問題管理模式在降低尼卡地平致靜脈炎中的應(yīng)用

陳　云　羅太珍　程惠芳　張煥芳　陳　沙　韓利紅

510050　廣州市　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

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問題管理模式在降低尼卡地平致靜脈炎中的應(yīng)用

陳云羅太珍程惠芳張煥芳陳沙韓利紅

510050廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

摘要目的:探討問題管理模式在降低尼卡地平致靜脈炎中的應(yīng)用效果，為制定護(hù)理措施和質(zhì)量控制指標(biāo)提供依據(jù)。方法:運(yùn)用問題管理模式,從調(diào)整輸注方法、定期更換注射部位、加強(qiáng)注射部位的管理及鼓勵(lì)患者參與等方面進(jìn)行質(zhì)量控制,按發(fā)現(xiàn)問題、回溯分析、解決問題、績(jī)效改進(jìn)4大步驟組織實(shí)施。結(jié)果:靜脈炎發(fā)生率由問題管理模式前的43.36%下降至管理后的19.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且降低了Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)靜脈炎的發(fā)生率，同時(shí)護(hù)士預(yù)防藥物外滲行為的正確率也高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:合理有效地運(yùn)用問題管理模式可顯著降低尼卡地平致靜脈炎的發(fā)生率，規(guī)范護(hù)士輸液行為的管理，減少患者的痛苦，從而降低由此引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與糾紛。

關(guān)鍵詞尼卡地平； 靜脈炎； 問題管理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.060

問題管理是以解決問題為導(dǎo)向，以挖掘問題、表達(dá)問題、歸結(jié)問題、處理問題為線索和切入點(diǎn)的一套管理理論和管理方法，是借助問題進(jìn)行的管理[1]。重度子癇前期是孕期急危重癥，如能有效控制血壓，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，增加胎兒肺成熟的時(shí)間，可減少母嬰病死率,改善分娩結(jié)局[2]。尼卡地平由于其降壓起效快、降壓平穩(wěn)、無反彈等特點(diǎn)，已被國(guó)外廣泛應(yīng)用于高血壓病急癥的臨床治療[3-4]，但在使用尼卡地平時(shí)應(yīng)盡量減少靜脈炎及血管損傷的發(fā)生。本研究探討運(yùn)用問題管理模式對(duì)我科尼卡地平所致靜脈炎的發(fā)生率進(jìn)行了質(zhì)量管理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

選取2012年12月~2013年7月在我院使用尼卡地平靜脈降壓的113例重度子癇前期患者作為對(duì)照組，平均年齡(29.21±2.80)歲,平均孕周(30.56±2.92)周,用藥前平均收縮壓為(169.20±9.81)mmHg,舒張壓為(105.22±8.71)mmHg。選取2013年8月~2014年3月在我院使用尼卡地平靜脈降壓的98例重度子癇前期患者作為觀察組，平均年齡(27.81±6.20)歲，平均孕周(31.19±2.10)周;用藥前平均收縮壓為(168.91±7.22)mmHg,舒張壓為(103.51±9.21)mmHg。兩組患者的年齡、孕周、用藥前血壓等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1發(fā)現(xiàn)問題針對(duì)尼卡地平靜脈降壓過程中靜脈炎發(fā)生率居高的問題，建立由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)親自擔(dān)任組長(zhǎng)，選1名碩士研究生擔(dān)任秘書，并邀請(qǐng)靜脈輸液小組的組長(zhǎng)、靜脈治療?？谱o(hù)士、藥劑科的資深藥師及科內(nèi)其他護(hù)士為組員的改進(jìn)小組，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目計(jì)劃制定，并積極組織落實(shí)和督促、檢查、反饋；秘書負(fù)責(zé)改進(jìn)過程的督促、檢查、問題記錄及數(shù)據(jù)整理與分析，分析輸液外滲發(fā)生的原因，制定明確的計(jì)劃表，全體成員共同參與整個(gè)計(jì)劃，按發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題-績(jī)效改進(jìn)的過程進(jìn)行實(shí)施。

2.2回溯分析收集2012年12月~2013年7月我科使用尼卡地平靜脈降壓的113例重度子癇前期患者發(fā)生靜脈外滲49例(43.36%)患者的資料。運(yùn)用5W1H(Why-目的，What-對(duì)象，Where-地點(diǎn)，When-時(shí)間，Who-人員，How-方法)管理工具，在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，查閱大量文獻(xiàn)，對(duì)掌握的信息進(jìn)行全面認(rèn)真研究，綜合分析各方面的因素，針對(duì)因果關(guān)系制作靜脈外滲的因果分析魚骨圖，并組織小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、物、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行了分析，確定了本研究中靜脈外滲的發(fā)生要因，見表1。

表1　靜脈外滲的發(fā)生要因

2.3解決問題針對(duì)以上要因組織全體成員通過頭腦風(fēng)暴逐條分析，并積極尋求改善對(duì)策，對(duì)2013年8月~2014年3月在我院使用尼卡地平靜脈降壓的98例重度子癇前期的患者進(jìn)行改善實(shí)施。

2.3.1醫(yī)護(hù)合作調(diào)整給藥方法，確保輸注速度精確無誤輸注速度精確而穩(wěn)定是保障藥物有效劑量的重要因素[3-4]，從而有效地控制由于血壓控制不穩(wěn)定而延長(zhǎng)用藥時(shí)間。由于原來所用的微調(diào)輸液器輸液速度受活動(dòng)度、注射部位等影響控制不穩(wěn)定，與醫(yī)師協(xié)商后現(xiàn)將給藥方法由原來微調(diào)輸液器持續(xù)滴注調(diào)整為注射泵持續(xù)泵入。根據(jù)血壓變化每10~15 min調(diào)整劑量至預(yù)期血壓(140~150/90~100 mmHg)[5]，血壓穩(wěn)定24 h后以維持劑量保持理想血壓波動(dòng)范圍。同時(shí)由于給藥方法的改變而增加了單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士更換藥液的次數(shù)，人為地保障了護(hù)士的巡視時(shí)間，方便護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲的征兆，從而為降低靜脈外滲發(fā)生率做出保障。

2.3.2列入科室高危藥物列表，修訂與完善藥物使用指引由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)尼卡地平的特點(diǎn)欠熟悉，對(duì)預(yù)防輸液藥物外滲未引起足夠的重視，護(hù)士在進(jìn)行靜脈輸注時(shí)血管選擇常規(guī)遵循從遠(yuǎn)端小靜脈(如手背靜脈)開始進(jìn)行外周留置針的穿刺，且往往發(fā)生外滲后才更換部位。針對(duì)此要因，小組成員重新修訂“尼卡地平藥物使用指引”的內(nèi)容，包括子癇前期患者的用藥特點(diǎn)和血管特點(diǎn)(勿使用輸注肢體進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè))、留置針型號(hào)的選擇標(biāo)準(zhǔn)(盡量選擇大號(hào)留置針)、注射部位血管的選擇標(biāo)準(zhǔn)(避免選擇手背、下肢等末梢血管)、注射部位輪換原則及程序(每12 h更換注射部位1次)、輸液患者巡視制度(30 min巡視1次輸液速度是否正確、穿刺肢體有無腫脹及穿刺點(diǎn)有無按壓痛)、留置針沖封管的程序(10 ml以上的生理鹽水脈沖式封管)、輸注高危藥物的警示標(biāo)識(shí)、發(fā)生外滲時(shí)的處理及交接班要點(diǎn)等。

2.3.3提高靜脈外滲的意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)士預(yù)防靜脈外滲的培訓(xùn)有研究表明[6]，輸液外滲率與錯(cuò)誤選擇輸注工具及部位有關(guān)，錯(cuò)誤選擇輸注工具率或者錯(cuò)誤選擇輸注部位率越高,輸液外滲率越高。也有研究表明[7]，靜脈血管因受藥物毒性的刺激導(dǎo)致血管脆性及通透性增加，而持續(xù)輸注高危藥物時(shí)應(yīng)注意輪換注射部位，以免造成局部壞死[8]?？梢?，規(guī)范護(hù)士的輸液行為對(duì)預(yù)防靜脈藥物外滲的發(fā)生至關(guān)重要，為此我科修訂的藥物指引中明確規(guī)定了護(hù)士的輸液行為。除了規(guī)范護(hù)士輸液行為外，我們還邀請(qǐng)小組成員的藥劑科資深藥師對(duì)全科人員進(jìn)行藥物特點(diǎn)的培訓(xùn)，將培訓(xùn)資料上傳于科室QQ群供護(hù)士隨時(shí)查閱和學(xué)習(xí)。組織全員進(jìn)行輸液管理規(guī)范考核，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)督察培訓(xùn)效果，要求理論成績(jī)>98分，操作考核>95分，不達(dá)標(biāo)者給予針對(duì)性的培訓(xùn)、補(bǔ)缺，直至達(dá)標(biāo)。小組中的靜脈輸液治療?？谱o(hù)理小組的成員還隨時(shí)提供處理外滲案例的會(huì)診和指導(dǎo),幫助臨床護(hù)士規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),減少輸注高危藥物時(shí)發(fā)生外滲致局部組織損傷壞死的不良事件。

2.3.4鼓勵(lì)患者參與監(jiān)督，加強(qiáng)患者輸液安全教育輸液前對(duì)患者介紹藥物的特點(diǎn)及不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者參與監(jiān)督輸液安全，建立人人參與的監(jiān)督體系。指導(dǎo)患者輸液中對(duì)輸液速度、輸液體位及藥物外滲的自我監(jiān)測(cè)[7](如發(fā)現(xiàn)穿刺肢體有腫脹或穿刺點(diǎn)有按壓痛及時(shí)告知值班護(hù)士進(jìn)行評(píng)估)及自我管理方法[9](輸液肢體可保持常規(guī)的日常生活活動(dòng)；輸液注射部位防受壓、防潮濕,肢體不能過度用力；輸液后對(duì)按壓時(shí)間、進(jìn)針部位皮膚護(hù)理等內(nèi)容)的健康宣教；在患者靜脈穿刺后，將信號(hào)燈放在患者隨手可及之處，并向患者示范其用法，同時(shí)主動(dòng)協(xié)助患者如廁、進(jìn)餐等。及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲的征兆，及時(shí)停止輸液或更換注射部位，盡量減少外滲藥物導(dǎo)致組織的損傷程度，有效地幫助臨床護(hù)士規(guī)避輸液風(fēng)險(xiǎn),從而保障臨床輸液安全與護(hù)理質(zhì)量。

2.4績(jī)效改進(jìn)將更換注射部位時(shí)間列入交接班與治療本的轉(zhuǎn)抄內(nèi)容，床邊掛“輸注高危藥物”的警示標(biāo)識(shí)，每班護(hù)士重點(diǎn)巡視、重點(diǎn)交接班，床邊交接班時(shí)共同查看輸液速度、穿刺肢體及穿刺點(diǎn)情況，核實(shí)更換注射部位的時(shí)間是否落實(shí)；護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)每日針對(duì)預(yù)防輸液外滲的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵操作進(jìn)行輸液監(jiān)控。將“靜脈藥物外滲的發(fā)生率”納入科室護(hù)理安全評(píng)價(jià)指標(biāo)，并與績(jī)效掛鉤，每月專人負(fù)責(zé)分析輸液外滲發(fā)生情況、原因并及時(shí)制定整改措施。同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士和新入職護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)入培訓(xùn)考核，也與績(jī)效掛鉤。

2.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.5.1患者結(jié)局美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2006年版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[10]中關(guān)于藥物外滲導(dǎo)致靜脈炎的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)無臨床癥狀；Ⅰ級(jí)為輸液部位發(fā)紅，伴或無疼痛，有或無水腫；Ⅱ級(jí)為出現(xiàn)Ⅰ級(jí)癥狀，并伴條索狀物形成；Ⅲ級(jí)為出現(xiàn)Ⅱ級(jí)癥狀，并可觸摸到條索狀的靜脈。

2.5.2降壓效果24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)記錄血壓、心率。(1)記錄兩組患者首次用藥前及用藥后24 h的血壓情況 。(2)記錄達(dá)到預(yù)期血壓的時(shí)間。

2.5.3護(hù)士行為(1)選擇輸注工具正確率。包括選擇留置針型號(hào)、有條件者盡量選擇中心靜脈導(dǎo)管工具等。(2)選擇輸注部位正確率。包括避免選擇手背、下肢等末梢血管及測(cè)量血壓的肢體等。(3)輪換輸注部位及時(shí)率 。包括每12 h更換注射部位1次或穿刺肢體有腫脹或按壓痛等早期征兆時(shí)隨時(shí)更換。

2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料的比較進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果

3.1兩組患者藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生情況比較(表2)

表2　兩組患者藥物外滲的發(fā)生率及靜脈炎的分級(jí)情況(例)

注：1)為χ2值，2)為u值

3.2兩組患者的降壓效果比較(表3,表4)

表3兩組患者用藥前后血壓變化的比較±s)

注：兩組患者用藥前后血壓變化的比較，用藥后兩組患者的血壓均降至預(yù)期效果，且兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05

表4　兩組患者降至預(yù)期血壓時(shí)間±s)

3.3護(hù)士對(duì)患者預(yù)防藥物外滲行為正確情況比較(表5)

表5　護(hù)士對(duì)患者預(yù)防藥物外滲行為正確情況比較　例(%)

4討論

4.1問題管理模式有效降低了靜脈炎的發(fā)生率子癇前期易造成死胎和新生兒窒息，嚴(yán)重威脅母嬰安全,被認(rèn)為是產(chǎn)科四大致死因素之一。尼卡地平是高血壓急癥緊急靜脈降壓治療的最佳藥物[2-4]，但使用時(shí)容易發(fā)生靜脈外滲，嚴(yán)重者將直接影響患者的治療和生活質(zhì)量，而且容易引起醫(yī)療糾紛[11]。護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量管理方法的有效程度，也依賴于護(hù)理群體的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量監(jiān)控的參與[12]。小組成員在實(shí)施的工程中經(jīng)常組織各項(xiàng)學(xué)習(xí)及活動(dòng)，如藥物培訓(xùn)、指引的修訂、靜脈炎的危害、靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)等，使護(hù)理人員不斷轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，明確了降低靜脈炎的重要性，護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題并做出及時(shí)反饋，使護(hù)理人員能夠正視自己的問題，發(fā)現(xiàn)自己的不足，并根據(jù)問題進(jìn)行自查并不斷修正自己的行為，積極主動(dòng)地參與降低靜脈炎的管理，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。表2所示，觀察組尼卡地平致藥物外滲發(fā)生少于對(duì)照組，且靜脈炎的發(fā)生也低于對(duì)照組。表3顯示，兩組使用尼卡地平靜脈降壓的患者用藥后24 h的平均血壓值均能達(dá)到預(yù)期，且所需時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而在保障降壓治療效果的同時(shí)降低了靜脈炎的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦。

4.2問題管理模式規(guī)范了護(hù)士的安全輸液行為在實(shí)施過程中將全科護(hù)士都調(diào)動(dòng)起來，全員參與到護(hù)理質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中去，制訂的“尼卡地平藥物使用指引”,從藥物性質(zhì)、血管評(píng)估、選擇穿刺部位和工具、巡視與觀察等方面進(jìn)行了具體的規(guī)范，組織全科護(hù)士培訓(xùn)與考核。護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題并做出及時(shí)反饋，使護(hù)理人員能夠正視自己的問題，發(fā)現(xiàn)自己的不足，并根據(jù)問題進(jìn)行自查并不斷修正自己的行為，規(guī)范護(hù)士的輸液行為。表4顯示，護(hù)士輪換部位的及時(shí)率得到顯著提高，且選擇輸注工具和部位的正確率也明顯高于對(duì)照組，有效規(guī)范了護(hù)士的安全輸液行為，減少輸注高危藥物時(shí)發(fā)生外滲致局部組織損傷壞死的不良事件。

5結(jié)論

實(shí)施問題管理模式的最終目的是為了提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[12]。目前我科在實(shí)施問題管理模式降低尼卡地平致靜脈炎的活動(dòng)中，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，嚴(yán)格控制輸液速度、每12 h更換輸注血管部位等措施有效地降低了靜脈炎的發(fā)生，但其靜脈外滲的發(fā)生率仍與國(guó)內(nèi)高危藥物靜脈外滲的發(fā)生率0.2%~6%[13]存在一定差距，故在使用尼卡地平降壓時(shí)間較長(zhǎng)或總劑量過大者，建議經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注射，從而減少靜脈炎的發(fā)生。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-10-28)

陳云:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)