損傷控制骨科理念在胸腰段脊椎爆裂骨折患者中的應(yīng)用＊

焦守鳳，祁　建

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損傷控制骨科理念在胸腰段脊椎爆裂骨折患者中的應(yīng)用＊

焦守鳳，祁建

［摘要］目的探討損傷控制骨科理念在胸腰段脊椎爆裂骨折患者中的應(yīng)用。方法將128例胸腰段脊椎爆裂骨折患者隨機分為觀察組及對照組各64例，對照組圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)性護理，觀察組應(yīng)用損傷控制骨科理念。對比分析兩組治療效果、傷殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意率，對兩組患者隨訪6個月觀察兩組脊椎功能恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組總有效率、滿意率顯著高于對照組，而觀察組壓瘡、全身炎癥反應(yīng)綜合征、泌尿感染及肺炎發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組干預(yù)后FTM評分、MBI評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論損傷控制骨科理念應(yīng)用于胸腰段爆裂骨折患者能有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低傷殘率，提高治療效果，有利于患者預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］損傷控制骨科理念；胸腰段脊椎爆裂骨折；預(yù)后

［作者單位］250031山東濟南，（濟南軍區(qū)總醫(yī)院脊髓修復(fù)科（焦守鳳，祁建）

The application of damage control orthopedics concept in the patients with thoracolumbar spine bursting fractures

JIAO Shou-feng，QI Jian.Spinal Cord Repairing Department，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

［Abstract］ObjectiveTo investigate the application of the concept of damage control orthopedics in thoracolumbar spine bursting fracture patients.MethodsThe 128 cases of thoracic and lumbar spine with bursting fracture were randomly divided into observation group（n＝64）and control group（n＝64）.The control group received conventional perioperative nursing.The observation group received the nursing based on the concept of damage control orthopedics.The treatment outcome，disability rates，the incidence of complications and satisfaction of two group's patients were compared.The incidence of complications and satisfaction of patients were observed in functional recovery for six months.Results The total effective rate，the satisfaction rate of observation group were significantly higher than control group，while the bedsores，systemic inflammatory response syndrome，urinary tract infections and pneumonia incidence of observation group were significantly lower than the control group（P< 0.05）.The FTM score，MBI scores of observation group after intervention were significantly higher than control group（P<0.05）.Conclusion The concept of damage control orthopedics applied in thoracolumbar bursting fracture can effectively reduce the incidence of complications，and disability rates，improve the therapeutic effect，is helpful to patient's prognosis.

［Key words］Damage control orthopedics philosophy；Thoracolumbar spine bursting fractures；Prognosis

胸腰段脊椎爆裂骨折是骨科中較嚴重的疾病，患者具有較高的致殘率及病死率，積極控制急診胸腰段脊椎爆裂骨折患者病情，防止損傷進一步擴大是治療該病的關(guān)鍵［1］?？刂茡p傷骨科理念是指簡化、緊急、有效清除創(chuàng)面止血，積極復(fù)蘇，阻斷污染，對不穩(wěn)定性骨折進行早期簡單的固定，從而最大限度減少患者生理紊亂，降低患者并發(fā)癥及致殘率，促進患者預(yù)后［2，3］。本研究于2012年1月—2014年1月對胸腰段脊椎爆裂骨折患者應(yīng)用損傷控制骨科理念，確?；颊邚?fù)蘇，保障患者脊椎功能，改善患者預(yù)后，效果理想，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月—2014年1月選取本院骨科收治的128例胸腰段脊椎爆裂骨折患者為研究對象，納入標準：（1）受傷時間為2周內(nèi)新鮮骨折；（2）均經(jīng)X線、CT或MRI進行診斷；（3）均接受手術(shù)治療；（4）均為本地常住居民，能定期接受隨訪；（5）均簽署知情同意書。排除標準：（1）肝腎功能異常者；（2）凝血障礙性疾病者；（3）患有手術(shù)禁忌證者；（4）脊柱原發(fā)性及移位性腫瘤者；（5）精神障礙、聽力障礙或視力障礙者。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組各64例。對照組：男34例，女30例；年齡18～75歲，平均（52.3±3.7）歲；受傷原因，高空墜落22例，車禍致傷25例，其他17例。觀察組：男32例，女32例；年齡18～80歲，平均（53.2±3.4）歲；受傷原因，高空墜落20例，車禍致傷24例，其他20例。兩組患者性別、年齡、致傷原因無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者入院后對其行初期簡化手術(shù)治療，徹底清潔創(chuàng)面并做好縫合，術(shù)后及時采用神燈持續(xù)照射骨折及皮膚損傷部位，同時對患者進行抗休克、抗感染治療，待患者病情穩(wěn)定后再次進行脊椎矯形手術(shù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用損傷控制骨科理念進行護理，具體措施如下：（1）觀察與評估：根據(jù)患者受傷原因、生命體征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷及血管彩超診斷結(jié)果，判斷患者骨折位置、類型、感染風(fēng)險及出血量。護士應(yīng)密切留意患者生命體征、尿量、意識、皮膚表面色澤、肢體溫度，同時應(yīng)認真聽取患者主訴。密切留意損傷處皮瓣顏色、溫度、毛細血管回流情況及患處腫脹情況。監(jiān)測患者血細胞比容、血紅蛋白、血凝分析、生化及腎功能情況，為更好地搶救患者贏取時間。護理過程中應(yīng)給予患者持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢，同時應(yīng)避免移動患者，以免加重傷情。對患者做好疼痛管理，選取舒適的體位，減少疼痛刺激，并給予止痛藥。對患者做好心理護理，減輕患者心理負擔(dān)，增強患者治療信心。（2）積極抗休克：采用限制性復(fù)蘇法，即在術(shù)前給予患者輸入平衡液及適量紅細胞血漿，使得動脈收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血細胞比容維持在0.20，適量增加血流速度及血容量，減少代償紅細胞數(shù)量，增加機體攜氧能力?？刂瞥鲅?，給予患者補充適量的血制品。采血、配血、快速、足量補充血容量。為患者建立兩條靜脈通路，并于鎖骨下靜脈、肘正中靜脈輸入。（3）手術(shù)選擇：對于骨盆骨折者行胸腰椎后路手術(shù)，再行外固定支架植入固定手術(shù)。對胸腰椎骨折患者采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，對合并椎管受壓患者采用半椎板加壓術(shù)。（4）保暖護理：患者術(shù)后回病房，應(yīng)將室溫控制在22～24℃，全身加蓋被子。對于皮損、骨折嚴重處采用神燈照射，同時根據(jù)患者局部皮膚顏色變化調(diào)整神燈溫度，夜間對患者加強巡視。（5）功能鍛煉：術(shù)后向患者及其家屬解析運動鍛煉的重要性，讓患者家屬協(xié)助患者進行康復(fù)功能鍛煉，康復(fù)鍛煉的方式包括步行訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練。每日對肢體關(guān)節(jié)進行肌肉按摩及被動活動，2～3次/d，30～30 min/次。

1.3觀察指標（1）記錄兩組患者組治療效果、傷殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意率。治療效果采用日本骨科學(xué)會（JOA）評估治療分數(shù)進行評分，優(yōu)：術(shù)后JOA評分改善>75%；良：術(shù)后JOA評分改善為50% ～74%；可：術(shù)后JOA評分改善為25%～49%；差< 25%。滿意度：采用滿意度評分表進行評價，總分100分，>90分為滿意。（2）脊髓功能：對兩組患者隨訪6個月，觀察兩組脊髓功能改善情況。采用FIM、MBI功能評分表及Frankel分級對患者脊髓功能進行評分。FIM的最高分為126分（運動功能評分91分，認知功能評分35分），最低分為18分，分值越高患者獨立能力越強。MBI功能評分正常總分100分，60分以上者為良，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，生活需要幫助；20～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；<20分為完全殘疾，生活完全依賴。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間計數(shù)資料率分析采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1兩組患者總有效率對比觀察組總有效率、滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥對比觀察組壓瘡、全身炎癥反應(yīng)綜合征、泌尿感染及肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者脊髓功能恢復(fù)情況對比兩組患者經(jīng)治療后FTM評分、MBI評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組組間評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表3。

表1　兩組患者總有效率對比

3　討論

損傷控制理念最早應(yīng)用于腹部彌漫性損傷患者，隨后被廣泛應(yīng)用在腹部外科領(lǐng)域中［4］。通過對嚴重創(chuàng)傷性患者應(yīng)用簡單外科手術(shù)進行損傷控制，可讓嚴重性創(chuàng)傷患者病情得到控制，從而有助于患者預(yù)后。控制損傷外科實踐過程中分為三階段：應(yīng)急性簡化手術(shù)、ICU復(fù)蘇體能、確定性手術(shù)［5］。近年隨著損傷控制理念的發(fā)展，逐步形成了損傷控制骨科理念，其目的是為了對患者實施簡單、快速、有效地骨折臨時固定，使患者生命體征平穩(wěn)后再確定手術(shù)方式，盡量減少及避免手術(shù)不當給患者帶來的二次打擊［6］。因此對于病情較嚴重的胸腰段脊椎爆裂骨折患者應(yīng)用損傷控制骨科理念對改善患者病情具有積極的意義。

尹虎等［7］認為損傷控制理念能有效穩(wěn)定及控制患者傷情，減輕患者損傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)。梁進華等［8］認為損傷控制治療能有效緩解炎癥介質(zhì)，控制出血，防止二次損傷，同時能有效縮短手術(shù)時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)。胸腰段脊椎爆裂骨折患者常合并脊髓馬尾神經(jīng)損傷，椎管內(nèi)骨塊可持續(xù)壓迫脊髓神經(jīng)導(dǎo)致脊髓液化變性、缺血水腫，甚至發(fā)生不可逆的損傷，加重患者病情［9］。該研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、滿意率顯著高于對照組（P<0.05），從而表明損傷控制骨科理念能有效改善患者病情。嚴重胸腰椎爆裂骨折患者穩(wěn)定性極差，采用后路釘棒系統(tǒng)固定將有助于患者搬運、翻身及進一步治療，同時能有效避免骨折移位而進一步脊髓損傷［10］。多發(fā)性損傷患者中“二次打擊”被認為是引起器官功能不全及全身并發(fā)癥的主要因素。因此選擇合適的手術(shù)時機及手術(shù)方式對降低患者并發(fā)癥具有重要的意義。胸腰段脊椎爆裂骨折患者常合并胸腹部損傷，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定損傷小，操作時間短，可減少患者胸腹部損傷，避免二次打擊對機體的影響，減少機體炎癥損傷，因此可降低全身炎癥反應(yīng)綜合征、泌尿感染及肺炎發(fā)生率［11］。術(shù)后對患者進行功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，避免組織受壓，因此能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。本研究術(shù)后對兩組患者隨訪6個月，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后FTM評分、MBI評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胸腰椎段脊椎爆裂骨折患者脊椎穩(wěn)定性差，神經(jīng)損傷嚴重，前路手術(shù)由于風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，手術(shù)時間較長等缺點，容易增加患者二次損傷［12］。因此本研究采用后路手術(shù)解剖，該方法操作簡單，術(shù)中創(chuàng)傷出血少，手術(shù)時間短，可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，損傷控制骨科理念應(yīng)用于胸腰段爆裂骨折患者能有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低傷殘率，提高治療效果，有利于患者預(yù)后。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表3　兩組患者脊髓功能評分（±s）

表3　兩組患者脊髓功能評分（±s）

組別　n　FTM評分　MBI評分治療前　治療后　治療前　治療后觀察組　64 98.62±3.89 118.62±12.50 42.98±2.85 91.25±8.26對照組　64 98.02±4.13 107.49±11.37 41.98±3.15 60.78±7.12 t值　0.128　6.137　0.613 10.513 P值　0.779　0.008　0.712 0.000

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［2015－08－08收稿，2015－09－06修回］

［本文編輯：宋敏］

［基金項目］國家自然科學(xué)基金項目（31500856）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.010

［中圖分類號］R683

［文獻標志碼］A