由消化系統(tǒng)疾病引起“胸痛”診治的臨床分析

李秀娟

呼和浩特市賽罕區(qū)金河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市 010020

由消化系統(tǒng)疾病引起“胸痛”診治的臨床分析

李秀娟

呼和浩特市賽罕區(qū)金河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市 010020

目的：總結(jié)臨床中所遇的由于食管、胃腸道疾病引起的胸痛患者的診斷及治療效果。方法：對(duì)我院2015年收治16例以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)，因消化系統(tǒng)疾病所致胸痛的誤診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：食管、胃腸道病變引起的“胸痛”占有很大比例。常規(guī)按冠心病引起的胸痛進(jìn)行治療，往往治療效果欠佳。結(jié)論：對(duì)于臨床工作中那些被誤認(rèn)為冠心病引起的“胸痛”，按照常規(guī)冠心病治療效果差的，應(yīng)認(rèn)真分析觀察，做好臨床鑒別工作并進(jìn)行有針對(duì)性的治療以提高治療效果。

胸痛；消化系統(tǒng)病變；鑒別診斷

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來(lái)自于2015年1月-12月我院的住院患者共16例，其中男性7例,女性9例。年齡54-76歲，均為農(nóng)民，有高血壓病史2例。病程1個(gè)月-10年?；颊呱畹貐^(qū)：呼和浩特市賽罕區(qū)近郊。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 誘因

與勞累、情緒波動(dòng)有關(guān)4例，與飲食有關(guān)7例。

1.2.2 癥狀

發(fā)作性心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸8例，發(fā)作時(shí)胸骨后疼痛伴吞咽困難1例，夜間發(fā)作較多7例，發(fā)作時(shí)伴后背或肩部放射痛2例。

1.2.3 體征

發(fā)作時(shí)心臟聽(tīng)診有期前收縮2例，血壓升高1例（最高達(dá)165/100mHg）。發(fā)作時(shí)伴劍突下壓痛6例，其余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

1.3 醫(yī)技檢查

1.3.1 心電圖

均為竇性心律，其中偶發(fā)室性期前收縮2例，II、III、AVF T波低平3例，ST-T段改變11例。

1.3.2 胃鏡

食管下端散在白色膜狀物附著，粘膜柔軟，血管紋理清晰1例；食管下端粘膜充血、糜爛12例；胃竇粘膜充血、水腫紅白相間，以白為主2例；胃竇粘膜充血、水腫紅白相間，以紅為主散在隆起糜爛1例。

1.3.3 胸部X線(xiàn)

左室增大1例，余正常。

1.4 診治情況

1例患者反復(fù)在我院就診查心電圖提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，經(jīng)2名醫(yī)師就診，仍診斷為冠心病，給予改善冠狀動(dòng)脈血供、降低心肌耗氧、防治動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)治療后效果差或無(wú)效。2例患者在外院診治，因有心電圖改變，誤診為冠心病。16例患者按冠心病治療效果差，后經(jīng)胃鏡檢查確診為返流性食管炎，胃炎。單獨(dú)或聯(lián)合使用抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥、改善胃腸功能的中藥、抗生素等治療后，癥狀均有不同程度緩減，治療8-16周，后期隨訪均無(wú)胸痛發(fā)作。

2 討論

臨床上此類(lèi)胸痛病例不少見(jiàn)，但并非真正心源性胸痛，臨床中胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱膈疾病、消化系統(tǒng)疾病等均可以引起胸痛。在基層醫(yī)院由消化系統(tǒng)疾病，尤其是食管、胃腸病變引起的“胸痛”占胸痛就診患者中一定比例，醫(yī)務(wù)人員要特別注意，以防延誤。

2.1 誘發(fā)因素

心臟疾病，食管、胃腸等消化道疾病常見(jiàn)的誘發(fā)因素均可表現(xiàn)在情緒波動(dòng)，飲食不當(dāng)，過(guò)度勞累，有吸煙、飲酒史等方面。

2.2 發(fā)病機(jī)理

機(jī)體中某些內(nèi)臟病變引用的疼痛可表現(xiàn)為患病臟器體表的疼痛或不適感，也可表現(xiàn)為遠(yuǎn)隔體表部位發(fā)生疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏，即臨床上所說(shuō)的牽涉痛。而心臟與食管、胃等消化道器官均通過(guò)迷走神經(jīng)相連，胃酸刺激迷走神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)臟-迷走神經(jīng)反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣，使心肌缺氧缺血，心電圖上可出現(xiàn)一過(guò)性ST-T改變或心律失常，同時(shí)心肌細(xì)胞的無(wú)氧代謝產(chǎn)物使食管下段括約肌松弛，造成反流加重，兩者均可引起胸骨后疼痛。此外食管、胃腸部等發(fā)生疾病時(shí)刺激迷走神經(jīng)突然興奮，此時(shí)靜脈系統(tǒng)會(huì)反射性擴(kuò)張，以至于有效血容量減少，心搏出量減少，冠狀動(dòng)脈張力增加，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，血流量減少，心肌缺血缺氧，故心電圖可出現(xiàn)一過(guò)性ST-T改變和（或）心律失常，而被誤診為心絞痛。另外老年人由于年齡大，其膈肌相對(duì)松弛，很容易出現(xiàn)反流性食管炎，表現(xiàn)為“胸痛”，臨床上常被誤診為心絞痛。

2.3 治療效果

臨床上給冠心病引起的胸痛患者應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物是最普遍，最有效不過(guò)了，但在食道、胃腸等消化道疾病中，硝酸酯類(lèi)藥物亦可減輕部分患者的不適癥狀，因?yàn)橄跛狨ヮ?lèi)藥物對(duì)食道、胃腸等平滑肌也具有松弛作用，可以緩減患者胃腸痙攣引起的不適感，同時(shí)也可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血量，減少靜脈回流，使有效血容量增加，心搏出量增加而緩減心絞痛，對(duì)于此類(lèi)情況，在臨床上常常會(huì)被誤導(dǎo)。但需要注意的是食管、胃腸等消化道疾患對(duì)硝酸酯類(lèi)藥物的敏感性相對(duì)較差，故患者用藥后可能起效緩慢，癥狀改善不是很明顯且無(wú)法防止其發(fā)生。如臨床上有胃及十二指腸病變時(shí)表現(xiàn)為心前區(qū)不適感及心電圖為下壁缺血等，所以臨床上心電圖有下壁缺血表現(xiàn)且按冠心病心肌缺血治療效果欠佳者，可以考慮到胃腸病變可能，適時(shí)調(diào)整臨床診療方案，也許會(huì)得到更好的治療效果。

3 總結(jié)

上述16例病患發(fā)生的“胸痛”，均系食管、胃腸等消化系統(tǒng)疾病所致，而非真正冠心病引發(fā)的胸痛，但由于冠心病的高發(fā)性及兇險(xiǎn)性造成嚴(yán)重后果而廣泛引起醫(yī)務(wù)人員的重視，所以在臨床中上述情況常常易被誤診，這就需要在鑒別診斷中注意，認(rèn)真分析觀察患者基本臨床情況，針對(duì)食管、胃腸等消化道疾病可作一些相關(guān)檢查，如消化道內(nèi)鏡檢查、消化道鋇餐造影、24h食道PH監(jiān)測(cè)、食道滴酸試驗(yàn)等。對(duì)于冠心病引發(fā)的胸痛則可做心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影、心彩超、心肌酶等相關(guān)檢查以及典型的臨床表現(xiàn)來(lái)鑒別判斷?？傊彻?、胃腸的等消化道疾病與冠心病引發(fā)的胸痛關(guān)系密切易誤診，但在臨床中兩者同時(shí)存在的情況也不少，需要臨床工作中認(rèn)真分析觀察，明確病因，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，達(dá)到積極的治療效果。因此，對(duì)于胸痛患者，應(yīng)盡早明確診斷，以免給非冠心病患者增加心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源；同時(shí)，也避免延誤診斷冠心病，使患者及時(shí)獲得介入治療，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

[1]中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷共識(shí)專(zhuān)家組.胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,11(29):106-112.

李秀娟（1979-），女，內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市人。大學(xué)本科學(xué)歷?，F(xiàn)為內(nèi)蒙古呼和浩特市賽罕區(qū)金河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師。