老年單側(cè)透明肺合并十二指腸球部潰瘍1例

張喜娟，崔仲華，梁秀文

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老年單側(cè)透明肺合并十二指腸球部潰瘍1例

張喜娟*，崔仲華，梁秀文

呼倫貝爾市人民醫(yī)院老年病科，呼倫貝爾 021008）

老年人；胸痛；單側(cè)透明肺；十二指腸潰瘍

Swyer-James-MacLeod綜合征，或稱單側(cè)透明肺綜合征，是一種罕見(jiàn)病，考慮與早期感染的閉塞性細(xì)支氣管炎有關(guān)[1]。于1953年由Swyer和James[2]首次報(bào)道1名6歲兒童單側(cè)肺透亮度增加伴有同側(cè)肺動(dòng)脈細(xì)??；MacLeod于1年后提出了單側(cè)透明肺的概念，從此，該病被命名為Swyer-James-MacLeod綜合征[3]。這種疾病常于兒童期的反復(fù)肺感染，或成人無(wú)癥狀病例放射學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。這種特征性的放射學(xué)發(fā)現(xiàn)包括一側(cè)肺或局部肺葉氣體潴留，呈高透亮跡象，肺血管的數(shù)量減少，管徑變細(xì)，肺體積變小[3]。本文報(bào)道呼倫貝爾市人民醫(yī)院老年病科收治的1例老年單側(cè)透明肺合并十二指腸球部潰瘍的診斷與治療。

1 臨床資料

患者，女，60歲。主訴為發(fā)作性胸骨后疼痛20d，加重1周，為燒灼痛，伴后背放射痛，每日發(fā)作數(shù)次，多因勞累誘發(fā)，休息3～10min后可緩解，未予診治。無(wú)誘因胸骨后及背部疼痛發(fā)作較前頻發(fā)1周余，疼痛性質(zhì)同前，發(fā)作時(shí)伴大汗。既往史：20年反復(fù)咳嗽、咳痰、喘病史，曾診斷慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫，患者此次發(fā)病以來(lái)，晨起偶有咳嗽、咳少量白痰，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。吸煙40年，20～30支/d，無(wú)飲酒史。查體：血壓105/65mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。胸廓對(duì)稱呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，雙肺呼吸音低，且未聞及干啰音，左下肺聞及少許濕性啰音。心尖搏動(dòng)位置正常，心界不大，心音低鈍，心率76次/min，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦軟，無(wú)壓痛，未聞及腹部血管雜音。輔助檢查。心電圖：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，普遍導(dǎo)聯(lián)T波低平。心肌酶未見(jiàn)異常，D?二聚體陰性。胸部CT（圖1）：左肺上葉舌段、下葉肺紋理稀疏，支氣管擴(kuò)張，肺密度減低，考慮空氣潴留，氣腫表現(xiàn)，不除外肺發(fā)育異常可能；右肺上葉氣腫。血?dú)夥治觯簆H值7.491，二氧化碳分壓38.7mmHg，氧分壓63.0mmHg。血氧飽和度97%～99%。CT肺動(dòng)脈造影（圖2）：左側(cè)下肺動(dòng)脈及左側(cè)上肺動(dòng)脈舌段纖細(xì)，考慮發(fā)育異常。

入院后給予氧氣吸入，抗血小板聚集，降血脂及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療。住院期間再次出現(xiàn)劇烈胸痛，并惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。急行心電圖檢查無(wú)動(dòng)態(tài)變化。給予硝酸甘油（nitroglycerin），蘭索拉唑（lansoprazole）等治療，1h后緩解。后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.465，二氧化碳分壓33.4mmHg，氧分壓76mmHg，紅細(xì)胞壓積22%。復(fù)查血細(xì)胞分析示血紅蛋白下降顯著，患者近日有黑便史，考慮消化道出血，停止抗血小板聚集、抗凝治療，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療，癥狀緩解。該患者給予系統(tǒng)抗?jié)冎委熀笠央S訪6個(gè)月，無(wú)胸痛發(fā)作，仍有重體力活動(dòng)后氣短癥狀。

圖1 胸部CT

Figure 1 Chest CT The left lung grain is sparse, emphysema

圖2 CT肺動(dòng)脈造影

Figure 2 Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) Descending branch of left pulmonary artery and superior lingular branch of left pulmonary artery tiny, dysplasia

2 討 論

單側(cè)透明肺系Swyer-James-MacLeod綜合征，是由于一側(cè)血流阻力增大導(dǎo)致血流分流入對(duì)側(cè)肺或未受累肺葉，表現(xiàn)為一側(cè)或一葉肺透亮度增加，是一種獨(dú)立少見(jiàn)疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道文獻(xiàn)不多。2002年高占成等[4]統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)報(bào)告34例，其中男性29例，女性5例，左肺27例，右肺7例。后陸續(xù)報(bào)道2例成人臨床病例[5,6]，8例兒科臨床病例[7]，10例兒科影像學(xué)報(bào)告[8]，29例成人影像學(xué)報(bào)告[9]。關(guān)于臨床癥狀報(bào)道較少，且以兒科多見(jiàn)，多為男性，女性罕見(jiàn)，左肺多于右肺。

該患者多病并存，主要診斷不明確，多重用藥可能導(dǎo)致病情變化，主要矛盾轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜。入院后給予積極治療，并主要從“胸痛、低氧血癥、咳嗽咳痰、活動(dòng)后氣短”等癥狀進(jìn)行鑒別。（1）該患者女性病例，病情復(fù)雜。因患者既往有長(zhǎng)期吸煙史，且曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病），給予硝酸甘油治療有效，因此不除外冠心病。入院后給予積極抗血小板聚集、抗凝及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療，病情曾一度好轉(zhuǎn)，但又再次反復(fù)。后進(jìn)一步完善冠狀動(dòng)脈CT檢查，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化及軟斑塊伴管腔狹窄（20%～40%），鈣化積分約216分，證明冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致胸痛的可能性較小。（2）血?dú)夥治鍪镜脱跹Y；胸部CT：左肺密度減低，空氣潴留，氣腫表現(xiàn)，不除外肺發(fā)育異?？赡埽贿M(jìn)一步行肺動(dòng)脈造影：左側(cè)下肺動(dòng)脈及左側(cè)上肺動(dòng)脈舌段纖細(xì)，發(fā)育異常；因此考慮單側(cè)透明肺。該患者反復(fù)咳嗽、咳痰、低氧血癥考慮為該病所致。但該病為慢性疾病，陣發(fā)性劇烈胸痛考慮與此無(wú)關(guān)。（3）該患者消化性潰瘍癥狀隱匿，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)酸、燒心等，查體腹部無(wú)壓痛。住院期間上述癥狀再次加重，且出現(xiàn)貧血、黑便，因此急行胃鏡檢查明確診斷為十二指腸球部潰瘍合并出血。考慮患者入院時(shí)胸痛可能主要因?yàn)槭改c球部潰瘍所致，入院后給予抗血小板聚集、抗凝等治療，曾給予短期保護(hù)胃黏膜治療，但不充分，導(dǎo)致病情反復(fù)。

該患者為老年女性，檢查后發(fā)現(xiàn)單側(cè)透明肺，該病以兒科相對(duì)多見(jiàn)，也可見(jiàn)于其他任何年齡?；静±砀淖?yōu)殚]塞性細(xì)支氣管炎，氣道內(nèi)不同程度的慢性炎癥，纖維化，導(dǎo)致遠(yuǎn)端小氣道結(jié)構(gòu)破壞和擴(kuò)張，氣體潴留；肺泡間隔的纖維化導(dǎo)致肺微血管床閉塞，血管床面積減少，肺血流灌注減少，肺動(dòng)脈發(fā)育受限[10]。患者通常無(wú)任何癥狀，僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。該患者無(wú)幼年時(shí)因嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病住院病史，未做過(guò)胸部影像學(xué)檢查。且不除外冠心病。而十二指腸潰瘍可僅表現(xiàn)為后背疼痛，增加診斷難度。而抗血小板聚集藥物可加重誘發(fā)潰瘍出血。該病例提示我們：老年人易合并多種疾病，容易誤診，需嚴(yán)密觀察病情變化，給予及時(shí)適當(dāng)治療。關(guān)于成人，尤其老年人單側(cè)透明肺的臨床癥狀報(bào)道較少，我們會(huì)一直追蹤該患者病情。希望能收集更多的臨床資料，明確該病的病理發(fā)展過(guò)程，最終轉(zhuǎn)歸，及癥狀學(xué)資料，減少老年人合并多種疾病時(shí)診斷的難度。

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（編輯: 周宇紅）

R592; R563.9; R656.62

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10.11915/j.issn.1671-5403.2016.01.014

2015?08?24;

2015?09?21

張喜娟，E-mail: ldzxj2008@sina.com