鎖骨下動(dòng)脈閉塞再通的介入治療

萬　躍　劉艷霞　勞慧婷　左　靖　嚴(yán)　丹　彭小祥

1)武漢大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　武漢　430030　2)香港伊利沙伯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　香港　999077

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鎖骨下動(dòng)脈閉塞再通的介入治療

萬躍1)劉艷霞1)勞慧婷2)左靖1)嚴(yán)丹1)彭小祥1)

1)武漢大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢4300302)香港伊利沙伯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科香港999077

【摘要】目的探討介入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞的安全性和療效。方法回顧性分析32例鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變患者行介入治療的臨床資料。應(yīng)用導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張及支架置入的方法經(jīng)股動(dòng)脈順行穿刺和經(jīng)橈動(dòng)脈逆行穿刺進(jìn)行開通。結(jié)果30例開通成功，失敗2例，成功率93.75%(30/32)，開通的30例患者癥狀、體征明顯改善。介入治療后患肢血壓明顯提高，患/健側(cè)收縮壓比由術(shù)前(0.68±0.12)mmHg提高至術(shù)后(0.98±0.15)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.585，P<0.01)。30例患者中26例術(shù)后隨訪3～50個(gè)月，2例術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，再狹窄率為6.7%(2/30)。結(jié)論介入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變是一種安全、有效的辦法，可作為治療的首選。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈閉塞性疾??；鎖骨下動(dòng)脈；血管成形術(shù)

鎖骨下動(dòng)脈閉塞常會(huì)引起鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)，出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足及同側(cè)上肢缺血的癥狀。傳統(tǒng)治療多采用血管外科重建術(shù)，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)球囊擴(kuò)張支架置入已成為治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞的主要方法。為探討血管內(nèi)介入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變的療效，回顧分析2010-01—2014-03在北京天壇醫(yī)院急診介入科治療患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者32例，男24例，女8例；年齡47～80歲，平均57歲。其中高血壓23例，糖尿病11例，脂代謝異常8例，高同型半胱氨酸血癥6例，吸煙18例(>20支/d，>10 a)。26例患者有基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)，如發(fā)作性的眩暈、眼花、黑蒙及共濟(jì)失調(diào)等后循環(huán)缺血的癥狀，9例患者有上肢乏力、發(fā)涼及疼痛等癥狀。32例患者術(shù)前彩超、CTA和DSA造影檢查證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞，且有閉塞側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象。病因有動(dòng)脈粥樣硬化26例，大動(dòng)脈炎3例，放射性血管損傷1例，不明原因2例。

1.2方法

1.2.1圍手術(shù)期用藥：術(shù)前至少3～5 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d； 術(shù)中給予全身肝素化；術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；術(shù)后6周停用氯吡格雷，長(zhǎng)期服用阿司匹林，100 mg/d。

1.2.2介入方法：包括經(jīng)股動(dòng)脈順行穿刺和經(jīng)橈動(dòng)脈逆行穿刺兩種開通方式。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺：采用Seldinger技術(shù)穿刺成功后，置入8F血管鞘，全身肝素化，利用“豬尾”及“單彎”導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓和病變對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈造影，了解閉塞近端、遠(yuǎn)端、閉塞段及盜血情況。根據(jù)造影情況，采用不同開通方式。若閉塞近心端有較好殘端，選擇經(jīng)股動(dòng)脈順行穿刺，在造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F指引導(dǎo)管置于鎖骨下動(dòng)脈閉塞近端，利用導(dǎo)絲及導(dǎo)管探查鎖骨下動(dòng)脈閉塞段，直到導(dǎo)絲通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端(圖1)。若閉塞近心端無殘端，則經(jīng)橈動(dòng)脈逆行穿刺，穿刺病變側(cè)橈動(dòng)脈成功后，置入6F血管鞘，在造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F單彎導(dǎo)管置于閉塞段遠(yuǎn)端，利用導(dǎo)絲及導(dǎo)管探查，直到導(dǎo)絲通過閉塞段，再經(jīng)股動(dòng)脈路徑，根據(jù)閉塞遠(yuǎn)近端血管直徑選擇合適的球囊或支架(自膨式支架PRECISE、WALLSTENT或球擴(kuò)式支架GENESIS、SCUBA)進(jìn)行開通(圖2)。若殘余狹窄>30%，選擇合適球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。

圖1a右椎動(dòng)脈造影，左鎖骨下動(dòng)脈閉塞；b用泥鰍導(dǎo)絲及單，彎導(dǎo)管“開鑿”病變；c導(dǎo)絲通過閉塞病變，左椎未見顯影；d支架置入后，左鎖骨下動(dòng)脈開通，左椎動(dòng)脈顯影

圖2A左椎動(dòng)脈造影右鎖骨下動(dòng)脈閉塞；B右橈動(dòng)脈穿刺，5 F單彎及導(dǎo)絲通過閉塞段；C股動(dòng)脈穿刺置入支架開通血管，椎動(dòng)脈顯影；D右椎血流由逆向轉(zhuǎn)為正向

1.2.3隨訪：采用門診復(fù)查及電話隨訪的方式；隨訪內(nèi)容：患者臨床表現(xiàn)及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的彩超，以后6個(gè)月進(jìn)行一次彩超檢查，若彩超檢查提示再狹窄，則行DSA造影檢查。

2結(jié)果

32例患者中30例鎖骨下動(dòng)脈閉塞段開通，置入支架30枚，其中自膨式支架22例，球擴(kuò)式支架8例，2例未開通，成功率為93.75%。鎖骨下動(dòng)脈閉塞再通的患者術(shù)后椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀和患側(cè)上肢缺血的癥狀明顯得到改善或消失，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，患/健側(cè)收縮壓比由術(shù)前(0.68±0.12)mmHg提高至術(shù)后(0.98±0.15)mmHg(t=8.585，P<0.01)。治療后造影示狹窄解除，殘余狹窄率均小于20%，所有椎動(dòng)脈返流均恢復(fù)正向。

開通的30例患者隨訪26例，隨訪率86.7%，隨訪時(shí)間3～50個(gè)月，平均21個(gè)月。2例術(shù)后出現(xiàn)再狹窄(狹窄率≥50%)，再狹窄率為6.7%(2/30)，再次給予球囊擴(kuò)張，狹窄消失。1例4個(gè)月后因腦梗死死亡，另1例術(shù)后10個(gè)月因心肌梗死死亡。

3討論

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈閉塞的主要原因，其他少見的病因有大動(dòng)脈炎、放療后血管炎、外傷及鎖骨下動(dòng)脈瘤等[1-2]。鎖骨下動(dòng)脈閉塞的治療包括外科旁路手術(shù)和腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療微創(chuàng)、恢復(fù)快，療效令人滿意[3-4]，已成為癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄、閉塞治療的重要手段[5-6]。

3.1手術(shù)指證鎖骨下動(dòng)脈閉塞引起的主要癥狀：(1)短暫發(fā)作性的眩暈、頭痛、眼花、黑蒙等椎基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)；(2)上肢乏力、發(fā)涼及疼痛等上肢缺血表現(xiàn)。

3.2開通方式的選擇鎖骨下動(dòng)脈成形術(shù)入路有經(jīng)股動(dòng)脈順行穿刺和經(jīng)橈動(dòng)脈逆行穿刺。本文對(duì)于DSA造影上顯示閉塞段近端呈“鼠尾狀”或“斜波狀”的病變常規(guī)選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路。此類病變提示閉塞的時(shí)間不長(zhǎng)，且指引導(dǎo)管可放置在閉塞段近端，給予導(dǎo)絲一定的支撐力，有利于導(dǎo)絲獲得閉塞段的穿通。本組21例行股動(dòng)脈順行穿刺開通閉塞血管，7例行橈動(dòng)脈逆行穿刺開通成功，4例聯(lián)合股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈入路同時(shí)操作，其中2例失敗，未開通2例，1例因閉塞段較長(zhǎng)(接近3 cm)，經(jīng)順行和逆行兩種方式反復(fù)操作，導(dǎo)絲始終無法通過閉塞段，手術(shù)失?。涣?例為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，但閉塞近端弓上造影殘端較短，導(dǎo)管無法穩(wěn)定而給導(dǎo)絲一定支撐力，換用不同導(dǎo)管導(dǎo)絲后均不能通過，改行橈動(dòng)脈逆行穿刺，導(dǎo)絲不能在真腔種穿行使導(dǎo)絲無法通過閉塞段而放棄手術(shù)，可能與材料改進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)積累和病例數(shù)少有關(guān)。

2.3開通方法導(dǎo)絲通過閉塞段是介入成功治療的前提，而入路、導(dǎo)絲導(dǎo)管的選擇及導(dǎo)絲導(dǎo)絲操作的配合是導(dǎo)絲能否通過的關(guān)鍵。將導(dǎo)管在閉塞端做適當(dāng)?shù)闹?，?dǎo)絲反復(fù)旋轉(zhuǎn)和緩慢推進(jìn)，找到潛在的腔隙后導(dǎo)管逐步跟進(jìn)，若導(dǎo)絲通過困難可選用加硬導(dǎo)絲，但要密切關(guān)注導(dǎo)絲走向，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管夾層、導(dǎo)絲穿破血管等并發(fā)癥。支架的選擇應(yīng)在支架置入后完全覆蓋病變段，并盡可能減少對(duì)椎動(dòng)脈開口的影響。選擇自膨式支架還是球擴(kuò)式支架取決于病變部位、病變長(zhǎng)度、走形和鈣化程度等。自膨式支架順應(yīng)性及貼壁性好，不易回縮和移位，適合迂曲和鈣化程度重的病變；球擴(kuò)式支架定位準(zhǔn)確，徑向支撐力好，適合開口部位、鄰近椎動(dòng)脈開口和頸總動(dòng)脈開口的病變[3]。本組30例閉塞開通成功的患者，18例置入自膨式支架，12例置入球擴(kuò)式支架。

2.4并發(fā)癥及療效鎖骨下動(dòng)脈病變介入治療總體并發(fā)癥較低，并發(fā)癥有鎖骨下動(dòng)脈夾層、穿孔、穿刺點(diǎn)血腫及肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。本組1例出現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺處小血腫，經(jīng)保守治療血腫吸收；1例股動(dòng)脈穿刺處假性動(dòng)脈瘤，按壓1 h后行超聲檢查瘤腔內(nèi)未見血流，包扎加壓24 h后假性動(dòng)脈瘤消失，均未對(duì)患者造成嚴(yán)重后果。De Vries等[4]認(rèn)為，由于右鎖骨下動(dòng)脈離右頸總動(dòng)脈過近，右鎖骨下動(dòng)脈和無名動(dòng)脈的球囊擴(kuò)張成形是一個(gè)危險(xiǎn)的操作，血管轉(zhuǎn)流手術(shù)是明智的選擇。本組4例右鎖骨下動(dòng)脈閉塞，3例閉塞近端距鎖骨下動(dòng)脈開口相對(duì)較遠(yuǎn)，采用經(jīng)股動(dòng)脈入路擴(kuò)張置入支架開通；另有1例閉塞近端接近鎖骨下動(dòng)脈開口，我們采用經(jīng)股和橈動(dòng)脈雙向入路，亦未出現(xiàn)斑塊脫落造成頸動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。近年來通過暫時(shí)性阻斷同側(cè)椎動(dòng)脈血流以及應(yīng)用腦保護(hù)裝置，使該項(xiàng)技術(shù)變得更加完善和安全[7-8]。

本組再狹窄率為6.7%，與謝建平等[9]報(bào)道相近。2例支架內(nèi)再狹窄患者其鎖骨下動(dòng)脈閉塞均考慮為大動(dòng)脈炎引起，我們認(rèn)為對(duì)于動(dòng)脈炎引起的病變行球囊擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)夾層可考慮支架置入。

4參考文獻(xiàn)

[1] Wang KQ，Yuan C，Zhang WD，et al.Endovascular therapy and arterial bypass for subclavian artery occlusion[J].Chin J Surg，2006，44(3):584-587.

[2]Tracci MC，Cherry KJ.Surgical treatment of great vessel occlusive disease[J].Surg Clin North Am，2009，89(4):821-836.

[3]Woo EY，F(xiàn)airman RM，Velaquez OC，et al.Endovascular therapy of symptomatic innominate-subclavian arterial occlusive lesions[J].Vasc Endovacular Sury，2006，40(1):27-33.

[4]De Vries JP，Jager LC，Van den Berg JC，et al.Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery:long-term results[J].J Vasc Surg，2005，41(1):19-23.

[5]De Souza JM，Espinosa G，Santos M，et al.Bilateral occlusion associated to steal phenomenon of internal carotid and left subclavian arteries:treatment by angioplasty and stenting[J].Surg Neurol，2007，67(3):298-302.

[6]Schillinger M，Haumer M，Schillinger S，et al.Outcome of conservative versus interventional treatment of subclavian artery stenosis[J].J Endovasc Ther，2002，9(2):139-146.

[7]Nasim A，Sayers RD，Bell PR，et al.Protection against vertebral artery embolization during proximal subclavian artery angioplasty[J].Eur J Vasc Surg，1994，8(3):362-363.

[8]Michael TT，Banerjee S，Brilakis E.Subclavian artery intervention with vertebral embolic protection[J].Catheter Cardiovasc Interv，2009，74(1):22-25.

[9]謝建平，李慎茂，朱風(fēng)水，等.鎖骨下動(dòng)脈完全閉塞的血管內(nèi)治療[J].中國(guó)腦血管病雜志，2010，7(3):115-119.

(收稿2015-02-04)

Recanalization of subclavian artery occlusion treated by interventional therapy

WanYue*,LiuYanxia,LaoHuiting,ZuoJing,YanDan,PengXiaoxiang

*DepartmentofNeurology,theAffiliatedZhongshanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430030,China

【Abstract】Objective To discuss the safety and efficacy of interventional treatment for the recanalization of subclavian artery occlusion disease. Methods The clinical data of thirty-two patients with subclavian artery occlusive disease who received interventional treatment were retrospectively analyzed. We recanalized the occlusive artery via orthodromic puncture of radial artery and antidromic puncture of femoral artery based on wire localization, balloon dilatation and stent implantation. Results Of the enrolled 32 patients, 30 patients were successfully recanalized with the better improvement of clinical signs and symptoms, and 2 patients were failed. Moreover, the blood pressure of affected limb was significantly increased and (0.68±0.12) mmHg of the ratio of affected limb to healthy limb before intervention was elevated up to (0.98±0.15) mmHg after intervention (P<0.05). The follow-up visits of twenty-six patients for 3 to 50 months disclosed that two patients developed restenosis after operation with 6.7% of restenosis rate. Conclusion Interventional treatment of subclavian artery occlusion may be a safe and effective method responsible for preferred therapy.

【Key words】Arterial occlusive diseases; Subclavian artery; Interventional treatment

【中圖分類號(hào)】R543

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0019-02

基金項(xiàng)目：武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才(2013)