封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合中厚皮片移植修復(fù)手Ⅲ度燒傷的臨床研究

宋茂林 羅文躍 涂家金 龍麗蕓 周孝亮 李郁蔥 汪顯林 孫俊峰 曾皓 葉華 江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合中厚皮片移植修復(fù)手Ⅲ度燒傷的臨床研究

宋茂林 羅文躍 涂家金 龍麗蕓 周孝亮 李郁蔥 汪顯林 孫俊峰 曾皓 葉華 江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

目的：探討手部深Ⅲ度燒傷中晚期的植皮手術(shù)治療的方法和療效。方法：選取2011年1月～2016年1月收治的65例手部Ⅲ度燒傷且無肌腱外露創(chuàng)面（共87只手）開展對(duì)照試驗(yàn)。根據(jù)隨機(jī)原則分組，對(duì)照組30例42只手，治療組35例45只手。對(duì)照組燒傷患者休克期過后行手部削切痂+植中厚皮片，治療組燒傷患者休克期過后先行切痂封閉負(fù)壓引流術(shù)再植中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：治療組患者手部愈合后皮片成活率均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：手部Ⅲ度燒傷創(chuàng)面先使用封閉負(fù)壓引流后在植中厚皮片能明顯提高皮片成活率，縮短療程，減少瘢痕產(chǎn)生。

Ⅲ度 燒傷 手部 植皮

手部為人體的暴露器官，是我們勞動(dòng)的工具。但手部在日常中容易燒傷，臨床中如果能提高皮片成活率，盡早修復(fù)創(chuàng)面，明顯降低瘢痕生成，并提高患者的生活、工作能力[1]。手部無骨及肌腱外露Ⅲ度燒傷創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)治療為切痂后植皮修復(fù)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)先使用VSD封閉負(fù)壓持續(xù)引流后再植中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，可明顯提高皮片成活率，縮短療程，通過分析本院2011年1月～2016年1月收治的65（87只手）例此類病例，比較手部Ⅲ度燒傷兩種治療方法的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2016年1月本院燒傷科收治的手部Ⅲ度燒傷患者開展臨床試驗(yàn)（共87只手）。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且均知情同意。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（中厚大張皮片移植組）和VSD治療組，統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、燒傷面積、手部燒傷面積等一般資料，并兩組一般資料的差異性和可比性。

1.2 方法

全部受試者在經(jīng)血尿及二便常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖等常規(guī)檢查后確定無手術(shù)禁忌癥后開展治療。對(duì)照組：手部燒傷患者休克期過后行手部削切痂+中厚皮片植入。手術(shù)要點(diǎn)：常規(guī)全麻，將止血帶系于患肢，并對(duì)創(chuàng)面依次采用雙氧水和生理鹽水沖洗，注意需要將創(chuàng)面壞死的組織徹底清除，直至顯露皮下健康組織，同時(shí)采用電凝處理以徹底止血。采用電動(dòng)取皮刀切取皮片，然后將其移植于創(chuàng)面位置，縫合固定后敷料，加壓包扎。固定創(chuàng)傷部位，需要注意露出指末端以便能夠及時(shí)了解血運(yùn)情況。常規(guī)使用抗生素，并于8～10d后換藥一次。治療組：手部燒傷患者休克期過后，第一次手術(shù)：手部削切痂+VSD（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）負(fù)壓引流術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：全麻，于患肢系止血帶，依次使用雙氧水、生理鹽水對(duì)創(chuàng)面實(shí)施沖洗處理，并徹底清創(chuàng)，用酒精將創(chuàng)面周緣皮膚清潔消毒，以利于貼膜粘附，依創(chuàng)面大小，修剪VSD敷料敷貼于創(chuàng)面，使其與創(chuàng)面緊密接觸，將敷料縫合數(shù)針于創(chuàng)面周緣，VSD敷料自帶硅膠引流管自創(chuàng)4cm引出；用具有單透氣功能的貼膜將敷料和硅膠引流管與創(chuàng)周皮膚粘貼封閉，貼膜應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣，注意貼膜前要將創(chuàng)面周緣皮膚清洗干凈，并保持干燥以免貼膜不黏貼不緊。將引流管連接床頭中心負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，負(fù)壓保持在-400mmHg～-200mmHg，有效引流為VSD敷料變硬且見引流液持續(xù)引出。在持續(xù)負(fù)壓吸引的治療過程中，護(hù)理上要密切觀察引流管是否阻塞及引流液顏色及量，持續(xù)有效5～7d后打開VSD敷料，若創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，植皮修復(fù)創(chuàng)面，若創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)欠佳，更換VSD敷料再吸引5～7d；第二次手術(shù)：手部清創(chuàng)+大張中厚皮片移植術(shù)，從正常部位取采用電動(dòng)取皮刀取出中厚皮片，該項(xiàng)操作與術(shù)后處理完全同對(duì)照組。兩組均給予常規(guī)支持干預(yù)，內(nèi)容主要包括改善微循環(huán)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等，并根據(jù)恢復(fù)情況及時(shí)指導(dǎo)患肢功能康復(fù)訓(xùn)練。待創(chuàng)面愈合滿意后及時(shí)實(shí)施抗瘢痕治療，并采用彈力壓迫、硅膠貼敷以及蠟療等方法抑制瘢痕形成。

注 ：*P＜0.05

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組不同手術(shù)治療方法的手部皮片成活情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：移植皮片成活良好，成活率95%以上。②良：移植皮片部分壞死，成活率60%～95%。③差：移植皮片大部分壞死，成活率60%以上?？傮w有效率為（優(yōu)+良）/病例總數(shù)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0處理并分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以（s）和%表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05是差異有顯著性的條件。

2.結(jié)果

治療組手部皮片移植成活率明顯好于對(duì)照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3.討論

我們通過以上病例對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)封閉負(fù)壓引流治療組，手部創(chuàng)面皮片成活率明顯高于對(duì)照組，療程較短，瘢痕少，遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。在手部深度燒傷病例中，因手部軟組織少，創(chuàng)面容易偏深，傳統(tǒng)治療方法植皮成活率低，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，VSD技術(shù)在燒傷創(chuàng)面治療中逐漸得到廣泛的推廣。該技術(shù)的作用機(jī)制是：①封閉并隔離引流區(qū)，以便能夠有效避免感染；②將創(chuàng)面的壞死組織、滲出液和細(xì)菌等通過負(fù)壓持續(xù)引流，使創(chuàng)面達(dá)有害物質(zhì)能持續(xù)被清除；③改善微循環(huán)狀態(tài)，增加局部區(qū)域血液供應(yīng)，對(duì)肉芽生長(zhǎng)也有促進(jìn)作用；④促進(jìn)微血管生長(zhǎng)，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖功能；⑤促使淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)快速消退，促使膠原的合成，增強(qiáng)自身修復(fù)功能，同時(shí)還可對(duì)感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死產(chǎn)生抑制作用；⑥提高創(chuàng)面中明膠酶活性，并改善創(chuàng)面內(nèi)微循環(huán)，抑制明膠和膠原的降解，加速創(chuàng)面愈合；⑦使血管通透性降低、并減輕創(chuàng)面水腫；這些優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)換藥所無法達(dá)到的[4]。綜上所述。對(duì)于手部Ⅲ度燒傷創(chuàng)面先使用封閉負(fù)壓引流后植皮能明顯提高皮片成活率，縮短療程，減少瘢痕增生，值得在臨床中推廣。

[1] Jeffery SL. Burns: a practical approach to immediate treatment and long-term care[J]. J R Army Med Corps, 2013,159(2):129.

[2] 袁華, 包校偉, 廖紅. 手部深度燒傷的臨床治療分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2012,11(2):114-115.

[3] 楊帆, 白祥軍. 創(chuàng)面治療的新理念——負(fù)壓封閉引流技術(shù)[J]. 中華外科雜志, 2010, 48(5):387-389.

[4] 覃鳳均. 第五講燒傷創(chuàng)面早期處理[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生, 2007,35(1):18-20.

1006-6586(2016)12-0028-02

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A

贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：GZ2016ZSF138）