內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)及藥物治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效

劉增福 李慶芝 葛紅梅 付景 吳衛(wèi)東 菏澤市立醫(yī)院 （山東 菏澤 274031）

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)及藥物治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效

劉增福 李慶芝 葛紅梅 付景 吳衛(wèi)東 菏澤市立醫(yī)院 （山東 菏澤 274031）

目的：探討內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)及藥物治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效。方法：選取本院2014年2月～2015年9月消化內(nèi)科就診收治的50例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者作為研究對(duì)象。并根據(jù)治療方式的不同分為聯(lián)合組、對(duì)照組（各25例）。并比較兩組患者食管胃底靜脈曲張?jiān)缙诔鲅省⑶鷱堨o脈消失及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：聯(lián)合組的近期出血率（8.00%）、遠(yuǎn)期出血率（12.00%）均明顯高于低于對(duì)照組（28.00%）（28.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組的曲張靜脈總消失率（92.00%）明顯高于對(duì)照組（72.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間不良反應(yīng)率比較（12.00%/16.00%），無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者中應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)及藥物治療可有效的緩解出血情況，且近遠(yuǎn)期療效均較好，安全可靠。

內(nèi)鏡下 套扎聯(lián)合硬化術(shù) 藥物肝硬化食管胃底靜脈曲張出血 臨床療效

食管胃底靜脈曲張破裂出血，是肝硬化患者中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生命可造成嚴(yán)重的威脅。曲張靜脈出血在肝硬化患者中發(fā)生率為5%～15%，出血量較多，病情兇險(xiǎn)[1]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療對(duì)患者的創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)性高。現(xiàn)應(yīng)用此病最為廣泛且有效的治療方式為內(nèi)徑治療。但是也存在爭(zhēng)議，其也存在術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)此國(guó)外研究表明在上述基礎(chǔ)上加用血管擴(kuò)張劑或生長(zhǎng)抑素等藥物可減少其并發(fā)癥的發(fā)生[2]?，F(xiàn)本研究通過(guò)探討內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)及藥物治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效。旨在為治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者提供治療基礎(chǔ)。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年2月～2015年9月消化內(nèi)科就診收治的50例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者作為研究對(duì)象。并根據(jù)治療方式的不同分為聯(lián)合組、對(duì)照組（各25例）。聯(lián)合組男15例，女10例，年齡為30～74歲，平均年齡為（46.78±3.23）歲，肝硬化病程2～13年，病程平均為（6.35±2.24）年，根據(jù)食管靜脈曲張形態(tài)和出血的危險(xiǎn)程度分級(jí)：中度15例，重度10例，肝功能Child pugh分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)8例，C級(jí)8例。對(duì)照組男14例，女14例，年齡為31～75歲，平均年齡為（47.12±3.13）歲，肝硬化病程3～12年，病程平均為（6.65±2.31）年，根據(jù)食管靜脈曲張形態(tài)和出血的危險(xiǎn)程度分級(jí)：中度14例，重度14例，肝功能Child pugh分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)9例，C級(jí)6例。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為肝硬化失代償期，且均經(jīng)臨床輔助檢查影響或生化診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血；②所有患者均有嘔血或黑便臨床表現(xiàn)；③所有患者均自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他潛在出血可能者；②對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；③合并嚴(yán)重的臟器器質(zhì)性功能障礙者；④生命體征不平穩(wěn)者。

表1. 二組患者治療后各方面情況比較(n=25，n/%)組別 近期再出血率 曲張靜脈總消失率 遠(yuǎn)期再出血率 不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)合組 2/8.00 23/92.00 3/12.00 3/12.00對(duì)照組 7/28.00 18/72.00 7/28.00 4/16.00 χ24.578 5.471 3.778 1.254 P 0.026 0.035 0.043 0.685

1.2 方法

對(duì)照組采用治療內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)治療，具體操作如下：通過(guò)Wilson-cook公司生產(chǎn)的六環(huán)連續(xù)結(jié)扎器及潘太克氏胃鏡。進(jìn)行結(jié)扎之前行胃鏡檢查，用以定位食管曲張靜脈的大致范圍、出血部位及程度，再進(jìn)行安裝結(jié)扎器，從食管緩慢進(jìn)去選擇距離賁門以上2～3cm處的曲張靜脈，用結(jié)扎器和曲張靜脈相對(duì)應(yīng)，當(dāng)內(nèi)鏡面出現(xiàn)紅色時(shí)將牽引旋鈕360?C進(jìn)行結(jié)扎。每條食管靜脈曲張均由下向上分段逐漸結(jié)扎，每次應(yīng)結(jié)扎6～10處，且從不同的方向向上呈螺旋狀結(jié)扎。在第一次結(jié)扎結(jié)束后，2周后，再將殘余食管靜脈曲張范圍結(jié)扎。硬化治療通過(guò)內(nèi)鏡下食管內(nèi)注射法和胃底靜脈旁注射法，硬化劑采用5%魚(yú)肝油酸鈉，在行套扎術(shù)后1周后進(jìn)行，并根據(jù)患者的各自病情采取多點(diǎn)注射，每次硬化劑的劑量為15～30mL，行內(nèi)鏡治療后均禁食1d，術(shù)后連續(xù)3d泵入生長(zhǎng)抑素及靜滴泮托拉唑，后繼續(xù)口服泮托拉唑4周。并給予降門脈壓、抑酸及抗感染等常規(guī)治療，疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛治療。聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上在加長(zhǎng)期口服鹽酸普萘洛爾片（汕頭金石制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44023353，10mg）1片/次，3次/ d，將心率控制在55～60次/min左右或?qū)⒒颊呋A(chǔ)心率降低20%。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者在首次套扎術(shù)后囑咐患者每間隔3個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察曲張靜脈的消失程度及門脈壓的程度，對(duì)于未消失的曲張靜脈或新出現(xiàn)的曲張靜脈可再行套扎、硬化治療，根據(jù)曲張靜脈多少或程度視套扎。并比較兩組患者食管胃底靜脈曲張?jiān)缙诔鲅?、曲張靜脈消失及復(fù)發(fā)率。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

顯效：曲張的靜脈完全消失；有效：曲張的靜脈明顯改善，如較前塌癟或成直線；無(wú)效：曲張靜脈無(wú)改善或更不能控制出血情況。靜脈曲張總消失率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，再出血率：近期再出血指治療后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)出血，遠(yuǎn)期再出血指治療后半年或以上出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 二組患者治療后各方面情況比較

聯(lián)合組的近期出血率（8.00%）、遠(yuǎn)期出血率（12.00%）均明顯高于低于對(duì)照組（28.00%）（28.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組的曲張靜脈總消失率（92.00%）明顯高于對(duì)照組（72.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間不良反應(yīng)率比較（12.00%/16.00%），無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況

聯(lián)合組患者在治療后有2例出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療后緩解，出現(xiàn)1例發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后緩解。對(duì)照組在治療后有3例出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療后緩解，出現(xiàn)1例咽喉疼痛，經(jīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療后緩解。兩組患者均未出現(xiàn)死亡、大出血等病例。

3.討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，治療此病的機(jī)制是通過(guò)降低門脈高壓及使曲張靜脈消失以達(dá)到治療目的。目前在臨床上治療此病的治療方式有傳統(tǒng)手術(shù)、外科分流、介入治療、內(nèi)鏡下治療及藥物治療等[3]?；颊呦鄬?duì)來(lái)說(shuō)更接受于藥物治療，但是藥物治療不能短期且有效的使曲張靜脈消失。介入治療的話，對(duì)于設(shè)備要求較高，且醫(yī)務(wù)人員需要較高的技術(shù)，治療費(fèi)用昂貴，在基層醫(yī)院很難得到開(kāi)展[4]。而對(duì)于三腔二囊管充氣壓迫止血，在進(jìn)行食道囊充氣止血時(shí)，可對(duì)心臟造成一定的壓迫，加上貧血本身可對(duì)心肌造成一定的損傷，故更易引起心臟意外事件的發(fā)生。且其治療后發(fā)生再次出血的概率也較高，不能有效的緩解門脈高壓。而內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)其是對(duì)食管下段曲張靜脈進(jìn)行的逐一結(jié)扎，可使其缺血處變狹窄、使靜脈閉塞，進(jìn)而可增加靜脈周圍的纖維覆蓋。故其可達(dá)到使曲張靜脈消失的作用，最終起到止血或預(yù)防出血的作用[5]。但是單純的使用套扎只是阻斷了表明靜脈血流，對(duì)食管側(cè)枝循環(huán)無(wú)任何作用，故并不能降低門脈壓壓力。且對(duì)于合并有胃底曲張靜脈者，可使胃底靜脈曲張程度加重，更增加出血的風(fēng)險(xiǎn)性。故聯(lián)合應(yīng)用硬化劑及藥物彌補(bǔ)其不足，硬化術(shù)可使靜脈支有效栓塞，遠(yuǎn)期療效顯著，且可延緩術(shù)后出血。而加藥物機(jī)制是在靜脈內(nèi)注射后可對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，故可起到形成血栓、阻塞血管的作用，且在靜脈旁粘膜下注射可使曲張靜脈周圍纖維化，對(duì)靜脈血管起到壓迫的作用，且可降低血管內(nèi)血流流率及壓力，進(jìn)而可達(dá)到止血的目的。加用血管擴(kuò)張劑或生長(zhǎng)抑素等藥物可選擇性的減少肝臟血流，降低側(cè)枝循環(huán)血流量，且能在術(shù)中增加視野，故其可起到降低并發(fā)癥發(fā)生的作用，也符合本研究結(jié)果[6]。故內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)及藥物治療已成為治療食管胃底靜脈曲張出血患者的首選治療方式。綜上所述，在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者中應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)及藥物治療可有效的緩解出血情況，且近遠(yuǎn)期療效均較好，安全可靠。

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1006-6586(2016)12-0024-02

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