出血(CAAH)是一種腦微小動脈病變，好發(fā)于60歲以上的老年人，是由血管淀粉樣變性引起的一類腦出血，占所有腦出血病變的2%[4]。由于多數(shù)出血灶體積小，周圍組織無水腫，常規(guī)MRI常難以發(fā)現(xiàn)，而SWI是一種利用組織間磁敏感性差異產(chǎn)生圖像對比顯示小的病灶，使其診斷微小出血有著十分顯著的優(yōu)勢[5]，能很好地顯示常規(guī)MRI掃描不能顯示的信息。本文對28例CAAH患者的常規(guī)MRI和SWI表現(xiàn)進行對比分析，旨在探討SWI在CAAH臨床診斷中的優(yōu)勢。

1臨床資料

搜集2011-02—2014-07我院臨床診斷為CAAH的住院病人28例，男15例，女13例；年齡65～80歲；高血壓史6例，糖尿病、心血管病史2例；多次腦出血入院治療12例，第2次8例，第1次8例；入院時頭痛2例，嘔吐18例，癡呆3例，昏迷2例，偏癱15例，腦膜刺激征18例。28例均行常規(guī)MRI及SWI檢查，全部為腦葉出血，血腫形態(tài)均不規(guī)則，合并腦室積血3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。

2結果

腦實質出血灶均位于腦皮質或皮髓質交界區(qū)，在28例中，常規(guī)MRI共檢出出血灶108個，最少0個，最多6個；多腦葉多發(fā)出血20例，包括額葉20例，頂葉19例，顳葉15例，枕葉8例；單腦葉單發(fā)出血3例，額葉2例，頂葉1例。其中3例腦葉血腫大，破入腦室，5例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。SWI共檢出出血灶192個，最少2個，最多8個；多腦葉多發(fā)出血26例，包括額葉28例，頂葉23例，顳葉20例，枕葉10例(圖1～4)；單腦葉單發(fā)出血0例。典型病歷，男，80歲，左側額葉皮層及皮層下區(qū)急性期腦出血，表現(xiàn)為稍長T1、短T2信號，周邊可見水腫帶；右側額葉及左側中央前回亞急性晚期出血，表現(xiàn)為短T1、長T2信號，周邊少量水腫信號。左側額葉急性期出血表現(xiàn)為片狀極低信號，右側額葉及左側中央前回亞急性晚期出血灶周邊環(huán)狀極低信號；雙側大腦半球皮層及皮層下多發(fā)斑點狀微小出血灶，大小形態(tài)較為接近。見圖1～圖3。

圖1　T2WI　　　　　　　圖2　T1WI　　　　　　　　　　　　　圖3　磁敏感圖像

3討論

腦淀粉樣血管病是指β-淀粉樣蛋白沉積于腦皮質及軟腦膜上中小動脈(極少數(shù)為靜脈)的中膜及外膜上所形成的病變[6]。淀粉樣物質與腦出血，特別是與多發(fā)性腦出血關系密切[7]，是一種結合黏多糖的蛋白質，Aβ是其主要的組成成分，而Aβ是β淀粉樣前體蛋白裂解后的產(chǎn)物，生理條件下Aβ主要以可溶形式存在于血漿和腦脊液等體液中，低濃度不表現(xiàn)神經(jīng)毒性，病理狀態(tài)下Aβ通過高度β折疊形成不溶性纖維沉積發(fā)揮神經(jīng)毒性，淀粉樣物質沉積可導致腦血管平滑肌細胞死亡，致腦血管壁破裂，Aβ可促使血管內皮細胞產(chǎn)生超氧自由基，從而導致內皮細胞受損和血管收縮[8]，最終微血管擴張、血管狹窄、微動脈瘤形成。國內尸檢研究[9]顯示，CAA腦葉皮層神經(jīng)細胞普遍呈缺血缺氧改變，神經(jīng)細胞萎縮，胞質嗜伊紅，核固縮或消失，神經(jīng)細胞間隙明顯增大，部分腦葉皮質血管壁結構破壞。因淀粉樣蛋白在腦實質血管內沉積主要累及皮層動脈，故CAAH出現(xiàn)部位主要在腦葉的皮層或皮層下，本組28例患者血腫均出現(xiàn)在腦葉的皮層或緊靠皮層下。因淀粉樣蛋白沉積引起病理性變化為彌漫性，故CAAH常呈多發(fā)性，這點和本組的28例患者的臨床特點、影像學表現(xiàn)相吻合。目前CAA相關性腦出血的診斷主要依靠尸檢或腦活檢進行病理診斷，但臨床上很難達到這樣的標準，腦淀粉樣血管病的診斷可參考波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細制定的有關伴有ICH的CAA的診斷指南，將CAA的診斷分為4級，即明確的CAA、有病理學證據(jù)的高度可能的CAA、很可能的CAA和可能的CAA。前3等級要求肯定無其他可致出血的病因；盡管其有效性還需要進一步驗證，但這一指南已用于臨床。(1)明確的CAA：完整的尸體解剖檢查發(fā)現(xiàn)腦葉、皮質、或皮質-皮質下出血和嚴重CAA的證據(jù)。(2)有病理學證據(jù)的高度可能的CAA：臨床資料和病理組織學(通過對血腫或皮質活檢標本)證實有出血，同時伴有上面提到的特征和不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。(3)很可能的CAA：>60歲患者，臨床資料和MRI結果(缺乏病理學證據(jù)時)證實有多發(fā)性血腫。(4)可能的CAA：>60歲患者，臨床和MRI資料提示有單個腦葉、皮質或皮質-皮質下出血而無其他病因時，或多發(fā)性出血有可能但不是確定性的病因時，或某些不典型部位的出血時，均可考慮為可能的CAA。本組28例患者的診斷均符合第3級。

CAA的影像學表現(xiàn)：SWI是近年來高場磁共振開發(fā)的一種新磁共振成像技術，該技術對腦內靜脈血管及出血灶顯示較好，目前在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中運用廣泛，分別運用了采集強度數(shù)據(jù)和相位數(shù)據(jù)的方式，即使小的解剖結構也可有很好的對比度和分辨力。濾波后的相位圖經(jīng)處理產(chǎn)生相位蒙片，與強度圖多次加權疊加，輔以小信號強度投影進行顯示，更加強調組織間的磁敏感性的差異，形成最終的SWI圖像。有研究表明，SWI能夠比常規(guī)梯度回波序列更敏感、更多地顯示微小出血灶[10]，反映出CAAH的多發(fā)性特點，提高了CAAH的診斷與鑒別診斷能力。本組28例患者，SWI除檢出常規(guī)MRI顯示出的出血灶外，還檢出了常規(guī)MRI未能檢出的微出血灶，尤其是常規(guī)MRI顯示的3例單腦葉單發(fā)出血患者，SWI準確顯示為多腦葉多發(fā)出血；1例常規(guī)MRI未檢出出血灶，SWI準確顯示出單腦葉多發(fā)出血灶而得以診斷。另有研究報道，SWI除能夠顯示微小出血灶外，還可根據(jù)病灶周圍靜脈血管的數(shù)目評估腦組織的活性[11]。而常規(guī)MRI通常檢不出直徑<5 mm的微小出血灶，因其內含有去氧血紅蛋白及含鐵血紅素順磁性物質使病灶局部磁場產(chǎn)生差異性很小的不均勻性，常規(guī)MRI對這種局部磁場的不均勻性不敏感，常無明顯的信號特征[2]，可能顯不出CAA-ICH多發(fā)性的特點而導致漏診或誤診。

因CAAH有反復性、多發(fā)性特點，常規(guī)MRI(T1W1，T2W1)可表現(xiàn)出不同時期出血灶的信號，急性期表現(xiàn)為T1W1呈等或低信號，T2W1呈低信號，亞急性期表現(xiàn)為T1W1和T2W1呈低-高混雜信號、分層狀，慢性期表現(xiàn)為T1W1呈高或低信號，T2W1呈高信號[12]。雖然SWI在檢出多發(fā)微小出血灶方面顯示出很大的優(yōu)勢，對CAA的臨床診斷方面提供更詳細、準確的信息，但SWI無法分辨出新舊出血灶，故實際臨床工作中需與常規(guī)MRI結合，才能為腦血管淀粉樣變的診斷提供更詳細的資料。

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(收稿2015-09-10 修回2015-12-30)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0063-03