自理流程圖在提高自閉癥兒童生活自理能力中的應(yīng)用

張　弘,魏　娜,李　寧

(北京博愛醫(yī)院,北京　100068)

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·康復(fù)護(hù)理·

自理流程圖在提高自閉癥兒童生活自理能力中的應(yīng)用

張弘,魏娜,李寧

(北京博愛醫(yī)院,北京100068)

摘要：目的觀察自理流程圖在自閉癥患兒生活自理能力訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法根據(jù)正常兒童生長(zhǎng)發(fā)育的生理過(guò)程，自制自理流程圖。按自理流程圖對(duì)9例自閉癥患兒進(jìn)行自理能力訓(xùn)練。訓(xùn)練前及訓(xùn)練3個(gè)月后采用殘疾兒童綜合能力評(píng)估表對(duì)患兒進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)。結(jié)果9名自閉癥患兒在1個(gè)訓(xùn)練療程(3個(gè)月)后自理能力均有不同程度的提高，與訓(xùn)練前比較，配對(duì)t=-6.131，P=0.000。結(jié)論自理流程圖能提高自閉癥患兒的生活自理能力。

關(guān)鍵詞：自閉癥；兒童；自理流程圖；生活自理能力

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.016

兒童自閉癥又稱兒童孤獨(dú)癥，是一種發(fā)生于兒童早期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙,屬于廣泛性發(fā)育障礙的一個(gè)亞型，以社會(huì)交往障礙、交流障礙、活動(dòng)內(nèi)容和興趣的局限及刻板重復(fù)的行為方式為基本特征,多數(shù)患兒伴有不同程度的智力發(fā)育落后。近年來(lái)歐美學(xué)者傾向于稱之為孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)，是一組較為嚴(yán)重的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，一般在3歲前發(fā)病[1]。按照精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASD主要包括典型孤獨(dú)癥、未分類的廣泛性發(fā)育障礙(PDD-NOS)和阿斯伯格綜合征(Asperger綜合征)[2]。該病嚴(yán)重地影響了患兒獨(dú)立生活與交往能力。因此，在康復(fù)治療中對(duì)生活自理能力的精確評(píng)估與訓(xùn)練是衡量患兒取得進(jìn)步的重要內(nèi)容之一。自理流程圖就是利用自閉癥患兒視覺優(yōu)勢(shì)(自閉癥患兒在學(xué)習(xí)知識(shí)的過(guò)程中視覺辨別及記憶優(yōu)于聽覺辨別及記憶)的特點(diǎn)，將生活自理能力訓(xùn)練項(xiàng)目分解，制作成圖片，對(duì)患兒進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練。2010年3月至2011年3月，本院自閉癥中心采取自理流程圖對(duì)9例自閉癥患兒進(jìn)行了生活自理能力的訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院自閉癥中心住院患兒；有語(yǔ)言障礙,不聽指令,沒有目光交流,無(wú)法與家人或同齡兒童交往,經(jīng)醫(yī)生診斷為自閉癥,為提高患兒交往能力及語(yǔ)言能力而收入院；預(yù)期住院時(shí)間≥3個(gè)月；家長(zhǎng)知情同意，自愿參加本研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒9例，男8例，女1例；年齡2歲4個(gè)月~3歲8個(gè)月。

1.2訓(xùn)練方法

1.2.1自理流程圖的制作根據(jù)美國(guó)北卡羅來(lái)納州大學(xué)在自閉癥與溝通障礙兒童的治療與教育計(jì)劃中提出來(lái)的結(jié)構(gòu)化教學(xué)法，以兒童學(xué)習(xí)的特點(diǎn)-視覺辨別及記憶優(yōu)于聽覺辨別及記憶，有組織、有系統(tǒng)地安排學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)材料及學(xué)習(xí)程序，并運(yùn)用實(shí)物、圖片、相片、數(shù)字、文字、符號(hào)這些可視性媒介來(lái)標(biāo)明學(xué)習(xí)的內(nèi)容及步驟，幫助兒童理解環(huán)境的要求和教師、家長(zhǎng)的要求。自制自理流程圖，先將生活自理活動(dòng)的動(dòng)作進(jìn)行分解，分解動(dòng)作有洗手、進(jìn)食、進(jìn)飲、穿脫上衣、穿脫褲子、穿脫鞋襪等，再對(duì)每個(gè)分解動(dòng)作進(jìn)行腳本設(shè)計(jì)。如脫襪子分解動(dòng)作腳本設(shè)計(jì)：屈起一只腳放在另一只腳的膝蓋上(拍1張照片)，把大拇指插入襪管內(nèi)(拍1張照片)，把襪子推過(guò)腳掌(拍1張照片)，從襪頭把襪子拉出(拍1張照片)；重復(fù)步驟脫去另一只襪子。邀請(qǐng)正常兒童1名，年齡5歲，根據(jù)已經(jīng)分解好的動(dòng)作腳本，拍攝其在自然、自由、不受干擾情況下，自理活動(dòng)分解動(dòng)作的照片，通過(guò)PHOTOSHOP軟件編輯成圖片，打印，塑封，成為自理圖卡，再將每個(gè)分解動(dòng)作的若干自理圖卡按操作過(guò)程組合在一起形成每個(gè)分解動(dòng)作的自理流程圖。

1.2.2自理動(dòng)作訓(xùn)練記錄表的制作根據(jù)自理流程圖，結(jié)合患兒家長(zhǎng)文化程度，自行設(shè)計(jì)自理動(dòng)作訓(xùn)練記錄表。內(nèi)容包括：患兒一般資料，訓(xùn)練項(xiàng)目、進(jìn)度、起始時(shí)間、完成情況、停止時(shí)間、執(zhí)行人、備注等方面。生活自理能力訓(xùn)練記錄表(僅舉脫襪子訓(xùn)練項(xiàng)目)見表1。

表1生活自理能力訓(xùn)練表(僅舉脫襪子訓(xùn)練項(xiàng)目)

訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)度起始日期完成情況1)停止日期執(zhí)行人備注脫襪子訓(xùn)練屈起一只腳放在另一只腳的膝頭上把大拇指插入襪管內(nèi)把襪子推過(guò)腳掌從襪頭把襪子拉出重復(fù)步驟脫去另一只襪子

1)提示方式：D(demonstrate)-示范 ，P(personally)-動(dòng)作輔助，G(gesture)-手勢(shì)提示，V(verbal)-口頭提示，I(independence)-自行完成；成功標(biāo)準(zhǔn)：做3次可以自行完成2次，即成功率達(dá)到 2/3

1.2.3患兒生活自理能力評(píng)估患兒入院1周內(nèi)和訓(xùn)練后每月采用殘疾兒童綜合能力評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估[3]，對(duì)比正常兒童生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律，找出患兒自理問(wèn)題。

1.2.4按自理流程圖實(shí)施訓(xùn)練根據(jù)每例患兒生活自理的問(wèn)題，選擇符合該患兒生長(zhǎng)發(fā)育的自理流程圖，按自理流程圖進(jìn)行訓(xùn)練，3個(gè)月為1個(gè)療程。同時(shí)，訓(xùn)練過(guò)程加強(qiáng)觀察，按自理動(dòng)作訓(xùn)練記錄表要求對(duì)每次訓(xùn)練中模仿、動(dòng)作輔助，還是言語(yǔ)輔助的情況進(jìn)行記錄，每個(gè)自理動(dòng)作的步驟只有患兒獨(dú)立完成2次，才可以通過(guò)。

1.2.4.1患兒訓(xùn)練根據(jù)患兒的評(píng)估結(jié)果，安排符合該患兒生長(zhǎng)發(fā)育的自理能力訓(xùn)練。如患兒精細(xì)動(dòng)作與認(rèn)知能力均達(dá)到24月齡，仍不能完成脫襪子的動(dòng)作，予脫襪子分解動(dòng)作自理流程圖進(jìn)行訓(xùn)練。護(hù)士經(jīng)過(guò)第1次訓(xùn)練后，通過(guò)觀察患兒的模仿能力、注意力等多方面后確定采取適合患兒的訓(xùn)練方法及圖卡排列順序。第1次訓(xùn)練后，患兒順利完成整套動(dòng)作情況，采用正序的訓(xùn)練方法(如在脫襪子訓(xùn)練中，按自理流程圖順序訓(xùn)練)；患兒不能順利完成整套動(dòng)作情況，采用反序的訓(xùn)練方法(如在脫襪子訓(xùn)練中，按自理流程圖反序訓(xùn)練)。將制作好的圖卡貼于患兒隨時(shí)能看到地方(如床尾或衛(wèi)生間的洗手池旁邊)，患兒生活自理各分解動(dòng)作通過(guò)圖卡提示進(jìn)行訓(xùn)練，在護(hù)士或患兒家長(zhǎng)的輔助下完成，當(dāng)順利完成1個(gè)動(dòng)作，給予食物或物品等獎(jiǎng)勵(lì)(正強(qiáng)化)，每天2~3次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，5~10 min即可。

1.2.4.2家長(zhǎng)訓(xùn)練護(hù)士對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，在訓(xùn)練開始前護(hù)士將訓(xùn)練的方法及目的告知患兒家長(zhǎng)，取得家長(zhǎng)的配合。開始訓(xùn)練時(shí)由護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)完成，家長(zhǎng)掌握方法后，護(hù)士每周指導(dǎo)2次，每次5~10 min。

1.3評(píng)價(jià)方法訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個(gè)療程后由護(hù)士按殘疾兒童綜合能力評(píng)估表對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。該量表共包括認(rèn)知功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能、自理動(dòng)作和社會(huì)適應(yīng)5個(gè)方面,共50項(xiàng)內(nèi)容。采用百分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2~7歲正常兒童的正常值：2歲以上小兒綜合功能評(píng)定達(dá)60分以上，5歲以上小兒運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力均應(yīng)達(dá)滿分[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個(gè)療程后患兒殘疾兒童綜合能力評(píng)分比較見表2。

表2　訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個(gè)療程后患兒殘疾兒童

配對(duì)t=-6.131，P=0.000

3討論

3.1自閉癥患兒進(jìn)行生活自理訓(xùn)練的意義自閉癥患兒生活自理能力不足的原因：一方面因自閉癥是發(fā)育障礙，使得患兒的認(rèn)知、操作能力低下，另一方面由于患兒家長(zhǎng)往往只重視智力、語(yǔ)言的訓(xùn)練，而忽視了自理動(dòng)作的訓(xùn)練，同時(shí)實(shí)際生活中家長(zhǎng)包辦情況嚴(yán)重，使自閉癥患兒不能很好運(yùn)用所學(xué)的技能。生活能力訓(xùn)練可以帶動(dòng)自閉癥患兒的認(rèn)知，如：訓(xùn)練穿衣服的同時(shí)進(jìn)行生活認(rèn)知方面的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)不同的衣服，如襯衫、套頭衫、T恤、褲子等，同時(shí)訓(xùn)練中患兒除了學(xué)習(xí)各類衣服名稱，還要親手操作衣服的不同穿法，實(shí)施學(xué)習(xí)的整合，是認(rèn)知發(fā)展的又一途徑，也是全面發(fā)展的一個(gè)突破口。生活能力訓(xùn)練有助于自閉癥患兒接受后續(xù)教育，自閉癥患兒生活能力訓(xùn)練不是狹義的進(jìn)食、更衣、如廁，是整合了認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、技能的全方位的教育模式，有利于提高患兒綜合能力。

3.2自理流程圖能提高自閉癥患兒生活自理能力自閉癥患兒有視覺優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)和刻板行為的特點(diǎn)。自理流程圖正是利用了自閉癥兒童的行為特點(diǎn)，將自理動(dòng)作分解，做成圖片，并按動(dòng)作完成順序排放， 患兒通過(guò)流程圖練習(xí)，形成習(xí)慣。經(jīng)過(guò)對(duì)自閉癥患兒關(guān)鍵年齡(3~6歲)的生活自理能力的訓(xùn)練，促使患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)其后續(xù)發(fā)展起到重要的奠基作用。本研究，將自理流程圖應(yīng)用在9例自閉癥患兒中，護(hù)士以自理流程圖為基礎(chǔ)定時(shí)定點(diǎn)對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)患兒家長(zhǎng)指導(dǎo)，目的是使患兒家長(zhǎng)學(xué)會(huì)訓(xùn)練方法后能按自理流程圖隨時(shí)給予患兒進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)將自理流程圖卡粘貼在患兒隨時(shí)能看到用到的地方，在患兒視覺優(yōu)勢(shì)下進(jìn)行按圖卡提示中步驟不自覺訓(xùn)練，這種流程圖式訓(xùn)練有利于患兒按標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)也便于操作者訓(xùn)練方法達(dá)到一致，保證了訓(xùn)練的質(zhì)量；訓(xùn)練時(shí)根據(jù)記錄表中提到的提示方法進(jìn)行練習(xí)并記錄各動(dòng)作完成情況，可以減少患兒?jiǎn)栴}行為的出現(xiàn)[5]；在訓(xùn)練過(guò)程中正確使用正強(qiáng)化方法，使患兒有愉悅的情緒體驗(yàn)，以后在同樣的情境下或類似的情景，此行為出現(xiàn)的頻率會(huì)增加[5]，這不僅可以提高患兒的生活自理能力，也會(huì)對(duì)自閉癥患兒?jiǎn)栴}行為的積極干預(yù)起到促進(jìn)作用，有利于提高患兒的生活自理能力,為其可以融入社會(huì)打下良好的基礎(chǔ)。表2顯示，訓(xùn)練1個(gè)療程后患兒殘疾兒童綜合能力評(píng)分明顯高于訓(xùn)練前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明運(yùn)用自理流程圖進(jìn)行自閉癥患兒生活自理能力的培養(yǎng)，可以作為自閉癥患兒康復(fù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，以生活自理能力的提高為抓手，尋找康復(fù)訓(xùn)練的突破口，促進(jìn)自閉癥患兒的全面康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0051-03

收稿日期：2015-09-17

作者簡(jiǎn)介：張弘(1971-),女，本科，主管護(hù)師.