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    張法榮教授治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗舉隅

    2017-01-16 02:51:51
    中國民族民間醫(yī)藥 2017年24期
    關(guān)鍵詞:利水腎氣特發(fā)性

    山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014

    張法榮教授治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗舉隅

    孫鑫銘張法榮△

    山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014

    特發(fā)性水腫為臨床常見病,具有多樣性、難治性及反復(fù)性等特點,張法榮教授認(rèn)為本病病機(jī)為肝郁脾困,腎虛水停,關(guān)鍵因素為瘀水互結(jié),從肝、脾、腎三臟論治,取得確切療效,現(xiàn)擇驗案1則,以饗同道。

    特發(fā)性水腫;張法榮;經(jīng)驗舉隅

    特發(fā)性水腫是以水鹽代謝紊亂為主征的臨床綜合征,又稱為“功能性水腫”“單純性水腫”。其病原不明,多見于20~50歲育齡女性,常與體位、情緒、月經(jīng)、季節(jié)及勞累有關(guān),一般認(rèn)為是由內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位反應(yīng)異常所致[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的周期性凹陷性水腫,晨輕暮重,常發(fā)生于眼瞼等組織疏松部位和雙下肢等體位較低處;多伴有腫脹緊繃感,水腫部位可隨體位變化移動;常伴有頭暈、胸悶、乏力、腰酸、納差等癥狀。隨著生活節(jié)奏的加快,其發(fā)病率呈日益上升趨勢。西醫(yī)治療多用利尿劑以利尿消腫,糾正低蛋白血癥,短期效果明顯,但易反復(fù)發(fā)作,且致電解質(zhì)紊亂[2];張法榮教授為山東省名中醫(yī),博士生導(dǎo)師,從事腎臟疾病的臨床科研工作30年,對特發(fā)性水腫的治療積累了豐富臨床經(jīng)驗,筆者隨師跟診,現(xiàn)將其治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗總結(jié)如下,以供參考。

    1 病因病機(jī)

    特發(fā)性水腫屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇。對于水腫的病因病機(jī),《景岳全書·腫脹》云:“凡水腫等癥,乃肺脾腎三臟相干之病”[3];《中藏經(jīng)·論水腫脈證生死候》曰:“水者,腎之制也。腎者,人之本也。腎氣壯則水還于海,腎氣虛則水散于脾。又三焦壅,榮衛(wèi)閉絡(luò),血氣不從,虛實交變,水隨氣流,故為水病”;《諸病源候論·水腫》云:“青水者,先從面目腫遍一身,其根在肝”;《讀醫(yī)隨筆》云:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病,凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也,或肝虛而力不能疏,或肝郁而力不得疏日久遂氣停血滯,水邪泛濫”;《血證論》指出:“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血瘀而兼水也”。

    張法榮教授認(rèn)為特發(fā)性水腫的發(fā)病多由情志不遂,體虛勞倦,腎氣不足,導(dǎo)致肝失疏泄,脾失運化,腎失開闔,三焦氣化不利而成瘀水互結(jié),水泛膚表之證。肝郁脾困,腎虛水停是本病的病機(jī)根本,瘀水互結(jié)作為關(guān)鍵因素貫穿疾病始終,本病的發(fā)病與肝、脾、腎三臟的關(guān)系尤為密切。肝主調(diào)暢情志,喜調(diào)達(dá),藏血而主疏泄;若情志不暢,肝失疏泄,氣滯則血瘀,血從水化泛溢膚表,發(fā)為水腫,且本病的發(fā)生以育齡期女性居多。婦科素有女子以肝為先天之說,即氣行則水行,氣滯則水停[4]。脾主運化,喜燥惡濕,司升清降濁;木郁乘土或脾氣本虛,中焦失運,水濕內(nèi)停,濕反困脾,水腫乃成。腎主水,司開闔,水液運行全賴腎中精氣蒸騰氣化;腎氣不足,開闔失司,甚或腎陽虛衰,氣不化水發(fā)為水腫。臨床上三者又常合而為病,肝木疏泄失常,氣滯血瘀,木旺乘土,脾運失常,水濕困脾,濕勝則陽微[5],傷及腎氣,脾腎陽虛,寒凝血瘀,血水相搏,瘀水互結(jié)發(fā)為水腫。生理上木克土,則脾土有所動而不郁;土克水,則腎水有所制而不濫,肝脾腎三臟各司其職則水運有常。病理上肝氣郁滯,木不疏土,脾運失常,土不制水,則腎水泛濫,日久耗傷腎氣,水不涵木,加重木郁,肝郁、脾困、腎虛三者互為因果,促使水腫反復(fù)發(fā)作。不僅久病成瘀水互結(jié)之象,新病亦常入絡(luò)成瘀,“血不利則為水”,瘀水互結(jié)貫穿疾病的各個階段,氣滯、血瘀、水停三者錯雜為患,致病纏綿難愈,變化多端。張法榮教授認(rèn)為特發(fā)性水腫病位在肝、脾、腎,亦與肺、三焦、膀胱等臟腑密切相關(guān),瘀水既是病理產(chǎn)物,亦是水泛膚表的成因。

    2 基本治則

    張法榮教授以養(yǎng)血柔肝、溫腎運脾為基本治則,化瘀利水法貫穿始終,常用當(dāng)歸芍藥散合濟(jì)生腎氣丸加減治療本病?;A(chǔ)方:當(dāng)歸12 g,白芍24 g,炒白術(shù)12 g,澤瀉30 g,生黃芪30 g,桂枝12 g,熟地12 g,山萸肉12 g,茯苓30 g,丹皮9 g,牛膝30 g,車前子30 g,澤蘭30 g,王不留行12 g。方中當(dāng)歸味辛性溫,入肝脾二經(jīng),活血柔肝,味辛兼行肝氣,使氣血各有所歸;白芍養(yǎng)血柔肝,且生白芍有利小便之功用,《本草綱目》言其能“去水氣,利膀胱大小腸”[6],《本草崇原》曰:“肝主疏泄,故利小便”,合當(dāng)歸復(fù)肝疏泄之職,使水道通利。運脾之法,即脾虛則助,脾滯則行,皆謂之運。黃芪、白術(shù)功用有二:一取術(shù)芪行水之效以解脾之困,順脾喜燥之性,助脾運化之用;二取“水不自行,賴氣以動”之意,以健脾益氣,升舉陽氣,氣行則水行。茯苓甘補(bǔ)淡滲,既可健脾扶正,又可利水驅(qū)邪,利水而不傷正。桂枝甘溫,中溫脾陽以助運水,下溫腎陽以助氣化,發(fā)揮助陽化氣行水之效。熟地益精填髓,補(bǔ)肝腎之不足。山萸肉歸肝腎二經(jīng),既能益精補(bǔ)不足,又可助陽利行水,現(xiàn)代藥理研究表明[7]其能抑制血小板聚集,抗血栓形成,亦可輔助化瘀利水。澤瀉、車前子清熱利尿,利水而不傷陰。所謂“病血者未嘗不病水,病水者亦未嘗不病血”,根據(jù)“久病入絡(luò)”和“水血相關(guān)”理論,水液停滯常與瘀血同時存在,治療上應(yīng)在消腫利水,參以活血化瘀[8]。丹皮辛行苦泄,具有活血化瘀之功;王不留行入血分,善通利血脈,活血利水;澤蘭溫通行滯,活血化瘀,利水消腫;牛膝活血利水,兼補(bǔ)肝腎,即“以血與水相倚伏耳”,血行則水利。諸藥合用,相得益彰,使氣得順,肝得柔,血得活,脾得運,腎得溫,腫得消,全方共奏養(yǎng)血柔肝,溫腎運脾,化瘀利水之效。

    由于本病臨床癥候復(fù)雜多變,張法榮教授常根據(jù)病人體質(zhì)、癥狀、兼證等靈活加減辨證施治。潮熱盜汗,五心煩熱陰虛重者加知母、黃柏滋腎陰,清虛熱;畏寒肢冷陽虛重者加附子、肉桂、仙靈脾溫腎助陽;胸悶脅脹,肝郁重者加川楝子、郁金疏肝解郁;氣短乏力等氣虛癥狀明顯者可加黨參,或重用黃芪;血瘀較重伴有疼痛者加三棱、水蛭、地鱉破血逐瘀;伴有大便溏薄,納差腹脹者加干姜、雞內(nèi)金健脾助運;伴有小便灼熱者加淡竹葉、白茅根清熱利尿,或以白茅根代茶飲;伴有失眠多夢者加交泰丸、龍骨、牡礪、酸棗仁寧心安神;伴有口干咽干者加玄參、麥冬滋陰生津;伴有心煩急躁,口苦,舌苔黃膩等濕熱之象者加梔子、龍膽草、四妙散清利濕熱。

    3 典型病案

    患者劉某,女,50歲,2015年7月26日初診。主訴:雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作10年余?;颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫,多方求治療效不佳,曾服雙氫克尿噻等利尿劑后有所減輕,但停藥后復(fù)又出現(xiàn)。于外院多次行血、尿常規(guī),肝功能,腎功能,甲狀腺功能,心電圖等檢查均未見異常,西醫(yī)診為特發(fā)性水腫。現(xiàn)患者雙下肢浮腫,勞累后加重,胸悶,善太息,神疲,畏寒,腰酸。納欠佳,眠可。小便調(diào),大便日3次,質(zhì)稀。舌質(zhì)淡黯,苔薄白,脈沉澀。中醫(yī)診斷為水腫,證屬肝郁脾困,腎虛水停型。方予當(dāng)歸芍藥散合濟(jì)生腎氣丸加減:當(dāng)歸12 g,白芍24 g,炒白術(shù)12 g,澤瀉30 g,生黃芪30 g,桂枝12 g,熟地12 g,山萸肉12 g,云苓30 g,丹皮9 g,牛膝30 g,車前子30 g(包煎),澤蘭30 g,王不留行12 g,熟附子6 g,雞血藤30 g,甘草6 g。14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。2015年8月11日復(fù)診:雙下肢輕微浮腫,已無畏寒,余癥均明顯緩解。上方去熟附子繼服14劑。后隨癥加減繼服2個月,并予五苓膠囊調(diào)理善后,諸癥悉平,隨訪1年未復(fù)發(fā)。

    按:患者年逾七七,腎氣自半,正如《素問·上古天真論》云:“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,腎陽不足,腰為腎之府,故見腰酸、畏寒;肝氣不疏,而見胸悶,善太息;肝郁乘脾,脾運失常,水液內(nèi)停,水反困脾,故神疲、納谷不馨;腎氣不足,氣不化水,水停氣滯,絡(luò)阻血瘀,而成瘀水互結(jié)之相,濕性趨下,故見雙下肢浮腫,舌質(zhì)淡黯,脈沉澀;治宜疏肝行氣,溫腎運脾,化瘀利水。全方切中病機(jī),加附子溫腎陽補(bǔ)腎之不足,助桂枝溫陽化氣行水,雞血藤養(yǎng)血活血,加強(qiáng)化瘀利水之效,甘草調(diào)和諸藥而獲佳效。復(fù)診浮腫減輕,畏寒消失故去附子,并予五靈膠囊溫陽化氣行水以善后。

    4 小結(jié)

    張法榮教授治療特發(fā)性水腫主張辨病與辨證相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)病位在肝、脾、腎,與肺、三焦、膀胱等臟腑有關(guān),病機(jī)根本在于“肝郁脾困,腎虛水?!?,瘀水互結(jié)是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。臨證時,張法榮教授強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血柔肝,溫腎運脾為關(guān)鍵治則,以化瘀利水法貫穿始終,根據(jù)兼癥隨癥治之,臨床療效確切。

    [1]戚仁鐸,王友亦.診斷學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:19.

    [2]王燕,陳洪宇.中醫(yī)治療慢性腎臟病性水腫[J].中醫(yī)學(xué)報,2015,1(1):120-122.

    [3]張介賓著,李繼明,王大淳整理.景岳全書(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007(9):513.

    [4]李德新.李德新中醫(yī)基礎(chǔ)理論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:256.

    [5]林培政.溫病學(xué)[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:172.

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    [7]鐘贛生.中藥學(xué)[M].9版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:430.

    [8]蔣筱,柴立民.特發(fā)性水腫中醫(yī)藥的治療研究概況[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002(04):87-89.

    孫鑫銘(1993-),女,漢族,碩士研究生在讀,研究方向為中醫(yī)藥治療腎病臨床與實驗研究。E-mail:sunxm1993@126.com

    指導(dǎo)老師:張法榮(1965-),男,漢族,博士研究生,教授,研究方向為中醫(yī)藥治療腎病臨床與實驗研究。

    R256.51

    A

    1007-8517(2017)24-0070-02

    2017-11-10 編輯:張 強(qiáng))

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