兒童口腔醫(yī)學(xué)在行為管理上的發(fā)展

閆 揚(yáng)

浙江醫(yī)院 浙江省杭州市 31000

兒童口腔醫(yī)學(xué)在行為管理上的發(fā)展

閆 揚(yáng)

浙江醫(yī)院 浙江省杭州市 31000

兒童口腔診療的成敗，很大程度上取決于患兒的配合，而配合的程度則是醫(yī)務(wù)人員的把握。行為管理滲透于日常工作中的許多環(huán)節(jié)，在臨床實(shí)踐中如何處理孩子的不合作行為是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常要面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)行為管理技術(shù)意在減輕孩子的焦慮和恐懼。本文對(duì)目前國(guó)內(nèi)外常用的行為管理技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，并探討目前的研究進(jìn)展情況。

兒童口腔；行為管理

隨著人們醫(yī)療意識(shí)的提高，兒童口腔的問題逐漸得到家長(zhǎng)的重視，兒童口腔醫(yī)生也面臨著更新的挑戰(zhàn)，即如何對(duì)各種不同配合程度的患兒實(shí)施并完成高質(zhì)量的臨床治療。這就意味著醫(yī)生需要應(yīng)用合理的行為管理技術(shù)，從而獲得預(yù)期的治療效果，而且關(guān)系到兒童在今后的成長(zhǎng)過程中能否建立良好的口腔健康概念

1 什么是兒童口腔科的行為管理

Wright在有關(guān)兒童口腔科行為管理的專著中對(duì)行為管理的定義是：醫(yī)務(wù)人員為了使治療能夠高質(zhì)高效地完成，并同時(shí)培養(yǎng)孩子良好口腔衛(wèi)生態(tài)度所采用的各種方法的總稱。美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)在其制定的臨床指南中將行為管理定義為醫(yī)務(wù)人員與孩子像長(zhǎng)之間持續(xù)不斷的重點(diǎn)在于交流和教育的相互作用，其目的是減輕孩子的焦慮和恐懼，提高對(duì)口腔健康重要性的認(rèn)識(shí)并知道如何保持口腔健康。

2 語言性控制技術(shù)

語言性控制包括TSD、正強(qiáng)化、聲音控制、分散注意力等，此外對(duì)于家長(zhǎng)是否能夠在場(chǎng)陪同治療也成為一種支配患兒表現(xiàn)的方法。語言性控制對(duì)于能夠基本語言交流的患兒才能夠有效的進(jìn)行，對(duì)于大多數(shù)年齡低于3歲的患兒只能采用侵襲療法或藥物鎮(zhèn)靜的方法。

TSD：即采用“講解-示范-操作”的方法，應(yīng)用患兒可以理解的語言進(jìn)行形象的說明、演示，再慢慢的開始從輕逐步加大力度和速度。這種方法因其在使用過程中簡(jiǎn)單有效而被廣泛使用，并且也是家長(zhǎng)最易接受的方法。該方法是把要做的事情告知患兒，適當(dāng)?shù)慕o患兒適應(yīng)時(shí)間，讓其逐漸消除對(duì)治療潛在的未知性恐懼感，以及曾經(jīng)治療疼痛的反射性抵抗。

正強(qiáng)化：患兒具有較強(qiáng)的自尊心，需要在治療過程中不斷的給予鼓勵(lì)和夸獎(jiǎng)。特別是3-6歲兒童，有較強(qiáng)的心愿要獲取別人的贊賞，因而在治療中應(yīng)該更多與患兒進(jìn)行交流，對(duì)于一點(diǎn)點(diǎn)的進(jìn)步也要給予表揚(yáng)，但是必須是對(duì)具體的事項(xiàng)進(jìn)行夸獎(jiǎng)或批評(píng)。在治療結(jié)束后需要解決好此次治療表現(xiàn)好的與不好之處，對(duì)于有進(jìn)步的地方仍需要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，如卡通粘紙等，這樣可以有效減輕下次就診的抗拒心理，使其有更積極的態(tài)度。

聲音控制：通過醫(yī)生的語氣、音量的變化來控制患兒的行為，這種方法多用于頑固性抵抗治療的兒童。以醫(yī)生的氣勢(shì)讓患兒明白在診室里大哭大鬧是不對(duì)的，待患兒被怔住的瞬間，醫(yī)生需要立刻舒緩語氣告知患兒此次治療的內(nèi)容，進(jìn)行進(jìn)一步溝通。

分散注意力：即注意力轉(zhuǎn)移法，指將患者注意力從可能感受到的不舒適操作中轉(zhuǎn)移出來。這種方法的療效受到患兒年齡及個(gè)性愛好的影響，臨床上主要包括視覺、聽覺法，如聽故事、看卡通片，而研究表明視聽結(jié)合的方法較單純聽覺法效果更好。

3 侵襲療法

HOME：即Hand Over Mouth exercise，將手放在患兒嘴上以控制其哭喊使其安靜下來。對(duì)各種行為管理方法的接受程度調(diào)查中，這是最不為家長(zhǎng)所接受一種行為管理方法。從兒童對(duì)實(shí)施的行為管理的反應(yīng)角度，專家對(duì)240位患兒進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，HOME方法是患兒最不喜歡一種方法。但有專家對(duì)2600名成員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%以上的醫(yī)生認(rèn)為這種方法可以接受，而且是一種較好的方法來吸引患兒的注意力，但是建議這種方法在使用了之后即刻需要用更高級(jí)的方法進(jìn)行行為管理，否則并不能達(dá)到良好的效果。

束縛下治療：對(duì)于低齡兒童，如小于3歲，無法進(jìn)行語言交流，手腳易亂動(dòng)的情況下，束縛下治療是保障安全治療的必要方法。通過束縛板、肩帶以及頭套、開口器等約束患兒的行為。因此，家長(zhǎng)更希望采用人性化的行為管理方法幫助治療的進(jìn)行。而針對(duì)患兒無理由的懼怕治療而勸說無效的情況下，大多數(shù)學(xué)者仍是建議采用束縛下治療，讓患兒感受到治療并不可怕，同時(shí)進(jìn)行教育，以期下次治療能順利進(jìn)行。

4 藥物鎮(zhèn)靜

目前藥物鎮(zhèn)靜有笑氣鎮(zhèn)靜、術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜以及全身麻醉。曾經(jīng)全麻下治療是頑固患兒的唯一方法，隨著鎮(zhèn)靜技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)術(shù)前清醒用藥進(jìn)行大量研究，術(shù)前的鎮(zhèn)靜技術(shù)已逐漸成熟，使得在門診進(jìn)行鎮(zhèn)靜下口腔治療成為可能。

笑氣鎮(zhèn)靜：針對(duì)不合作患兒采用笑氣使其鎮(zhèn)靜下來?；純旱谋憩F(xiàn)有術(shù)前有時(shí)候會(huì)隱藏起來，即潛在不合作型，醫(yī)生沒有進(jìn)行術(shù)前用藥或考慮全身麻醉，等到患兒表現(xiàn)出來時(shí)就難以將治療進(jìn)行下去，此時(shí)笑氣鎮(zhèn)靜是一個(gè)很好的選擇。

術(shù)前用藥及全麻：術(shù)前用藥指門診就診時(shí)使用適量鎮(zhèn)靜劑或安眠劑使患兒維持輕度水平意識(shí)的模糊，全麻則是對(duì)于多牙齲壞的低齡患兒進(jìn)行全身麻醉使其意識(shí)消失的一種方法。隨著麻醉技術(shù)的不斷提升，這兩種方法的使用也逐漸增多。術(shù)前用藥的量需要控制得當(dāng)，過淺很難使其制動(dòng)，并且可能有誤吸、誤吞咽的危險(xiǎn)，過深則進(jìn)入麻醉的范疇，若沒有進(jìn)行檢測(cè)容易引發(fā)并發(fā)癥。進(jìn)行全麻治療的患兒術(shù)前需要進(jìn)行一系列的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等，排除麻醉禁忌證。該種方法對(duì)患兒不產(chǎn)生任何痛苦，可一次性完成治療，治療效果相對(duì)較好。

5 有待開展的工作

口腔疾病的發(fā)生發(fā)展很多都與行為因素有關(guān)，以預(yù)防齲病為例醫(yī)生可以用行為強(qiáng)化的方法來激發(fā)維持孩子的刷牙習(xí)慣，可以通過改變家長(zhǎng)的喂養(yǎng)習(xí)慣而預(yù)防奶瓶齲，通過促發(fā)孩子定期檢查的習(xí)慣而及時(shí)對(duì)新萌恒牙進(jìn)行窩溝封閉以防止窩溝齲。開展任何調(diào)查研究既要參考國(guó)外的研究成果又要根據(jù)具體國(guó)情做出調(diào)整。

兒童口腔科的行為管理問題在國(guó)內(nèi)尚未得到應(yīng)有的關(guān)注。雖然行為管理滲透到兒童口腔治療的許多環(huán)節(jié)，但是目前國(guó)內(nèi)尚沒有相關(guān)的專題研究，大多數(shù)醫(yī)療工作者是通過經(jīng)驗(yàn)來使用一些行為管理方法。而牙科恐懼癥時(shí)刻存在于兒童口腔治療中，醫(yī)療工作者需要通過系統(tǒng)的研究和探討來摸索兒童的心理，以發(fā)現(xiàn)并使用適當(dāng)?shù)男袨楣芾矸椒ㄓ行Э刂凭o張、恐懼情緒，使治療順利進(jìn)行，并且能夠藉著交流改變患兒對(duì)治療的態(tài)度，使其有主動(dòng)意識(shí)保護(hù)自己的牙齒。

[1]夏斌，葛立宏.兒童口腔科的行為管理[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,19(04).

[2]朱智賢.兒童心理學(xué)[M].北京:北京教育出版社,1991:69-96．