176例梗阻性黃疸病因及診治分析

沈 浩，丁 浩，杜芳騰

(南昌大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

176例梗阻性黃疸病因及診治分析

沈 浩，丁 浩，杜芳騰

(南昌大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

目的 探討梗阻性黃疸病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸。方法 回顧性分析176例梗阻性黃疸的臨床資料。176例中，惡性梗阻性黃疸108例[原發(fā)病中胰腺癌37例(34.26%)占首位]，良性梗阻性黃疸68例；合并膽道感染20例。成功行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)85例、行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)60例，由于ERCP未成功改行PTCD手術(shù)2例，行外科手術(shù)12例，予以藥物保守治療15例；自動出院32例，好轉(zhuǎn)134例，死亡10例。結(jié)果惡性梗阻性黃疸總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、CA-199均高于良性梗阻性黃疸；良性梗阻性黃疸患者的預后明顯好于惡性梗阻性黃疸(P<0.05或P<0.01)。ERCP和PTCD的手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PTCD患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率高于ERCP(P<0.05)；ERCP患者平均住院時間比PTCD組短，住院總費用比PTCD組少，但ERCP比PTCD手術(shù)費用高均(P<0.05)。結(jié)論 梗阻性黃疸以惡性腫瘤為主，胰腺癌造成的膽道梗阻是最重要發(fā)病原因之一。惡性梗阻患者的肝損害水平較良性梗阻患者顯著。外科手術(shù)和介入治療已成為部分惡性梗阻的姑息性治療手段。良性梗阻性黃疸比惡性梗阻性黃疸介入手術(shù)療效、轉(zhuǎn)歸和預后要好。ERCP術(shù)住院費用、住院時間、并發(fā)癥均低于PTCD術(shù)，而手術(shù)平均費用略高于PTCD術(shù)。

梗阻性黃疸； 轉(zhuǎn)歸； 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)； 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)

梗阻性黃疸可涉及許多疾病，為多種疾病共同的臨床表現(xiàn)。有時梗阻性黃疸的定性診斷及定位診斷均較困難，給后期治療造成一定障礙。本文就南昌大學第二附屬醫(yī)院176例梗阻性黃疸的病因、診治和轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料

176例患者均為2013年1月至2016年1月在本院住院治療的梗阻性黃疸患者(其中合并膽道感染者20例)，均經(jīng)手術(shù)、介入及藥物治療。男94例，女82例，年齡34～87歲，平均62.1歲。其中惡性梗阻性黃疸患者108例(61.36%)，年齡44～87歲，平均67.0歲；良性梗阻性黃疸患者68例(38.64%)，年齡37～83歲，平均60.1歲。

108例惡性梗阻性黃疸的原發(fā)病中，胰腺癌37例(34.26%)，胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者19例(17.59%)，原發(fā)性肝癌16例(14.81%)，膽管細胞癌26例(24.07%)，壺腹部癌7例(6.48%)，其他惡性梗阻性黃疸3例(2.78%)；68例良性梗阻性黃疸的原發(fā)病中，膽道結(jié)石59例(86.76%)，十二指腸乳頭炎2例(2.94%)，自身免疫性肝病2例(2.94%)，肝硬化失代償期2例(2.94%)、藥物性肝損傷、肝硬化失代償期合并膽囊結(jié)石、布加綜合征各1例(1.47%)。

1.2 病例入組標準及排除標準

1.2.1 入組標準

1)影像學證實存在梗阻性黃疸的情況：腹部彩超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張、肝內(nèi)或外膽管占位或受壓的情況，并提供相應的膽系或其周圍惡性病變證據(jù)。2)典型的梗阻性黃疸臨床癥狀：具有尿黃、皮膚鞏膜黃染、白陶土樣大便、皮膚瘙癢等其中一項或多項表現(xiàn)。3)血液檢驗：本院或外院肝功能檢查可見血清膽紅素[總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)]指標升高且以DBIL指標升高為主，尿膽紅素升高；尿常規(guī)檢查，尿膽原減少或為陰性。

1.2.2 排除標準

第2次或多次接受內(nèi)鏡逆行置管引流(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)相關(guān)治療的病例。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPASS軟件進行統(tǒng)計學分析，比較采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 實驗室檢查結(jié)果

176例梗阻性黃疸患者的肝功能檢查結(jié)果均有所升高。其中108例惡性梗阻性黃疸患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為49～391 U·L-1，平均值為348.88 U·L-1；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為51～407 U·L-1，平均值為332.79 U·L-1；TBIL為 12.0～516.8 μmol·L-1，平均值為168.45 μmol·L-1；DBIL 為9.0～360.2 μmol·L-1，平均值為108.38 μmol·L-1；IBIL為4.0～261.6 μmol·L-1，平均值為50.65 μmol·L-1；堿性磷酸酶(ALP)為95～2153 U·L-1，平均値為503.79 U·L-1。68例良性梗阻性黃疸患者ALT為22～806 U·L-1，平均值為269.70 U·L-1；AST為52～699 U·L-1，平均值為212.30 U·L-1；TBIL為32.6～206.7 μmol·L-1，平均值為123.15 μmol·L-1；DBIL為18.8～164.4 μmol·L-1，平均值為91.26 μmol·L-1；IBIL為13.8～67.3 μmol·L-1，平均值為31.92 μmol·L-1；ALP為121～445 U·L-1，平均值為297.90 U·L-1。良惡性梗阻性黃疸患者主要肝功能指標及糖類抗原CA-199比較見表1。

表1 良惡性梗阻性黃疸患者的主要肝功能 指標及CA-199比較

1.5 治療方法及結(jié)果

對為明確梗阻病因的患者，行外科手術(shù)、PTCD及ERCP，對無手術(shù)和介入指征的患者，則給予藥物的保守治療(藥物包括還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、思美泰、及熊去氧膽酸等)。

87例患者行ERCP和支架置入引流術(shù)，其中85例手術(shù)成功，1例由于畢Ⅱ式手術(shù)未能成功插管、另1例導絲未通過梗阻部位而改行PTCD手術(shù)；64例患者行PTCD(包括2例ERCP未成功改行PTCD者)，其中62例手術(shù)成功，1例為膽管細胞癌、另1例為胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移由于未能穿刺到肝內(nèi)膽管故PTCD未成功；12例患者行外科手術(shù)，另15例患者予以藥物保守治療。自動出院32例，好轉(zhuǎn)134例，死亡10例。

良惡性梗阻性黃疸患者的預后比較見表2。

表2 良惡性梗阻性黃疸患者的預后比較 例

*P<0.001與良性梗阻性黃疸比較。

1.6 ERCP與PTCD的對比分析

ERCP和PTCD的手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.083)，見表3。對手術(shù)成功患者1周后復查血清CA199及TBIL，良性梗阻性黃疸患者血清CA199及TBIL較術(shù)前均有明顯下降(P<0.001)，惡性梗阻性黃疸患者，TBIL較術(shù)前明顯下降(P<0.001)，血清CA199與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。ERCP嚴重并發(fā)癥為急性胰腺炎、膽系感染等。ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎3例，出血2例，穿孔膽瘺、導管移位、阻塞等導致引流不暢1例，術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為7.01%(6/85)；PTCD術(shù)后并發(fā)膽系感染3例，出血2例，穿孔膽瘺1例，導管移位、阻塞等導致引流不暢1例，肝膿腫1例，術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為12.09%(8/62)。ERCP與PTCD術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031)。ERCP術(shù)患者住院時間短于PTCD術(shù)患者(未包括2例ERCP未成功改行PTCD者)，住院費用高于、手術(shù)費用低于PTCD術(shù)患者(均P<0.05)，見表5。

表3 PTCD與ERCP手術(shù)成功率的比較

表4 PTCD和ERCP術(shù)后CA-199及總膽紅素的變化

類別nCA199/(U·L-1)總膽紅素c/(μmol·L-1)治療前治療后P治療前治療后P良性梗阻性黃疸60310.4±79.132.1±17.4<0.001177.26±143.4165.59±30.98<0.001惡性梗阻性黃疸87646.1±245.7622.3±201.80.059385.25±261.94256.60±163.140.039

表5 ERCP和PTCD術(shù)患者住院時間及住院、手術(shù)費用比較 ±s

2 討論

本研究結(jié)果顯示，梗阻性黃疸以惡性腫瘤為主，胰腺癌造成的膽道梗阻是最重要的發(fā)病原因之一。惡性梗阻性黃疸患者的CA199及血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平較良性梗阻性黃疸患者顯著升高。且經(jīng)治療后良性梗阻性黃疸患者膽紅素、血清CA199及轉(zhuǎn)氨酶水平較惡性梗阻性黃疸患者下降明顯。良性梗阻性黃疸患者膽紅素、血清CA199及轉(zhuǎn)氨酶水平往往是由于膽道炎癥造成[1]，隨著膽道梗阻的解除，其炎癥指標往往下降明顯，而對于惡性梗阻性黃疸患者，通過ERCP或PTCD治療后，腫瘤原發(fā)病灶并沒有消退[2]，因此惡性梗阻性黃疸患者膽紅素下降明顯，但血清CA199及轉(zhuǎn)氨酶變化不明顯。

梗阻性黃疸常導致肝腎功能不全、內(nèi)毒素血癥、肝硬化、門脈高壓及凝血功能障礙[3]。其病因較復雜，故治療應結(jié)合患者體質(zhì)情況及定位和定性診斷，以制定相應治療方案。介入治療包括ERCP或PTCD，并可輔助以支架置入治療，是廣泛應用的方法，能有效地改善黃疸癥狀和肝臟功能，降低膽紅素水平，為后期抗腫瘤治療創(chuàng)造條件[4]。胰十二指腸鏡技術(shù)是將十二指腸鏡經(jīng)口、胃進入十二指腸，觀測十二指腸乳頭，行ERCP，該技術(shù)已由最初的診斷技術(shù)發(fā)展成為一項集診斷和治療為一體的內(nèi)鏡技術(shù)[5]。膽管癌內(nèi)鏡治療的方法與患者是否有手術(shù)機會密切相關(guān)，如果患者可以接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療的目的主要是術(shù)前減黃，可以放置鼻膽引流管、塑料支架及可回收支架等[6]。如果患者已不能接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療將成為姑息治療的方法之一[7]。但仍有部分患者病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進行操作或患者不能承受操作的體位和不適感而放棄此項操作。此外，Oddis括約肌切開術(shù)(EST)有較多并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如急性胰腺并消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；遠期并發(fā)癥如膽結(jié)石復發(fā)、十二指腸乳頭狹窄、膽管炎、膽囊炎、復發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎等。對于阻塞性黃疸，PTCD是目前最常用的治療手段之一，并且具有較廣泛的適應證，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸以及輕、中、重度的阻塞性黃疸和外科手術(shù)后膽道狹窄、阻塞性黃疸性病變等。尤其對高位左右肝內(nèi)膽管均有阻塞、重度的阻塞性黃疸、外科手術(shù)后需要作長期膽汁引流(如惡性梗阻性黃疸)者更具有優(yōu)越性。PTCD可以對左、右肝內(nèi)膽管同時進行引流，其退黃、減壓速度快；同時還可進行內(nèi)或外引流術(shù)，內(nèi)引流術(shù)除減黃外還可避免膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能。PTCD可同時對腫瘤組織進行活檢[8]。PTCD簡單、實用，創(chuàng)傷性相對小，患者多可忍受。如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質(zhì)量。同時對無法手術(shù)者，結(jié)合動脈插管化療栓塞或內(nèi)放射治療，可進一步阻塞性黃疸延長生存期或為行二期手術(shù)切除提供機會，目前，該項治療已成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的理想選擇[9]。但通過PTCD術(shù)置入膽道支架往往需要一定時間擴張支架，此期間患者仍然需要膽道引流，一定程度上增加了膽道感染風險，從而增加了住院時間及住院總費用，而對于良性的病變，如一確診就要力爭早期手術(shù)，以解除梗阻，恢復肝功能[10]。本研究結(jié)果顯示，ERCP組住院平均費用、平均住院時間、并發(fā)癥均低于PTCD組，而手術(shù)平均費用略高于PTCD組。

總之，梗阻性黃疸發(fā)病原因一般多以惡性腫瘤為主，其中胰腺癌導致的膽管梗阻為最重要的發(fā)病原因。惡性梗阻性黃疸患者的肝損害程度比良性梗阻要顯著。介入治療和外科手術(shù)已經(jīng)成為部分惡性梗阻的姑息性治療方法。良性梗阻性黃疸比惡性梗阻的預后和轉(zhuǎn)歸要好。ERCP組住院平均費用、平均住院時間、并發(fā)癥均低于PTCD組，而手術(shù)平均費用略高于PTCD組。

[1] 趙艷平，高良輝，劉強，等.大鼠急性重癥梗阻性黃疸減黃過程中TNF-α和IL-2的變化[J].南昌大學學報:醫(yī)學版，2010，50(2)：4-6,11.

[2] 徐平平，陳幼祥.預防性使用抗生素對ERCP術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].南昌大學學報:醫(yī)學版，2015，2(2)：100-102.

[3] Moy B T,Dojki F K,Scholes J V，et al.Azithromycin-induced cholestatic hepatitis[J].Conn Med，2015，79(4):213-215.

[4] 朱曉丹，陳衛(wèi)剛，韓巖智，等.惡性梗阻性黃疸不同姑息治療方法療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21(4)：371-374.

[5] Hartmann D,Jakobs R,Schilling D,et al.Endoscopic andrad-iological interventional therapy of benign and malig-nant bile ductstenoses[J].Zentralbl Chir,2003,128(11):936-943.

[6] Voaklander R,Kim E,Brown W H,et al.An overview of the evolution of direct cholangioscopy techniques for diagnosis and therapy[J].Gastroenterol Hepatol(N Y),2016,12(7):433-437.

[7] Kim J K,Park C H,Huh J H,et al.Endoscopic management of afferent loop syndrome after a pylorus preserving pancreatoduodenecotomy presenting with obstructive jaundice and ascending cholangitis[J].Clin Endosc,2011,44(1):59-64.

[8] Shim C S,Kim J W,Lee T Y,et al.Is endoscopic papillary large balloon dilation safe for treating large CBD stones?[J].Saudi J Gastroenterol,2016,22(4):251-259.

[9] Ignee A,Cui X,Schuessler G,et al.Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage using extravascular contrast enhanced ultrasound[J].Z Gastroenterol,2015,53(5):385-390.

[10] Honmyo N,Kuroda S,Kobayashi T,et al.Stepwise approach to curative surgery using percutaneous transhepatic cholangiodrainage and portal vein embolization for severe bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:a case report[J].Surg Case Rep,2016,2(1):27.

(責任編輯：鐘榮梅)

Etiology,Diagnosis and Treatment of Obstructive Jaundice:an Analysis of 176 Cases

SHEN Hao,DING Hao,DU Fang-teng

(DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the etiology,diagnosis,treatment and prognosis of obstructive jaundice.Methods Clinical data of 176 patients with obstructive jaundice were analyzed retrospectively.Among the 176 patients,108 had malignant obstructive jaundice(37 patients with pancreatic cancer(34.26%)),and 68 had benign obstructive jaundice.Twenty patients had biliary tract infection.Eighty-five patients underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP),60 patients were treated with percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD),2 patients were converted to PTCD due to unsuccessful ERCP,12 patients underwent surgery,and 15 were given conservative medical treatment.After treatment,32 patients were discharged from hospital,134 patients achieved significant improvement,and 10 patients died finally.ResultsCompared with patients with malignant obstructive jaundice,the levels of total bilirubin,alanine aminotransferase,alkaline phosphatase and CA-199 were decreased and the prognosis was improved in patients with benign obstructive jaundice(P<0.05 orP<0.01).Compared with PTCD group,the incidence of serious postoperative complications and hospitalization costs were reduced,length of hospital stay was shortened,but surgery costs were increased in ERCP group(P<0.05).Conclusion Malignant tumor is the main cause of obstructive jaundice,and bile duct obstruction caused by pancreatic carcinoma is one of the most important reasons.The degree of liver damage in patients with malignant obstruction is significantly higher than that in patients with benign obstruction.Surgical operation and interventional therapy have become the palliative treatment for malignant obstruction.The curative effect and prognosis of interventional operation in patients with benign obstructive jaundice are better than those in patients with malignant obstructive jaundice.Compared with PTCD,ERCP reduces hospitalization costs,shortens hospital stay and decreases complications,but increases surgery costs.

obstructive jaundice; prognosis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; percutaneous transhepatic cholangial drainage

2016-08-16

國家自然科學基金(81300348)；江西省青年科學基金(20151BAB215006)；江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目(20165199)

沈浩(1985—)，男，學士，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科學的研究。

杜芳騰，主任醫(yī)師，E-mail:dufangteng@163.com。

R657.4+3

A

1009-8194(2016)11-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.001