超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

鄧筆生，徐勇民，傅艷師

(1.上饒縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334100； 2.南昌市第三醫(yī)院a.麻醉科； b.腫瘤科，南昌 330009)

超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

鄧筆生1，徐勇民2a，傅艷師2b

(1.上饒縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334100； 2.南昌市第三醫(yī)院a.麻醉科； b.腫瘤科，南昌 330009)

目的 評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果。方法 將60例擇期行乳腺癌根治術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：P組30例采用全憑靜脈麻醉+術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)；N組30例采用全憑靜脈麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯+術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方法：患者清醒時(shí)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)T5-6行患側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯,成功后注射實(shí)驗(yàn)劑量0.375%羅哌卡因5 mL，無(wú)不良反應(yīng)5 min 后注射0.375%羅哌卡因20 mL,15 min后測(cè)定痛覺(jué)阻滯平面。記錄2組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況及嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況；比較2組麻醉用藥量、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及PCIA單位時(shí)間用藥量。結(jié)果 與P組比較，N組術(shù)后48 h嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率顯著降低，麻醉用藥量及PCIA單位時(shí)間用藥量顯著減少，氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間和ICU滯留時(shí)間顯著縮短(P<0.05)；2組皮膚瘙癢、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者具有良好的超前鎮(zhèn)痛效果。

超聲引導(dǎo)； 椎旁神經(jīng)阻滯； 乳腺癌根治術(shù)； 超前鎮(zhèn)痛

乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，良好的鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，促進(jìn)患者傷口愈合，加快患者的康復(fù)。超前鎮(zhèn)痛可防止外周和中樞神經(jīng)敏感化，減少痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏[1]。椎旁神經(jīng)阻滯通過(guò)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到直接緩解疼痛作用，肖萍等[2]研究表明椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺手術(shù)和胸外科手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好效果，慶淑梅等[3]認(rèn)為行單側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)心血管影響小。鑒于此，本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年6月上饒縣人民醫(yī)院收治的擇期行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)患者60例，年齡45～70歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～23 kg·m-2，ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)，所有患者無(wú)凝血功能障礙，無(wú)脊椎畸形，無(wú)椎旁間隙占位病變及穿刺部位感染，無(wú)嚴(yán)重的肝、腎功能不全。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為全憑靜脈組(P組)和全憑靜脈聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯組(N組)2組，每組30例，2組均采用術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

2組患者入室后建立靜脈通道，面罩吸氧連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、SpO2、ECG和BIS，麻醉誘導(dǎo)：靜注芬太尼4 μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.8 mg·kg-1進(jìn)行誘導(dǎo)，成功插入氣管導(dǎo)管后機(jī)控通氣，I:E=1:2，VT=6～8 mL·kg-1，通氣頻率12次·min-1，維持PETCO24.655～5.985 kPa。N組患者清醒時(shí)，健側(cè)臥位，患側(cè)在上，在超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭定位于T5-6胸椎棘突旁，超聲探頭放置肋間平面，在探頭外側(cè)以18G長(zhǎng)10 cm的穿刺針進(jìn)行平面內(nèi)技術(shù)穿刺，針至椎旁間隙，回抽無(wú)血、氣及腦脊液時(shí)，注入生理鹽水3 mL，椎旁間隙擴(kuò)張成楔形并出現(xiàn)高回音，且胸膜相應(yīng)壓迫下降，沿肋間隙擴(kuò)散時(shí)表示定位成功，注射實(shí)驗(yàn)劑量0.375%羅哌卡因5 mL，無(wú)不良反應(yīng)5 min后注射0.375%羅哌卡因20 mL，15 min后測(cè)定痛覺(jué)阻滯平面，不足2個(gè)節(jié)段，剔除本研究。椎旁神經(jīng)阻滯成功后以同樣的麻醉藥進(jìn)行誘導(dǎo)。麻醉維持：靜脈泵注異丙酚4～8 mg·kg-1·h-1，靜脈注射芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1，順阿曲庫(kù)銨0.03～0.08 mg·kg-1·h-1，維持BIS 40～60，術(shù)中維持MAP和HR平穩(wěn)，波動(dòng)范圍不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%。尿量維持1.0～2.0 mL·kg-1·h-1?？p皮結(jié)束前10 min左右停止所有麻醉用藥，縫皮結(jié)束時(shí)接鎮(zhèn)痛泵，自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)方法：舒芬太尼2.0 μg·kg-1+地佐辛0.2 mg·kg-1+托烷司瓊1 mg·kg-1+地塞米松5 mg，以生理鹽水稀釋100 mL，背景輸注速率2 mL·kg-1,PCA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后維持VAS評(píng)分<4分，當(dāng)VAS>4分時(shí)，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg·kg-1，進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況及嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況；比較2組麻醉用藥量、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及PCIA單位時(shí)間用藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1)2組患者的年齡、BMI值、ASA分級(jí)構(gòu)成比、圍術(shù)期尿量及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。2)與P組比較，N組術(shù)后48 h嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率顯著降低(P<0.05)；2組皮膚瘙癢、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。3)與P組比較，N組麻醉用藥量及PCIA單位時(shí)間用藥量顯著減少，氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間和ICU滯留時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別n年齡/歲BMI/(kg·m-2)ASA分級(jí)/例Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)圍術(shù)期尿量/(mL·kg-1·h-1)手術(shù)時(shí)間t/minP組3060±1222±216142.2±1.2130±22N組3062±1121±317132.2±1.0125±27

表2 2組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率與不良反應(yīng)發(fā)生率比較

*P<0.05與P組比較。

表3 2組麻醉用藥量、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及PICA單位時(shí)間用藥量比較 ±s

*P<0.05與P組比較。

3 討論

舒芬太尼是強(qiáng)效μ受體激動(dòng)藥，廣泛應(yīng)用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛；地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，具有激動(dòng)-拮抗作用，對(duì)k受體產(chǎn)生激動(dòng)作用。楊綱華等[4]研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥雖提高痛閾，但鎮(zhèn)痛難于完善且不良反應(yīng)多；馮芳等[5]認(rèn)為靜脈鎮(zhèn)痛不能阻斷傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，阿片類僅對(duì)疼痛傳導(dǎo)通路產(chǎn)生阻滯作用；而部位阻滯能夠更好地阻止傷害性的刺激傳入中樞而減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[6]。羅哌卡因?qū)Ρ炔急瓤ㄒ虻染植柯樽硭幎拘缘汀⒙樽碜饔脮r(shí)間長(zhǎng)。參照文獻(xiàn)[7-8]并結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)，筆者選擇0.375%羅哌卡因，為提高椎旁神經(jīng)穿刺的成功率，本研究加用了超聲引導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，與P組比較，N組PCIA單位時(shí)間用藥量、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率顯著減少，提示椎旁神經(jīng)阻滯可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求量，從而減少患者的并發(fā)癥。楊柳等[9]認(rèn)為乳腺癌是術(shù)后惡心嘔吐的高危人群。與P組比較，N組阿片類用藥量減少，術(shù)后明顯減少了惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率。2組均未發(fā)生皮膚瘙癢，可能與鎮(zhèn)痛泵加用地塞米松有關(guān)。2組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與N組單次注射羅哌卡因有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，在BIS指導(dǎo)同等麻醉深度下，N組芬太尼、異丙酚、順阿曲庫(kù)銨全身麻醉藥用量低于P組，N組術(shù)后患者蘇醒快、氣管拔管時(shí)間、ICU滯留時(shí)間短，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有利于預(yù)后。以上提示椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者具有超前鎮(zhèn)痛的效果。陳冀衡等[10]認(rèn)為地佐辛、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制機(jī)體的免疫功能，因此椎旁神經(jīng)阻滯通過(guò)減少阿片類藥物用量改善乳腺癌根治術(shù)患者的免疫功能，降低了腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)患者具有超前鎮(zhèn)痛的效果。

[1] 孟祥柳，胡彬.超前鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛影響的研究[J].中國(guó)臨床研究，2014,27(5)：616-617.

[2] 肖萍，李亞楠，胡翠月.右美托咪定局部用藥對(duì)羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015,35(5)：588-589.

[3] 慶淑梅，曹亞楠，孫振濤.椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術(shù)老年患者超前鎮(zhèn)痛效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016,36(2)：168-169.

[4] 楊綱華，林靜麗，何綺桃.超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸術(shù)后肺功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(2)：118-120.

[5] 馮芳，李娟，劉興慧.胸腔鏡肺癌根治術(shù)后病人自控椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)細(xì)胞免疫功能的優(yōu)化程度[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015,35(6)：707-708.

[6] 肖萍，張蔚青，肖煒.連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于乳腺癌手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34(18)：1511-1512.

[7] 肖萍，闕彬，萬(wàn)政佐.羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37(10)：894.

[8] 張倩，尤治軍.超前鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展及麻醉中應(yīng)用[J].中國(guó)疼痛學(xué)雜志，2016，22(4)：241-243.

[9] 楊柳，遲曉慧，廖明峰.胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效評(píng)價(jià)[J].臨床外科雜志，2015，23(9)：10-12.

[10] 陳冀衡，范志毅，張?jiān)葡?椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻下胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的比較：VEGF和MMP-9血濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015,35(1)：25-27.

(責(zé)任編輯：況榮華)

Efficacy of Ultrasound-Guided Paravertebral Block for Preemptive Analgesia in Patients Undergoing Radical Mastectomy

DENG Bi-sheng1,XU Yong-min2a,FU Yang-shi2b

(1.DepartmentofAnesthesiology,ShangraoCountryPeople’sHospital,Shangrao334100,China; 2a.DepartmentofAnesthesiology; 2b.DepartmentofOncology,theThirdHospitalofNanchang,Nanchang330009,China)

Objective To evaluate the efficacy of ultrasound-guided paravertebral block for preemptive analgesia in patients undergoing radical mastectomy.Methods Sixty patients scheduled for selective radical mastectomy were randomized into group P and group N,with 30 patients in each group.All patients received total intravenous anesthesia and postoperative patient-controlled intravenous analgesia(PCIA).In group N,ultrasound-guided ipsilateral paravertebral block(T5-6) was additionally performed before anesthesia,and 20 mL 0.375% ropivacaine was injected 5 minutes after experimental injection with 5 mL 0.375% ropivacaine.The level of sensory block was measured 15 minutes after the block.Remedial analgesia,drowsiness,nausea,vomiting,respiratory depression,pruritus and other adverse effects were recorded within 48 hours after surgery.The dosage of anesthetics,endotracheal extubation time,ICU residence time and PCIA dose per unit time were compared between the two groups.Results Compared with group P,the incidence of drowsiness,nausea,vomiting and respiratory depression,dosage of anesthetics and PCIA dose per unit time were decreased,and ICU residence time and endotracheal extubation time were shortened in group N(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of pruritus and rate of remedial analgesia between the two groups(P>0.05).Conclusion Ultrasound-guided paravertebral block is effective for preemptive analgesia in patients undergoing radical mastectomy.

ultrasound guidance; paravertebral block; radical mastectomy; preemptive analgesia

2016-06-08

鄧筆生(1977—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)的臨床研究。

R614

A

1009-8194(2016)11-0028-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.010