內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療消化道隆起性病變
——附58例病例分析

楊利青 郭團(tuán)魁 張永立

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院消化內(nèi)科 內(nèi)蒙古包頭 014030）

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療消化道隆起性病變
——附58例病例分析

楊利青 郭團(tuán)魁 張永立

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院消化內(nèi)科 內(nèi)蒙古包頭 014030）

目的：探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道隆起性病變的療效和安全性。方法：對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的58例消化道隆起性病變（食管8例，胃26例，十二指腸2例，結(jié)腸10例，直腸12例）進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查后（24例位于固有肌層，18例病變位于黏膜下層，4例病變位于黏膜肌層，12例病變位于黏膜層），均進(jìn)行ESD治療。結(jié)果：48例成功完成ESD治療，完整切除率達(dá)83%，病變最大直徑0.5～5.7cm（平均2.9cm），手術(shù)時間15～130min（平均74.2min），術(shù)中無1例出現(xiàn)皮下氣腫，內(nèi)鏡難以控制的大出血，術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性消化道出血，無腹膜炎發(fā)熱（消化道瘺和胸腔腹腔繼發(fā)感染）等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例病變部分突出腔外（底）均轉(zhuǎn)外科手術(shù)；2例病變已向深部浸潤（胃竇），均轉(zhuǎn)外科手術(shù)；術(shù)中消化道穿孔6例（胃竇胃底和十二指腸），均轉(zhuǎn)外科急癥開腹手術(shù)。所有ESD剝離病變包膜完整，基底和切緣未見病變累及。術(shù)后隨訪31例，無1例復(fù)發(fā)及病變殘留。結(jié)論：ESD治療消化道隆起性病變療效可靠、安全，可以一次性完整地切除病變，提供完整的病理學(xué)資料。

消化道隆起性病變 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 病例病理分析

消化道隆起性病變，尤其是粘膜下腫瘤傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)，近年來內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道腫瘤的治療中發(fā)揮著重要作用，取得了較好的治療效果，逐漸已取代外科手術(shù)［1］。從我院內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的消化道隆起性病變患者中抽取58例作為研究對象，通過ESD進(jìn)行手術(shù)臨床效果顯著，具體研究結(jié)果呈現(xiàn)如下。

1 材料與方法

（1）研究對象本院2013.7-2015.7胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的58例消化道隆起性病變，并經(jīng)超聲內(nèi)鏡對消化道隆起性病變的病發(fā)原因進(jìn)行局部的檢查，給予住院患者ESD治療。58例患者中，男24例，女34例?；颊吣挲g處于20～86歲之間，平均年齡53.1歲。做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作后，患者及其家屬均簽署手術(shù)及麻醉同意書，交待手術(shù)的風(fēng)險性和必要性［2］。

（2）研究器械氬離子凝固器，高頻電切裝置，電子胃鏡，電子結(jié)腸鏡，KD-620LR型HOOK刀和KD-611L型IT-2刀，NM-4L1注射針，圈套器，異物鉗，熱活檢鉗，止血夾

（3）研究方法。一、ESD方法：①標(biāo)記：應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)于病變邊緣 0.5～1.0cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記。②抬起病灶：標(biāo)記病變點內(nèi)外進(jìn)行多點粘膜下注射 100ml生理鹽水、1ml腎上腺素及靛胭脂混合液，每點約2～3 ml，重復(fù)注射直至病灶明顯抬起。③將病變外側(cè)緣的黏膜切開：選用鉤形電切刀，從患者病灶邊緣標(biāo)記的地方將粘膜下層以及黏膜切開。④創(chuàng)面處理：完成病灶切除后，如若吹案可見小出血點，由創(chuàng)面兩邊向中央，使黏膜面完整。二、術(shù)后處理觀察患者有無腹膜炎表現(xiàn)，常規(guī)使用使用PPI抑酸，止血藥和補液治療，必要時給予抗生素。術(shù)后禁食24～48h，如無腹痛腹脹腹膜炎等發(fā)癥，可流質(zhì)飲食。內(nèi)鏡復(fù)查時間安排如下：術(shù)后2～3個月內(nèi)進(jìn)行局部愈合檢查，6～12個月內(nèi)觀察患者是否出現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。術(shù)后立即將完整切除的標(biāo)本病檢。

2 結(jié)果

58例隆起性病變患者之中，26例為胃、2例十二指腸、8例食管、12例直腸、10例結(jié)腸。術(shù)中未出現(xiàn)皮下氣腫，內(nèi)鏡難以控制的大出血；術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性消化道出血，消化道瘺和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。ESD成功切除的患者術(shù)后第48～72小時可進(jìn)無雜或少渣流質(zhì)飲食，住院時間5～7天，平均6.1天，所有ESD切除的病變完整，病理報告基底及切緣均為陰性。術(shù)后隨訪30例（其中術(shù)后2月隨訪8例，術(shù)后3月隨訪10例，術(shù)后6月隨訪12例），無病變殘留和復(fù)發(fā)發(fā)生，粘膜切口均愈合良好。

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離治療消化道隆起性病變的認(rèn)識日漸深入，2006年起國內(nèi)開始應(yīng)用 ESD術(shù)治療消化道隆起性病變［3］，其治療效果和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)可，且臨床報告呈逐年增多趨勢［4］。隨著內(nèi)鏡器械及技術(shù)的不斷進(jìn)步與成熟，內(nèi)鏡黏膜下剝離在臨床實踐應(yīng)用中表明，ESD能夠一次性將病變徹底除去，局部復(fù)發(fā)率較低，并且可以保證提供病理資料的完整性、明切病變浸潤深度、淋巴浸潤、血管及病理種類的分化程度，對患者預(yù)后進(jìn)行科學(xué)評估，直接決定是否有追加外科手術(shù)的必要。

本文研究結(jié)果顯示，近年來，治療技術(shù)不斷發(fā)展，穿孔發(fā)生率也會得到有效的控制，隨之大大降低穿孔轉(zhuǎn)向外科急診的幾率。出血也是內(nèi)鏡診療中最為常見的并發(fā)癥，在進(jìn)行止血時候應(yīng)該采用科學(xué)、專門的手段，切勿盲目無序地開展。如果出血量較大，止血手段不科學(xué)勢必會導(dǎo)致止血時間過長，對患者的生命造成嚴(yán)重威脅。所以在ESD手術(shù)過程中精細(xì)操作，及時處理小出血灶，有效預(yù)防出血，避免視野不清從而對較大的血管造成損傷而擴大傷情。

4 結(jié)論

本研究遵循以上原則，無1例出現(xiàn)術(shù)中難以控制的大出血及術(shù)后遲發(fā)性出血?？傊覀儑?yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，注意各種并發(fā)癥的防治，ESD是安全可靠、有效的治療手段。術(shù)后定期隨訪， 如有病灶復(fù)發(fā)若已侵至肌層甚至漿膜層還是推薦外科手術(shù)治療比較安全，如仍在粘膜內(nèi)未突破粘膜下層可以再次行ESD 治療。但由于本研究病例數(shù)較少，ESD的開展時間較短，隨訪期相對較短，ESD治療各種消化道隆起性病變的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察

［1］楊莉，李勝昔，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤的臨床療效分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2015（1）：37-41.

［2］楊曉鐘，王瓊，高成城，等.小探頭超聲內(nèi)鏡在上消化道隆起性病變患者的臨床應(yīng)用價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010（6）：597-599.

［3］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸巨大平坦息肉18例分析［J］.中國實用外科雜志，2007（8）：633-636.

［4］周平紅，姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008（11）：564-567.

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A

1674-2060（2016）01-0113-01