小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩在機(jī)械通氣新生兒扣背排痰中的應(yīng)用

劉經(jīng)飄　陳俏賢　譚雪嬋

529500　陽江市　廣東省陽江市婦幼保健院兒科

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小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩在機(jī)械通氣新生兒扣背排痰中的應(yīng)用

劉經(jīng)飄陳俏賢譚雪嬋

529500陽江市廣東省陽江市婦幼保健院兒科

摘要目的：探討小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩在機(jī)械通氣新生兒扣背排痰中的應(yīng)用效果。方法：將83例機(jī)械通氣新生兒隨機(jī)分為對(duì)照組41例與觀察組42例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)用手扣背后吸痰，觀察組采用面罩扣背后吸痰，比較兩種組患者的臨床效果。結(jié)果：觀察組患兒扣背吸痰后5 min血氧飽和度高于對(duì)照組(P<0.05)，日均排痰量多于對(duì)照組(P<0.05)，日均吸痰頻率少于對(duì)照組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩進(jìn)行扣背排痰，可促進(jìn)痰液及時(shí)有效地排出，提高胸部物理治療的臨床效果，明顯改善肺通氣氧合功能，從而改善臨床癥狀和患兒預(yù)后，且取材方便，操作簡(jiǎn)單，臨床實(shí)用，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在新生兒中推廣應(yīng)用

關(guān)鍵詞小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩；機(jī)械通氣；新生兒；扣背；排痰

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.044

扣背是臨床護(hù)理中實(shí)施胸部物理治療的常見排痰方法，目前臨床應(yīng)用較多的是傳統(tǒng)的用手扣背方法，即五指并攏，手背拱起，呈空心掌，利用腕關(guān)節(jié)力度快速地叩擊背部。但由于新生兒的背部面積較小，成人手掌面積相對(duì)較大，當(dāng)成人手掌為其叩背時(shí)，往往不能全手掌叩擊住患兒背部，不僅操作不方便，容易引起患兒不適，且排痰效果不佳。近年來較多研究表明，應(yīng)用小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩進(jìn)行新生兒扣背，可克服用手扣背的缺點(diǎn)，且操作方便，患兒舒適，臨床效果明顯，但國內(nèi)關(guān)于機(jī)械通氣新生兒采用面罩扣背的研究報(bào)道較少，為進(jìn)一步探討小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩在機(jī)械通氣新生兒扣背排痰中的臨床實(shí)際效果，以尋求適合新生兒的安全、有效、舒適的扣背排痰方法，本研究對(duì)本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院的機(jī)械通氣新生兒實(shí)施面罩扣背后吸痰，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月~2014年8月在本院NICU住院的機(jī)械通氣新生兒83例，均經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)通氣模式為SIMV(同步間歇指令通氣)且機(jī)械通氣時(shí)間均大于48 h，排除意識(shí)障礙、心力衰竭、顱內(nèi)出血、肺出血、體重<1000 g者。將符合條件的新生兒隨機(jī)分為對(duì)照組41例與觀察組42例。對(duì)照組男22例，女19例；體重(2886.64±216.52)g；日齡(4.56±1.43) d；早產(chǎn)兒7例，足月兒34例；原發(fā)病中新生兒胎糞吸入綜合征16例，重癥肺炎17例，新生兒重度窒息5例，其他病種3例。觀察組男24例，女18例；體重(2897.64±234.72)g；日齡(4.87±1.36)d；早產(chǎn)兒6例，足月兒36例；原發(fā)病中新生兒胎糞吸入綜合征17例，重癥肺炎18例，新生兒重度窒息3例，其他病種4例。兩組新生兒在性別、體重、日齡、病情、病種等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法兩組患兒入院后均給予相同的綜合治療及疾病常規(guī)護(hù)理，包括保暖、呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣、防感染、防出血、維持水及電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等綜合治療，同時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣的管道護(hù)理。對(duì)照組患兒采取傳統(tǒng)用手扣背后吸痰方法，觀察組患兒采用面罩扣背后吸痰方法，均由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的同組護(hù)理人員操作。

1.2.1扣背方法兩組均在吸痰前10~15 min改變體位后進(jìn)行扣背?；純喝?cè)臥位，保持呼吸通暢，盡可能面向護(hù)理人員，也可背向護(hù)理人員。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)用手扣背，將手的五指并攏，手指關(guān)節(jié)微屈，掌呈凹式，指腹與大小魚際肌著落，利用腕關(guān)節(jié)用力、有節(jié)律叩擊患兒背部。觀察組：采用面罩扣背。(1)面罩的選擇。根據(jù)患兒體重選擇合適的小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩。面罩分為大、中、小3種型號(hào)。選擇的原則為新生兒體重<1500 g者選擇小號(hào)面罩，體重1500~3000 g者選擇中號(hào)面罩，體重>3000 g者選擇大號(hào)面罩[1]。(2)面罩的檢查。檢查面罩密閉性及邊緣充氣程度，以充氣2/3為宜。(3)叩擊手法。護(hù)士用示指及中指夾住面罩上端的接孔處，其余三指扣住面罩，利用手腕部力量叩擊患兒背部。兩組的叩擊順序均為：由下至上，由外向內(nèi)，叩擊患兒背部，避開背部的脊柱、骨突部位及雙腎區(qū)，單手操作，叩擊時(shí)用力適度，以皮膚不發(fā)紅為宜，頻率為每分鐘100~120次，每次叩擊手可適當(dāng)提高2.5~5.0 cm，每次叩擊1~2 min[2]，持續(xù)時(shí)間不超過5 min。叩擊時(shí)注意觀察患兒生命體征、血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸困難加重或呼吸暫停、發(fā)紺、心動(dòng)過緩、經(jīng)皮血氧飽和度下降至85%以下，應(yīng)立即停止操作，通知值班醫(yī)師，即給予復(fù)蘇氣囊加壓給氧，待患兒面色好轉(zhuǎn)，血氧飽和度恢復(fù)正常后，再繼續(xù)操作。操作時(shí)需保護(hù)好氣管導(dǎo)管，按照頭部→氣管導(dǎo)管→呼吸機(jī)管道及軀體的順序小心移動(dòng)患兒，預(yù)防動(dòng)作過大、過猛導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出[3]。叩擊全程要注意觀察患兒的耐受情況，若出現(xiàn)叩擊不耐受，立即停止操作。

1.2.2吸痰方法兩組扣背后即按臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行吸痰[4]。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察患兒的生命體征、血氧飽和度、耐受情況，分別于扣背前1 min及吸痰后5 min記錄兩組機(jī)械通氣新生兒自主呼吸、血氧飽和度的變化。(2)觀察記錄機(jī)械通氣期間兩組新生兒的日均排痰量(將每次所吸到的痰液量減去沖管液體量即為患兒排痰量)、日均吸痰頻率，記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組扣背吸痰前后自主呼吸、血氧飽和度比較(表1)

表1　兩組患兒扣背吸痰前后自主呼吸、血氧飽和度比較±s)

注：兩組患兒扣背吸痰前后自主呼吸比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；兩組扣背吸痰前后血氧飽和度比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組日均排痰量、日均吸痰頻率、機(jī)械通氣時(shí)間比較(表2)

表2　兩組患兒日均排痰量、日均吸痰頻率、

注：1)為t值，2)為t′值

3討論

本組研究對(duì)象主要為胎糞吸入綜合征、肺炎、新生兒窒息的患兒，大部分患兒都有/合并肺炎的表現(xiàn)。當(dāng)新生兒肺部發(fā)生炎癥時(shí)，支氣管黏膜出現(xiàn)炎性水腫，炎性滲出物增加，痰液隨之增多，容易堵塞支氣管腔，特別是堵塞支氣管以下的管腔，造成肺泡內(nèi)壓力驟然增加，肺泡的通氣功能進(jìn)一步降低，肺的氧合能力下降，使氧分壓及血氧飽和度相應(yīng)降低，再加上機(jī)械通氣下新生兒咳嗽反射比平時(shí)差，更難清除痰液及異物，易被黏液、痰液及異物堵塞，造成呼吸道阻塞及氣管導(dǎo)管堵管，影響通氣效果，嚴(yán)重者造成呼吸困難、缺氧而導(dǎo)致多種并發(fā)癥，甚至造成死亡。因此，選擇一種有效的叩背方法以增加排痰顯得尤為重要。只有將支氣管內(nèi)痰液有效、快速地排出，才有利于氣體交換，防止呼吸道堵塞，提高肺的氧合功能，盡快改善呼吸及血氧飽和度，有效改善患兒的臨床癥狀和預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)用手叩背法，排痰效果并不理想，因操作中存在以下不足：(1)成人手掌面積相對(duì)較大且固定，而新生兒體積小，背部面積較小，成人用手掌叩背時(shí)，每次叩擊的面積較大，且不能全手掌充分叩擊患兒背部，叩擊不徹底。(2)叩擊時(shí)遠(yuǎn)端指腹比大小魚際肌先著落，整只手掌未能同時(shí)著落，從而使手掌所叩的空氣相對(duì)較少，產(chǎn)生的共振力也相對(duì)較小，不能充分叩拍肺部及呼吸道而使痰液松動(dòng)，不利于痰液的有效排出，影響扣背后的吸痰效果，進(jìn)而影響肺的通氣氧合功能，不利于氣體交換，患兒的呼吸及血氧飽和度得不到有效的改善。(3)手掌接觸背部皮膚表面不均勻，拍背力度不易控制。而觀察組患兒采用面罩叩背法，克服了傳統(tǒng)用手叩背法的缺陷，排痰效果較好，與傳統(tǒng)用手叩背法相比，操作中有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)面罩罩口較小，周圍平整，每次叩擊的面積縮小，使叩擊更徹底。(2)叩擊時(shí)整個(gè)面罩同時(shí)著落，加上面罩邊緣的適度充氣富有彈性，容易形成有效振動(dòng)，所產(chǎn)生的共振力也相對(duì)較大，直接充分振動(dòng)呼吸道、肺部，使附著在支氣管壁及肺泡周圍的痰液松動(dòng)脫落，向上移動(dòng)而盡可能集中于氣管或上呼吸道，配合有效的吸痰，有利于痰液的及時(shí)有效排出，提高肺的通氣功能，從而提高了氧合水平，有利于氣體交換，患兒的呼吸及血氧飽和度得到明顯的改善，進(jìn)而改善了臨床癥狀。(3)面罩接觸背部皮膚表面均勻，拍背力度容易控制[5]。本研究結(jié)果表明，觀察組患兒實(shí)施面罩扣背后吸痰，與對(duì)照組患兒實(shí)施用手扣背后吸痰相比，通過更有效的叩背，患兒的血氧飽和度明顯上升，日均排痰量明顯增加，提高了排痰效果，解除了呼吸道的堵塞，保持呼吸道的通暢，使氣體交換速度加快，從而改善了臨床癥狀，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此與蔡依治等[6]研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒吸痰后的自主呼吸頻率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此與兩組均給予相同的呼吸機(jī)參數(shù)有關(guān)，而觀察組的日均吸痰頻率較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)，大大減少了對(duì)患兒的刺激，減輕患兒不適，同時(shí)又減少護(hù)士工作量，從而提高護(hù)士的工作效率。對(duì)機(jī)械通氣的新生兒實(shí)施面罩扣背時(shí)，一定要擺放好患兒的體位，保護(hù)好氣管導(dǎo)管，防止氣管導(dǎo)管移位或脫出，操作全程要注意觀察患兒耐受情況及病情變化，以確保患兒的安全。本研究中兩組均未出現(xiàn)操作時(shí)氣管導(dǎo)管移位或脫出情況，觀察組有1例在扣背操作時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度下降至78%，予停止操作，復(fù)蘇囊加壓給氧后呼吸緩解，血氧飽和度上升至正常，其他患兒無發(fā)生意外，提升了新生兒面罩扣背的安全性。

綜上所述，應(yīng)用小兒簡(jiǎn)易呼吸器面罩進(jìn)行機(jī)械通氣新生兒的扣背排痰，有利于痰液及時(shí)有效地排出，提高胸部物理治療的臨床效果，明顯改善肺通氣氧合功能，從而改善臨床癥狀，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善高患兒預(yù)后，且患兒無不適，是適合新生兒的安全、有效、舒適的扣背排痰方法，且取材方便，操作簡(jiǎn)單，臨床實(shí)用，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在新生兒中推廣應(yīng)用。

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[6]蔡依治，劉紹平，李招娣.面罩在新生兒肺炎患兒叩背吸痰中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志, 2012,5(12C):100-101.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-01-06)

劉經(jīng)飄:女，大專，主管護(hù)師