引起藥物性水腫的常見(jiàn)藥物及發(fā)生機(jī)制

蘇憲英 　石光 　張欣 尚坤

【摘 要】 藥物性水腫根據(jù)服用藥物的不同，其發(fā)生機(jī)制也各異，常被臨床所忽視，本文分析了臨床上引起藥物性水腫常見(jiàn)藥物呋塞米、糖皮質(zhì)激素類藥物、胰島素、吲哚美辛、硝苯地平及其發(fā)生機(jī)制，以期為臨床治療提供參考，以定制出安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化藥物治療方案。

【關(guān)鍵詞】 藥物性水腫；水腫；機(jī)制；個(gè)體化給藥

【中圖分類號(hào)】R442.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）06-0163-02

水腫是臨床上常見(jiàn)的一種癥狀，其發(fā)生與人體血管內(nèi)外的滲透壓有關(guān)。當(dāng)人體毛細(xì)血管動(dòng)脈端的血管壓力高于血漿膠體滲透壓，血管內(nèi)的液體從血管中滲出，構(gòu)成人體的組織液。當(dāng)人體毛細(xì)血管靜脈端的血管壓力低于血漿膠體滲透壓，組織液又滲透回到血管中。如果人體的這種動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，則容易導(dǎo)致液體過(guò)多地停滯于人體組織間隙，從而發(fā)生水腫。水腫多為疾病所致，如心力衰竭引起心源性水腫；急、慢性腎炎、腎病綜合癥引發(fā)腎原性水腫；肝硬化肝壞死導(dǎo)致肝原性水腫；貧血、癌癥、燒傷致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性水腫；妊娠水腫；甲減引起粘液性水腫以及藥物性水腫。

藥物性水腫是指藥物引起體液積聚于組織間隙中而出現(xiàn)的全身或局部腫脹，一般于用藥后發(fā)生，停藥后不久消失，與人體機(jī)體反應(yīng)特性有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為局限性水腫，如下肢、面部水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫[1-2]。藥物性水腫根據(jù)服用藥物的不同，其發(fā)生機(jī)制也各異，常常為臨床醫(yī)生所忽視，容易給患者身體機(jī)能帶來(lái)一定程度的損傷?，F(xiàn)將臨床引起藥物性浮腫的常見(jiàn)藥物及其作用機(jī)制報(bào)道如下。

1 呋塞米

該藥是袢利尿藥，主要作用于髓袢升支粗段Na+、K+、Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，結(jié)果管腔液Na+、K+、Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、K+、Cl-濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、K+、Cl-排泄增多，產(chǎn)生利尿作用，呋塞米有明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。因呋塞米的強(qiáng)效利尿作用，使電解質(zhì)和水的排出增加，長(zhǎng)期使用可引起血鈉代謝紊亂，導(dǎo)致等滲水過(guò)多而產(chǎn)生水腫。有些特發(fā)性水腫的患者，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呋塞米反而會(huì)使水腫加重，因這類病人的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)性增強(qiáng)，醛固酮增多，遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收增多，而呋塞米可加重這種作用，從而導(dǎo)致藥物性水腫[3]。

2 糖皮質(zhì)激素類藥物

該類藥物藥理作用廣泛，產(chǎn)生的效應(yīng)與劑量和機(jī)體的病理生理狀態(tài)有關(guān)，對(duì)水、鹽代謝影響較小，但是長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素樣作用，使腎小管對(duì)Na+的重吸收增多，K+、H+分泌增多，造成水鈉潴留、堿中毒、細(xì)胞外液增加，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓與水腫[4]。如果長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，還會(huì)造成四肢皮下脂酶的激活，從而使機(jī)體血漿膽固醇升高，引起皮下脂肪分解，并再次重構(gòu)、分布于人體的面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，從而引起向心性水腫性的肥胖。

3 胰島素

該類藥物主要應(yīng)用于治療1型糖尿病和部分2型糖尿病。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，少數(shù)人在使用胰島素的過(guò)程中，會(huì)不同程度的發(fā)生水腫現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制主要是：①Na+潴留而誘發(fā)的水腫。造成Na+潴留的原因?yàn)槎喾矫?，一是糖尿病患者高血糖產(chǎn)生的高張力性滲透性利尿作用抑制了腎小管對(duì)Na+的重吸收；二是血清胰高血糖素水平顯著增高，醛固酮的作用受到抑制，促使Na+的排出，造成體內(nèi)Na+和細(xì)胞外液減少。當(dāng)使用胰島素改善了糖代謝之后， Na+重吸收增加，排出減少，腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用增強(qiáng)從而引起Na+潴留并誘發(fā)水腫；或是長(zhǎng)期慢性高血糖能夠引起抗利尿激素分泌增多從而引起水鈉潴留；或是胰島素還可以直接作用于腎臟，引起Na+重吸收增加，引起水潴留。②毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)造成的水腫。機(jī)體在長(zhǎng)期慢性高血糖的情況下，容易造成機(jī)體毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出增多從而導(dǎo)致末梢水腫。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用胰島素出現(xiàn)藥物性水腫多在開(kāi)始用藥的階段，水腫輕者僅局限于下肢，重者可波及全身，這種水腫多在數(shù)天內(nèi)消退[5]。

4 吲哚美辛

為非選擇性環(huán)氧酶抑制劑，具有強(qiáng)大的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，臨床用于急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及癌性疼痛、癌性發(fā)熱等[6]。有患者服用該藥產(chǎn)生水腫，是因?yàn)檫胚崦佬翆儆趶?qiáng)的前列腺素合成抑制劑，在體內(nèi)通過(guò)抑制花生四烯酸代謝的環(huán)氧酶，從而抑制前列腺素的合成和抑制其作用。前列腺素是血管舒張劑，可使外周助力下降，腎血流量和心輸出量增加，因此，當(dāng)前列腺素合成和作用受抑制時(shí)，腎血流量和腎小球率過(guò)濾減少，使尿量減少，引起水鈉潴留而發(fā)生水腫。

5 硝苯地平

為鈣離子拮抗劑，能松弛血管平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，對(duì)外周血管也有擴(kuò)張作用，用于治療腎性高血壓及冠心病等。硝苯地平所致水腫，以膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫為特征，晨起輕，下午重，水腫原因大多是服藥后引起的毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)外滲透壓改變而造成血漿中蛋白質(zhì)等物質(zhì)溢出，這些物質(zhì)充斥與細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)導(dǎo)致水腫的發(fā)生[7]。水腫在成人應(yīng)用中發(fā)生率可達(dá)10%，老年人中有20%出現(xiàn)足部水腫。另外，外周水腫與劑量相關(guān)，服用60mg/日的發(fā)生率為4%，服用120mg/日則為12.5%，臨床較少出現(xiàn)每日口服心痛定40mg的患者出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，其原因可能與腎毛細(xì)管濾過(guò)壓升高有關(guān)。

藥物性水腫的特點(diǎn)是水腫在用藥后發(fā)生，停藥后不久消失，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但一定要引起重視。中重度水腫且有合并癥的中老年患者，應(yīng)密切觀察心血管系統(tǒng)變化，同時(shí)指導(dǎo)加用螺內(nèi)酯、雙氫克尿噻等利尿劑，以促進(jìn)水腫消退。臨床醫(yī)師和臨床藥師在明確診斷，確定給藥方案，觀察治療療效的同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)TDM結(jié)果、患者生化指標(biāo)、藥物基因組學(xué)以及患者具體情況，定制安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化藥物治療方案。

參考文獻(xiàn)

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[4]李鑫，楊蕊，臧強(qiáng)，等.糖皮質(zhì)激素的藥理作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際藥學(xué)研究雜志，2009，（01）：11-12.

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（收稿日期：2016.01.15）