經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

寧淑娟 張懷忠 嚴(yán) 偉

寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院lCU 寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市 755000

經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

寧淑娟 張懷忠 嚴(yán) 偉

寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院lCU 寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市 755000

目的：通過(guò)對(duì)臨床工作中行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)、原因分析，探討該操作的改進(jìn)措施，以減少、預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。方法：對(duì)我院2011年7月-2015年7月，4年間共114例行鎖骨下靜脈置管術(shù)患者進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：并發(fā)癥發(fā)生率（11例）9.6%，局部滲血（3例）2.6%，氣胸（1例）0.9%，誤穿動(dòng)脈（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，誤入頸內(nèi)靜脈（2例）1.8%。結(jié)論：鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)因其用途廣，護(hù)理便利，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但操作過(guò)程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及操作方法的不斷改進(jìn)，可預(yù)防、減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

鎖骨下靜脈置管術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防

經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)是指：經(jīng)鎖骨下靜脈將導(dǎo)管插入到上腔靜脈，用于①需要開(kāi)放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者；②需多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者；③需輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者（如腸外營(yíng)養(yǎng)液）；④需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者；⑤需快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者等。因其操作方便、護(hù)理便利、不易感染、容易固定、易被患者家屬接受等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床廣泛應(yīng)用。本文總結(jié)我院2011年7月-2015年7月，4年間114例鎖骨下靜脈置管患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析總結(jié)，探討預(yù)防和減少并發(fā)癥的措施。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

我院114例，均為住院患者，其中男81例，女33例，留置時(shí)間3-51天，平均27天。

1.2 材料準(zhǔn)備

鴕人醫(yī)療器械一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包1個(gè)，2%利多卡因5ml，生理鹽水，肝素鹽水等。

1.3 方法

采用鎖骨下法穿刺[1]。患者取仰臥位，肩胛區(qū)墊枕，頭偏向左側(cè)，以右鎖骨中點(diǎn)為中心15cm，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，以選好穿刺點(diǎn)鎖骨中、外1/3下1cm處[3]與皮膚呈30度角指向胸鎖關(guān)節(jié)負(fù)壓進(jìn)針約3-4cm，抽出暗紅色血性液體，若未抽得回血，將針體退回到皮下，調(diào)整針尖方向，始終保持針體與鎖骨下平行，抽得回血，判斷其為靜脈血后置入導(dǎo)絲約20cm，拔出穿刺針，擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮膚隧道，順利插入導(dǎo)管12-15cm，拔出導(dǎo)絲，接5ml空針（內(nèi)有肝素鹽水）回抽有靜脈血，用肝素鹽水沖管后，接液體輸入通暢，表明穿刺成功，妥善固定，術(shù)后胸部CT確定導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

（1）一次成功者（97例）85%，2次以上成功者（15例）13.16%，穿刺失敗者（2例）1.8%，包括雙側(cè)均不成功，改其他路徑者。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率（11例）9.6%，局部滲血（3例）2.6%，氣胸（1例）0.9%，誤穿鎖骨下動(dòng)脈（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，誤入頸內(nèi)靜脈（2例）1.8%。

（3）討論。

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：[2]

①血、氣胸；②誤入鎖骨下動(dòng)脈致縱膈血腫、血胸、心包壓塞；③穿刺部位紅腫、滲血；④心律失常；⑤誤入頸內(nèi)靜脈；⑥氣栓；⑦穿刺失敗。

2 常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防措施：

2.1 血、氣胸

因胸膜圓頂突起超過(guò)第一肋骨水平以上1cm，該處與鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈相交界處相距5mm，穿刺過(guò)深及穿刺針與皮膚夾角太大時(shí)較易損傷胸膜，致氣胸。而患者頭部位置的高低也是影響穿刺的重要問(wèn)題之一，穿刺時(shí)應(yīng)盡量采取頭低位，穿刺針始終與鎖骨下平行，穿刺針不易過(guò)快、過(guò)深。

2.2 誤入鎖骨下動(dòng)脈致縱膈血腫、血胸、心包壓塞

因靜脈均有與其同名的動(dòng)脈伴行，穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，針尖方向指向不準(zhǔn)確，極易誤入鎖骨下動(dòng)脈，穿破動(dòng)脈可形成縱膈血腫、血胸或心包壓塞等，故充分熟悉鎖骨下靜脈走行及與鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨、胸膜等位置之間的解剖關(guān)系，據(jù)患者年齡、體型特點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)，調(diào)整進(jìn)針角度，穿刺針與胸壁角度不易過(guò)大，力求避免損傷動(dòng)脈，對(duì)桶狀胸、老人、胸廓畸形的患者要特別注意，必要時(shí)選用其他途徑。

2.3 穿刺部位紅腫、滲血

患者凝血機(jī)功能受損、穿刺誤入動(dòng)脈后按壓時(shí)間過(guò)短等均可引起穿刺部位滲血，故誤入動(dòng)脈，出針后按壓不得少于20分鐘，必要時(shí)沙袋壓迫6-12h，凝血功能嚴(yán)重障礙者，除非緊急情況，應(yīng)避免該操作。

2.4 心律失常

是常見(jiàn)并發(fā)癥中的一種，在實(shí)施操作過(guò)程中[4]，導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)深、退出過(guò)快等或?qū)Ыz、導(dǎo)管刺激過(guò)大所致，故在操作過(guò)程中，全程心電監(jiān)護(hù)，避免導(dǎo)絲退出過(guò)快而出現(xiàn)上述情況，若出現(xiàn)將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡顺?-2cm可避免。

2.5 誤入頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在第一肋處交匯，針尖方向不當(dāng)可致導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈，故操作過(guò)程中穿刺針斜面朝下，導(dǎo)絲尖端朝下，可大大降低該并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 氣栓

中心靜脈吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器時(shí)，應(yīng)取頭低位，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開(kāi)時(shí)應(yīng)立即接上或暫時(shí)堵住，置管時(shí)，應(yīng)盡可能不使中心靜脈和空氣想通。

綜上所述，在實(shí)施經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)時(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的解剖理論基礎(chǔ)，體位的擺放，穿刺點(diǎn)的選擇，針尖方向及與皮膚夾角直接影響穿刺成功率，在穿刺過(guò)程中，因不斷總結(jié)、分析穿刺失敗及并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺成功率，減低并發(fā)癥的發(fā)生，以免給患者帶來(lái)不必要的痛苦及傷害。

[1]單曉萍、孫莉.經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥形成機(jī)理及急診措施[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(01):56-57.

[2]董艷平、官文艷：彩超多普勒超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2011,20(06):5.

[3]于洪志：鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)368例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(05):118-120.

[4]武如芳 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)150例操作體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(07):191-192.

[5]劉波、李霞、史忠等：422例鎖骨下中心靜脈置管術(shù)并發(fā)癥臨床分析[J].重癥醫(yī)學(xué),2007,36(18):1814.