無法切除的體尾部胰腺癌術(shù)中微波治療的臨床研究*

李　龍　林存紅

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安　 271000)

?

無法切除的體尾部胰腺癌術(shù)中微波治療的臨床研究*

李龍林存紅

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安 271000)

摘要：目的探討無法切除的體尾部胰腺癌術(shù)中微波治療的可行性、安全性及有效性。方法將33例無法切除的體尾部胰腺癌患者隨機(jī)分成A、B兩組。A組為實(shí)驗(yàn)組，在完成常規(guī)手術(shù)干預(yù)后，術(shù)中直視下行胰腺癌的微波治療；B組為對(duì)照組，不行微波治療，A、B兩組術(shù)后仍均行常規(guī)放療。通過對(duì)比A、B兩組圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及分析治療后對(duì)患者生存質(zhì)量及生存期的改善情況，評(píng)價(jià)微波治療的安全性及有效性。結(jié)果A、B兩組術(shù)后均沒有發(fā)生腸瘺、膽瘺、大出血情況，胰瘺發(fā)生率分別為8%和5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均屬低流量、生化型胰瘺，經(jīng)短期保守治療均痊愈。A組較B組術(shù)后疼痛、生存質(zhì)量均有較明顯改善(P<0.05)，而生存期也有改善(P<0.05)。結(jié)論術(shù)中微波治療是一種安全、有效的改善無法切除的體尾部胰腺癌患者生存質(zhì)量的治療方式。

關(guān)鍵詞：胰腺癌；無法切除；微波治療；術(shù)中

胰腺癌是惡性消化道腫瘤中惡性程度最高的腫瘤之一，其具有起病隱匿、病情進(jìn)展快、手術(shù)切除率低、預(yù)后差等特點(diǎn)，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)[1]，其根治性手術(shù)切除率僅為20%左右[2]。其2年總體生存率不足20%[1]，5年生存率不足5%，在全球癌癥死亡原因中位于第4位。對(duì)于無法切除的胰腺癌患者來說，其常規(guī)放化療等綜合治療措施對(duì)腫瘤的治療有效率不理想，微波治療對(duì)于不能切除的實(shí)體腫瘤有著確切的療效[3-4]，但胰腺位置深在、與毗鄰臟器關(guān)系密切，經(jīng)皮穿刺治療困難是其得不到應(yīng)用的主要原因。胰腺體尾部較胰頭部位毗鄰關(guān)系相對(duì)簡單，考慮應(yīng)用微波治療操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較低，我們首先篩選了2010年5月-2013年5月無法切除的體尾部胰腺癌在開腹手術(shù)過程中應(yīng)用微波治療腫瘤并作相應(yīng)臨床研究，探討了此種技術(shù)的可行性及有效性。

1資料和方法

1.1一般資料本研究共納入2010年5月- 2013年5月至本科就診，選擇經(jīng)臨床診斷為體尾部胰腺癌，經(jīng)手術(shù)探查無法切除病變，或者已經(jīng)確定無法切除病變但仍然需要手術(shù)干預(yù)解除膽道、消化道梗阻的患者共33例，其中男性13例，女性20例。術(shù)中行組織活檢或者細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷[5]，確診為胰腺癌，隨機(jī)分為A、B兩組：A組為實(shí)驗(yàn)組，共17例，術(shù)中一并施行微波治療；B組為對(duì)照組，共16例，術(shù)中不施行微波治療。術(shù)后常規(guī)建議患者行放射治療[6]。

1.2治療方法開腹手術(shù)中，在完成常規(guī)探查確定病變無法切除，如有需要，行膽腸、胃腸吻合術(shù)后，行腫瘤組織活檢病理檢查或者以8個(gè)5ml細(xì)針穿刺抽吸胰腺病變行細(xì)胞學(xué)檢查，明確胰腺癌診斷。A組患者常規(guī)行微波治療，方法為以ECO-100A型冷循環(huán)微波刀(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司)直視下穿刺腫瘤，結(jié)合術(shù)前CT及術(shù)中彩超確定穿刺位置與深度，調(diào)節(jié)功率為50 W，均為15分鐘。B組患者不行微波治療。A、B兩組患者均常規(guī)放置腫瘤旁腹腔引流管。

1.3術(shù)后觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后并發(fā)癥胰瘺根據(jù)國際胰瘺研究小組 (ISGPF)的定義[7]，為胰腺手術(shù)后 3 d或 3 d以上，術(shù)中放置的腹腔引流管中引流液淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶標(biāo)值的3倍上限，并按其定義將胰瘺根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果分為 A、B、C 3級(jí)。膽瘺、腸瘺及出血結(jié)合術(shù)后引流物觀察確定。

1.3.2疼痛及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度(PI)采用0~10疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)記錄，0為無痛，10為劇烈疼痛，1~3為輕度疼痛,4~6為中度疼痛,7~10重度疼痛。由患者記錄，記錄時(shí)間為微波治療前和治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月[8]。療效評(píng)定：止痛藥物劑量不變的情況下，按NRS評(píng)分法與治療前相比，完全緩解(CR)：完全無痛，NRS評(píng)分減少到0分；部分緩解(PR)：疼痛較前明顯減輕，NRS評(píng)分減少1/2以上；輕度緩解(MR)：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛，NRS評(píng)分減少于1/2；無效(NR)：疼痛與治療前比無減輕,NRS評(píng)分無減少。有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))×100%/總治療例數(shù)。生活質(zhì)量(KPS)評(píng)分：采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)Karnofsky評(píng)分 (KPS,百分法)。分別觀察和記錄患者治療前和治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的KPS評(píng)分。記錄受試者生活質(zhì)量改善與微波治療的相關(guān)性。出院標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切口愈合，體溫正常，拔除引流管后無不適，進(jìn)食情況好，大小便正常。

1.3.3生存期電話回訪生存時(shí)間，生存期計(jì)算主要起點(diǎn)時(shí)間為開始治療時(shí)間，主要終點(diǎn)時(shí)間為死亡時(shí)間，次要終點(diǎn)時(shí)間為回訪結(jié)束時(shí)間，末次回訪時(shí)間為2015年1月1日。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況分析全組術(shù)前共有13例患者存在各種危險(xiǎn)因素，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后住院天數(shù)12~22天，平均16.5天。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前危險(xiǎn)因素、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院天數(shù)等各項(xiàng)數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相關(guān)術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1　兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

2.2疼痛緩解情況疼痛緩解率：觀察組及對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月分別為58.8%(10/17)、37.5%(6/16)，術(shù)后2個(gè)月分別為52.9%(9/17)、37.5%(6/16)，術(shù)后3個(gè)月分別為52.9%(9/17)、25.0%(4/16)。術(shù)后各時(shí)間觀察組疼痛緩解率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。KPS評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月觀察組及對(duì)照組>80分者分別為11例(64.7%)、10例(62.5%)，術(shù)后2個(gè)月分別為12例(70.5%)、9例(56.2%)，術(shù)后3個(gè)月分別為14例(82.3%)8例(50.0%)例。觀察組術(shù)后各時(shí)間KPS評(píng)分>80分者均多于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.3生存期術(shù)后9個(gè)月和12個(gè)月后A組患者生存率較B組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2　A組和B組患者治療后生存率比較

3討論

3.1胰腺治療現(xiàn)狀胰腺癌是惡性消化道腫瘤中惡性程度最高的腫瘤之一，因其生長部位隱蔽、起病隱匿、病情進(jìn)展快，臨床上以中晚期病例為主，手術(shù)切除率低，預(yù)后較差，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已經(jīng)失去根治性切除的機(jī)會(huì)，其根治性手術(shù)切除率僅為20%左右，2年總體生存率不足20%，5年生存率不足5%。對(duì)于無法根治性切除的胰腺癌患者來說，放、化療結(jié)合的綜合治療是目前常用的姑息治療手段，但結(jié)合綜合報(bào)道來看，與其他消化道腫瘤來說，其效果不盡理想。

胰腺癌患者常見的首發(fā)癥狀主要為黃疸、疼痛、消瘦及消化道梗阻等情況，對(duì)于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，相當(dāng)一部分需要開腹手術(shù)探查，以明確是否可以切除，即使確定無法切除的患者，由于膽系梗阻、消化道梗阻[9]等情況，也常需要開腹手術(shù)干預(yù)。

3.2無法切除的體尾部胰腺癌術(shù)中微波治療的可行性、安全性微波治療是一種局部的物理治療，在以肝癌為代表的實(shí)體腫瘤治療中取得了很好的療效。但胰腺癌位置隱匿、深在，與周圍重要血管、膽管及十二指腸關(guān)系密切，常規(guī)經(jīng)皮穿刺治療風(fēng)險(xiǎn)極大，因此，結(jié)合局部晚期胰腺癌開腹手術(shù)干預(yù)幾率高的情況，我們探索了在術(shù)中直視下直接穿刺胰腺癌行微波治療的方式，結(jié)合術(shù)前CT評(píng)估、術(shù)中彩超定位，術(shù)中給予胰腺癌微波凝固治療，由于局部晚期胰腺癌外侵明顯，對(duì)胰腺周圍毗鄰血管、膽管及十二指腸的顧忌，本研究均采用單針，低劑量，凝固邊界均未超出腫瘤邊界，加之微波有選擇加熱的特性，我們?cè)谛g(shù)中以超聲隨時(shí)觀察凝固邊界，本研究34例均未出現(xiàn)大出血及腸瘺、膽瘺的情況。但考慮到血管的熱流空效應(yīng)及正常組織的散熱性高于腫瘤組織原理，結(jié)合冷循環(huán)微波治療儀微波固化過程中對(duì)固化周邊組織的降溫保護(hù)作用，應(yīng)可以多針穿刺并延長治療時(shí)間，下一步我們會(huì)做此方面的嘗試與研究。

胰腺癌微波治療最大的風(fēng)險(xiǎn)為胰瘺，本研究實(shí)驗(yàn)組17例行微波治療患者，有2例經(jīng)引流物檢測證實(shí)為胰瘺，但均屬低流量、生化型胰瘺，經(jīng)短期保守治療后均痊愈，未發(fā)生腹腔大出血、感染等并發(fā)癥。對(duì)照組發(fā)生胰瘺2例，亦屬于低流量、生化型胰瘺，經(jīng)短期保守治療后痊愈，考慮與組織活檢病理及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷相關(guān)。

3.3胰腺癌術(shù)中微波治療的臨床意義目前對(duì)于無法切除的胰腺癌患者治療目標(biāo)的共識(shí)為延長生命，改善癥狀，提高生存質(zhì)量[10]，本研究通過對(duì)比A,B兩組患者術(shù)后NRS及KPS評(píng)分變化的情況，認(rèn)為術(shù)中增加微波治療可以有效改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量。本研究術(shù)后生存期的比較結(jié)果，表明微波治療可以提高無法切除的體尾部胰腺癌患者的生存期，證實(shí)了此治療手段的有效性，但同時(shí)考慮到我們所做病例例數(shù)相對(duì)較少，可擴(kuò)大例數(shù)作進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于無法切除的體尾部胰腺癌需行手術(shù)干預(yù)者，在完成相關(guān)手術(shù)處置后，在直視下行微波治療，圍術(shù)期并不增加出血、胰瘺、膽瘺等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可以延長生存期，且患者的生存質(zhì)量有明顯的改善，有良好的可操作性、安全性、有效性，為無法切除的體尾部胰腺癌患者的綜合治療提供了新的選擇，下一步，我們會(huì)將此治療謹(jǐn)慎的擴(kuò)展至局部晚期的胰頭癌的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧凱,吳春曉,鮑萍萍,等.上海市胰腺癌流行現(xiàn)況、回顧與比較分析[J].外科理論與實(shí)踐, 2009,14(5):510-515.

[2]Ozaka M, Matsumura Y, Ishii H, et al. Randomized phase II study of gemcitabine and S-1 combination versus gemcitabine alone in the treatment of unresectable advanced pancreatic cancer (Japan Clinical Cancer Research Organization PC-01 study)[J]．Cancer Chemother Pharmacol, 2012, 69(5): 1197-1204.

[3]Seki T, Wakabayashi M, Nakagawa T, et al. Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma [J]. Cancer, 1994, 74(3):817-825.

[4]Dong BW, Zhang J, Liang P, et al. Sequential pathological and immuno-logic analysis of percutaneous microwave coagulation therapy of hepatocellular carcinoma [J]. Int J Hyperthermia, 2003,19(2):119-133.

[5]胡偉國,袁祖榮,施新民,等.術(shù)中細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在診斷胰腺腫瘤中的價(jià)值[J].臨床外科雜志, 2004, 6: 22-24.

[6]Valentini V, Calvo F, Reni M, et al. Intra-operative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer joint analysis of the ISIORT-Europe experience [J]. Radiother Oncol, 2009, 91:54-59.

[7]Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition [J]. Surgery, 2005, 138(1): 8-13.

[8]邢迎清,方貴龍.胰腺癌的物理治療現(xiàn)狀[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 33(1):103-106.

[9]鄭樹國,何振平,董家鴻,等. 307例胰腺癌的外科治療體會(huì)[J].中華肝膽外科雜志, 2002, 8:539.

[10]王成鋒,趙平,單毅,等. 5-氟尿嘧啶緩釋劑植入治療局部進(jìn)展期胰腺癌[J].中華腫瘤雜志, 2010,32(9):706-708.

(收稿日期2015-11-18)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.03.026

中圖分類號(hào)：R735.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1004-7115(2016)03-0310-03

*作者簡介：李龍(1982-)，男，山東泰安人，主治醫(yī)師，本科，主要從事腫瘤外科工作。