45例大面積燒傷患者的救治分析

王 娟 范寶玉 王慶偉 劉志軍 孫志剛

（北京朝陽(yáng)急診搶救中心，北京 100122）

45例大面積燒傷患者的救治分析

王 娟 范寶玉 王慶偉 劉志軍 孫志剛

（北京朝陽(yáng)急診搶救中心，北京 100122）

目的：總結(jié)大面積燒傷患者的救治體會(huì)。方法：對(duì)我院收治的45例燒傷總面積超過(guò)50%TBSA的大面積燒傷患者給予補(bǔ)液、呼吸支持、創(chuàng)面處理、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染及激素、烏司他丁等藥物治療。比較不同預(yù)后患者年齡、燒傷面積、住院時(shí)間、并發(fā)癥等情況。結(jié)果：26例患者治愈，7例死亡，12例放棄治療。放棄治療組患者年齡明顯大于治愈組（P＜0.01），但與死亡組差異不顯著（P＞0.05）；治愈、死亡和放棄治療的患者間燒傷總面積差異無(wú)顯著性（P＞0.05），但治愈組III度燒傷面積顯著小于放棄治療組（P ＜0.01）和死亡組（P ＜0.05）。放棄治療的主要原因是病情嚴(yán)重、年齡偏大和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。26例治愈患者于傷后6周基本完成創(chuàng)面修復(fù)，裸露創(chuàng)面在5%以下。傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括膿毒癥、心包積液、胸腔積液、肺感染、感染性心內(nèi)膜炎、應(yīng)激性糖尿病和反應(yīng)性精神異常。創(chuàng)面培養(yǎng)細(xì)菌主要為銅綠假單胞菌（26株）、金黃色葡萄球菌（19株）、肺炎克雷白菌（15株）和醋酸鈣不動(dòng)桿菌（15株）。7例死亡患者中3例死于燒傷膿毒癥，4例因治療后期家屬放棄積極治療而死亡。結(jié)論：有效的液體復(fù)蘇、維持呼吸道通暢、積極的創(chuàng)面修復(fù)和有力的抗感染治療是大面積燒傷救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。燒傷感染是導(dǎo)致燒傷死亡的重要原因。

燒傷，大面積 液體復(fù)蘇 創(chuàng)面 感染

影響燒傷救治成功的因素很多，如燒傷面積、深度、致傷因素和并發(fā)癥、年齡、既往身體健康狀態(tài)和治療費(fèi)用等。我科治療了45例燒傷總面積超過(guò)50%TBSA的患者，排除早期放棄治療的因素，救治成功率達(dá)78.78%。我們分析了救治成功患者和死亡患者的臨床資料，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以最大限度地提高救治成功率，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例 2013年5月—2015年10月，我科收治45例大面積燒傷患者，其中男37例，女8例；年齡2～77歲，平均（38.56±18.23）歲。燒傷總面積50%～99%TBSA，平均（77.64±16.88）%TBSA；Ⅲ度燒傷面積12%～89%TBSA,平均（46.82±24.80）%TBSA。傷后1 h～3 d入院，平均傷后至入院時(shí)間為10 h。燒傷原因：熱液燙傷7例，煤氣火焰燒傷15例，車(chē)禍自燃燒傷6例，吸煙致衣物燃燒8例，電弧燒傷2例，烤箱爆炸1例，高溫粉塵爆燃1例，化工原料燒傷2例，酒精火焰燒傷3例。合并中、重度吸入性損傷者34例，氣管切開(kāi)40例，骨折2例。

1.2 治療方法

1.2.1 補(bǔ)液 入院后立即行深靜脈穿刺，建立通暢的復(fù)蘇通道，按照晶膠體補(bǔ)液公式靜脈補(bǔ)液：成人第1個(gè)24 h補(bǔ)液公式為1.80 ml～2.0 ml?kg-1?s-1+3 000 ml水分，第2個(gè)24 h補(bǔ)液公式為1.2～1.5 ml?kg-1?s-1+3 000 ml水分，晶膠體比例1～1.5∶1，膠體中新鮮血漿約占1/2，兒童傷后48 h的補(bǔ)液量為每公斤體重每1%TBSA較成人增加約0.2～0.3 ml,生理水分需要量為80～120 ml/kg，根據(jù)尿量、臨床表現(xiàn)、中心靜脈壓和/或血壓調(diào)整補(bǔ)液速度，及時(shí)、有效、快速、充分補(bǔ)液，尿量維持1～2 ml?kg-1?h-1，傷后3～6 h內(nèi)充分復(fù)蘇，補(bǔ)足第1個(gè)24 h總量的一半。

1.2.2 呼吸支持 34例合并吸入性損傷者立即給予氣管切開(kāi)，導(dǎo)管吸氧，對(duì)導(dǎo)管吸氧后靜脈血氧飽和度低于0.90超過(guò)0.5 h的患者，予呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)躁動(dòng)及出現(xiàn)人機(jī)呼吸對(duì)抗的患者給予鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)給予氣道霧化灌洗，霧化液由慶大霉素16×104U、糜蛋白酶8 000 U、地塞米松10 mg、氨溴索30 mg及表皮生長(zhǎng)因子15 ml加生理鹽水100 ml配制而成，期間定期更換氣管套管，防止套管內(nèi)分泌物凝塊或者脫落的黏膜塊堵塞氣道。

1.2.3 創(chuàng)面處理 對(duì)存在環(huán)形焦痂患者在液體復(fù)蘇及氣管切開(kāi)同時(shí)行減張切開(kāi)術(shù)，減張?zhí)幰?%碘酊紗條或異種皮覆蓋保護(hù)，同時(shí)將創(chuàng)面初步清創(chuàng)消毒，銀離子抗菌敷料包扎保護(hù)，懸浮床治療，全身情況允許者早期手術(shù)。傷后3 d III度創(chuàng)面給予削切痂,異體皮加自體微粒皮混合植皮，深I(lǐng)I度及淺II度創(chuàng)面給予削痂、磨痂，脫細(xì)胞異種真皮（ADM）覆蓋；沒(méi)有條件行異體、異種皮移植手術(shù)者，分期脫痂，先促進(jìn)較淺創(chuàng)面愈合，然后將其作為供皮區(qū)，分期、分部位將創(chuàng)面封閉。

1.2.4 全身藥物應(yīng)用 對(duì)于成人患者，傷后給予氫化考的松每日100 mg靜脈滴注持續(xù)3～5 d。應(yīng)用烏司他丁每日100×104U靜脈滴注，持續(xù)2周；奧美拉唑每日40 mg靜脈滴注，持續(xù)2～3周。對(duì)存在心理障礙患者請(qǐng)精神科會(huì)診，給予奧氮平每日2.5 mg口服及氟哌啶醇每日2 mg肌肉注射,丙氨酰谷氨酰胺注射液 20 mg/d靜脈滴注。兒童藥物劑量按體重計(jì)算用藥。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 傷后即留置胃管，少量補(bǔ)充流質(zhì)， 48 h后經(jīng)胃管少量多次給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)液，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液量。成人1周左右開(kāi)始持續(xù)微量泵滴注胃腸道營(yíng)養(yǎng)液，每天泵入500～1 000 ml?？诜p歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊每次2粒，每日2次，傷后72 h開(kāi)始靜脈應(yīng)用卡文營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)間斷補(bǔ)充新鮮血漿和白蛋白。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于小兒患者的治療尤為重要。

1.2.6 抗感染 成人患者入院后先靜脈應(yīng)用第三代頭孢類(lèi)抗菌藥物，在較大切削痂植皮圍手術(shù)期應(yīng)用泰能1.0 g靜脈滴注，每日2次；去甲萬(wàn)古霉素0.4 g靜脈滴注，每日2次；術(shù)后3～5 d停用抗生素，間斷創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，傷后10 d口服氟康唑0.2 g/d，持續(xù)2周，預(yù)防真菌感染。兒童藥物劑量按體重計(jì)算用藥。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后 全部患者住院時(shí)間1～162 d，平均（46.82±41.35）d。治愈26例，因各種原因放棄治療者12例，死亡7例。將患者根據(jù)預(yù)后情況分為治愈組、死亡組和放棄治療組，其臨床一般資料見(jiàn)表1。可見(jiàn)，放棄治療組的年齡大于治愈組，與死亡組差異不明顯；3組間的燒傷總面積差異無(wú)顯著性（P＞0.05）;治愈組III度燒傷面積小于放棄治療組（P＜0.01）和死亡組(P＜0.05)。12例放棄治療者平均入院4 d后出院，主要因患者病情嚴(yán)重、年齡偏大和費(fèi)用高昂導(dǎo)致家屬放棄治療。26例治愈者傷后6周基本完成創(chuàng)面修復(fù)，裸露創(chuàng)面在5%以下；截至2016年1月底，除2例仍在院康復(fù)治療外，其余全部出院。死亡組7例患者中3例分別于傷后15 d、24 d、39 d出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻摱景Y,最終2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭；4例后期因放棄治療而死于多臟器功能衰竭。

表1 治愈、死亡和放棄治療患者一般資料比較

2.2 并發(fā)癥情況 45例患者病程中并發(fā)心包積液者6例，胸腔積液者6例，反應(yīng)性精神異常者5例，應(yīng)激性糖尿病者7例，肺部感染15例，嚴(yán)重創(chuàng)面膿毒癥14例，感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物1例。均采取了針對(duì)性治療及對(duì)癥處理。治愈組并發(fā)癥都得到了有效治療。見(jiàn)表2。

表2 3組并發(fā)癥情況比較

2.3 創(chuàng)面感染情況 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，治愈組創(chuàng)面培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌12株，銅綠假單胞菌18株，肺炎克雷白桿菌9株，醋酸鈣不動(dòng)桿菌10株，大腸埃希菌4株，腐生葡萄球菌3株，頭狀葡萄球菌3株；血中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌2株，銅綠假單胞菌2株，肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌各1株；經(jīng)抗菌藥物治療后創(chuàng)面分泌物及血培養(yǎng)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。死亡組創(chuàng)面培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌6株，銅綠假單胞菌5株，肺炎克雷白桿菌2株，醋酸鈣不動(dòng)桿菌2株。放棄組創(chuàng)面培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌5株，銅綠假單胞菌6株，醋酸鈣不動(dòng)桿菌1株。

2.4 典型病例

例1.男，38歲，體重72 kg,主因蒸汽管道爆炸燙傷全身多處2 h入院.入院診斷：燙傷,總面積98%TBSA,其中淺Ⅱ度17% TBSA,深Ⅱ度51% TBSA,Ⅲ度30% TBSA（圖1，見(jiàn)封三）,僅存頭部部分正常皮膚，入院后給予積極補(bǔ)液抗休克，氣管切開(kāi)、雙下肢切開(kāi)減張、睡懸浮床，休克期各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)。傷后第3天行雙下肢削痂異種皮加自體頭部微粒皮移植，雙上肢軀干頭面部磨削痂，ADM覆蓋術(shù)，傷后7 d患者出現(xiàn)精神亢奮、情緒煩躁、食欲差、拒絕治療等表現(xiàn)，精神科會(huì)診建議奧氮平2.5 mg晚間口服，躁動(dòng)難以控制，增加氟哌啶醇2 mg肌肉注射。患者入睡困難，予佐匹克隆2.5 mg臨時(shí)口服，4 d后癥狀緩解，傷后20 d部分深Ⅱ度創(chuàng)面愈合，可供皮，間斷多次行自體皮片與異種皮移植手術(shù)封閉創(chuàng)面，傷后50 d創(chuàng)面基本愈合（圖1，見(jiàn)封三）?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯消瘦，康復(fù)出院。

例2. 患者，男，23歲，因高溫粉塵爆炸引燃衣物導(dǎo)致全身85%TBSA燒傷伴中度吸入性損傷，其中深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面分別為20%TBSA和65%TBSA，傷后2 h入院。入院后立即建立深靜脈液通路，行抗休克、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及其他支持治療，同時(shí)急診行氣管切開(kāi)、四肢切開(kāi)減張、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥（磺胺嘧啶鈰）等治療。傷后3 d行雙下肢創(chuàng)面切痂、自體微粒皮+大張異體皮混合移植術(shù)，其余創(chuàng)面給予清創(chuàng)，異種皮覆蓋，術(shù)后應(yīng)用亞胺培南（1.0 g，靜脈滴注,2次/d）、去甲萬(wàn)古霉素（0.4 g,靜脈滴注,2次/d）抗感染，睡懸浮床。于術(shù)后5 d打開(kāi)雙下肢異體皮，可見(jiàn)異體皮成活良好，停用抗生素，繼續(xù)包扎。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為醋酸鈣不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。于傷后第11天給予雙前臂及雙手切痂、雙上臂削痂，雙手及左上臂自體皮植皮，右上肢及軀干取皮，其余部位異種皮（ADM）覆蓋術(shù)，繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南（1.0 g，靜脈滴注, 2次/d）、去甲萬(wàn)古霉素（0.4 g,靜脈滴注, 2次/d）抗感染。于術(shù)后第15天未植皮創(chuàng)面開(kāi)始陸續(xù)溶痂，患者開(kāi)始出現(xiàn)高熱，最高體溫39.8 ℃，給予加強(qiáng)溶痂創(chuàng)面換藥，去除分泌物及壞死組織，雙下肢部分異體皮開(kāi)始脫落，裸露部分創(chuàng)面，局部異體皮下存在滲液，未見(jiàn)膿腫，血培養(yǎng)為銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌感染，其中金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素敏感，銅綠假單胞菌對(duì)除多粘菌素B以外所有抗生素耐藥，因無(wú)多粘菌素B，采取頭孢他啶（3.0 g，靜脈滴注，每日2次）+阿米卡星（0.6 g，靜脈滴注，每日2次）和萬(wàn)古霉素（1.0 g，靜脈滴注，每日2次）聯(lián)合應(yīng)用，治療期間患者每日均發(fā)熱2～3次，最高體溫42 ℃，且高熱不退，需多種解熱藥物及激素聯(lián)合應(yīng)用，持續(xù)4～5 h，發(fā)熱時(shí)心率增快，達(dá)到140～150次/min，因無(wú)有效抗生素，給予繼續(xù)加強(qiáng)創(chuàng)面處理，于傷后20 d和26 d分別給予軀干、雙下肢清創(chuàng)。至傷后30 d，感染仍不能有效控制，大部分異體皮脫落，未見(jiàn)自體皮膜生長(zhǎng)，原有的自體皮膜消失，創(chuàng)面裸露，且出現(xiàn)大量侵襲性感染灶，出現(xiàn)壞死斑，創(chuàng)面污穢，患者出現(xiàn)嗜睡，白細(xì)胞自感染初期18.5×1012/L逐漸下降至3.9×1012/L，于傷后27 d出現(xiàn)感染性休克，血壓持續(xù)下降，最低血壓56/32 mmHg。給予補(bǔ)充液體同時(shí)應(yīng)用多巴胺升壓，同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿及白蛋白，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌，同血培養(yǎng)一致。繼續(xù)給予頭孢他啶+阿米卡星和萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用，在床旁給予丙泊酚鎮(zhèn)靜狀況下每隔6 h換藥一次，清理創(chuàng)面分泌物及壞死組織，去除感染灶，大量雙氧水、生理鹽水、消毒液沖洗。全身裸露創(chuàng)面約50%，感染嚴(yán)重，為減少水分蒸發(fā)、避免感染加重，將異種皮制成郵票狀皮貼附于創(chuàng)面，且及時(shí)給予更換，通過(guò)加強(qiáng)創(chuàng)面處理，約7 d時(shí)間，創(chuàng)面逐漸好轉(zhuǎn)，壞死斑減少，新鮮肉芽生長(zhǎng)，原有的微粒皮開(kāi)始生成皮膜。于傷后第35天和42天給予軀干、雙下肢清創(chuàng)，自體郵票皮加異種皮混合植皮，且植皮成活較好，術(shù)后患者發(fā)熱減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，再次血培養(yǎng)為陰性，創(chuàng)面逐漸愈合。見(jiàn)圖2（封三）。

3 討 論

大面積嚴(yán)重?zé)齻颊叩木戎涡枰到y(tǒng)全面，休克期、感染期、創(chuàng)面修復(fù)期、康復(fù)期治療緊密連接，環(huán)環(huán)相扣。我們?cè)诰戎未竺娣e燒傷患者中總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。

3.1 休克期補(bǔ)液 以休克期補(bǔ)液公式［1］為指導(dǎo)，但不拘泥于公式，基本上患者能達(dá)到較滿意的復(fù)蘇臨床指標(biāo)：①尿量1～2 ml?kg-1?h-1。②意識(shí)清楚。③口渴明顯減輕，無(wú)明顯惡心、嘔吐。④心率100次/min左右。⑤血紅蛋白≤150 g/L。 ⑥紅細(xì)胞壓積≤0.5。 本組患者中大多數(shù)第1個(gè)24 h補(bǔ)液量明顯多于理論計(jì)劃補(bǔ)液量，這可能與睡懸浮床致水分蒸發(fā)較多有關(guān)，所以強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，休克期的平穩(wěn)與否將影響治療全過(guò)程。

3.2 保證呼吸道通暢，積極維護(hù)肺功能 大面積燒傷患者特別是頭頸部燒傷者常合并不同程度的吸入性損傷，容易引發(fā)咽喉部及肺部感染，導(dǎo)致急性呼吸道梗阻，氣管切開(kāi)術(shù)是解除患者呼吸困難最快速的方法，可有效降低大面積燒傷患者的病死率［2］。放寬氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸指征，行肺部保護(hù)性通氣，可以減少呼吸肌做功。不僅中度以上吸入性損傷予以氣管切開(kāi)，對(duì)于一些吸入性損傷不嚴(yán)重但燒傷面積大的患者，氣管切開(kāi)可以減少氧耗，不僅可防止因局部水腫造成的呼吸道梗阻，也為后期的多次重大手術(shù)和換藥等治療提供了呼吸道通暢的保障。氣管切開(kāi)結(jié)合呼吸機(jī)的肺部保護(hù)性通氣策略可改善患者氧合，減輕高代謝，促進(jìn)間生態(tài)組織正?；５瑫r(shí)要積極預(yù)防肺部感染。本組45例大面積燒傷患者中有34例行氣管切開(kāi)，其中治愈組行氣管切開(kāi)16例。

3.3 積極的創(chuàng)面治療 積極正確地創(chuàng)面處理和有效的創(chuàng)面覆蓋，可以減少嚴(yán)重侵襲性感染、創(chuàng)面膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［3,4］。要盡早封閉創(chuàng)面。早期將燒傷創(chuàng)面變?yōu)橥饪苿?chuàng)面，去除感染源，是燒傷治療的關(guān)鍵和目標(biāo)。切除深度燒傷創(chuàng)面的壞死組織，以自體皮或異體（種）皮植皮，是救治危重?zé)齻颊叩年P(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。臨床研究證明，早期切痂植皮比晚期脫痂植皮封閉創(chuàng)面全身反應(yīng)輕、治療效果好［1］。本組患者只要全身?xiàng)l件允許和征得患者家屬同意均采取了早期手術(shù)治療。對(duì)于深I(lǐng)I度創(chuàng)面，削痂后用異種皮生物敷料保護(hù)，能促進(jìn)創(chuàng)面上皮化愈合，并為下一步創(chuàng)面的封閉提供供皮區(qū)。傷后6周左右殘留創(chuàng)面小于5%表明創(chuàng)面處理比較成功。

3.4 規(guī)范使用抗生素，有的放矢 在抗感染治療中，因知悉本科室的常見(jiàn)細(xì)菌譜，圍手術(shù)期給予了廣譜抗生素強(qiáng)化治療，術(shù)后果斷停藥；反復(fù)多次進(jìn)行了創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和痰培養(yǎng)，盡早從經(jīng)驗(yàn)用藥過(guò)渡到目標(biāo)用藥；加之我院新建，燒傷病房剛剛投入使用不久，細(xì)菌譜較為單純，耐藥率低，未大規(guī)模出現(xiàn)不可控的耐藥菌；出現(xiàn)膿毒癥時(shí)根據(jù)氣道和創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予調(diào)整抗菌藥物治療［5］。我們把創(chuàng)面處理放在防治燒傷感染的首位。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)面侵襲性感染患者，積極手術(shù)處理創(chuàng)面至關(guān)重要，積極的換藥也極為有效。其中一例患者（例2）發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，治療幾近無(wú)望，我們給予每6 h床旁清創(chuàng)換藥一次，堅(jiān)持了1周，終于收到了明顯效果。要盡量縮短深靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間，除及時(shí)更換外，只要條件允許即行外周靜脈切開(kāi)，如頭靜脈及大隱靜脈，每次更換導(dǎo)管后均給予遠(yuǎn)端細(xì)菌培養(yǎng)，以預(yù)防和減少因深靜脈置管所致的感染及并發(fā)癥。

3.5 減少不必要的輔助用藥 大面積燒傷患者機(jī)體的病理生理?yè)p傷極為嚴(yán)重，各個(gè)臟器都有明顯的損害，有不同程度的功能不全。如果不加限制地過(guò)度用藥，不僅可能達(dá)不到預(yù)期藥效，反而會(huì)加重機(jī)體各臟器或系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，使器官功能損害加劇。我科藥品費(fèi)用支出占總費(fèi)用支出的20%左右，可能也是能提高大面積嚴(yán)重?zé)齻苫盥实囊粋€(gè)因素。

3.6 心理治療 燒傷后精神障礙的發(fā)生與燒傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，多項(xiàng)研究表明，社會(huì)家庭支持不足、家庭功能退化、過(guò)重的經(jīng)濟(jì)壓力都導(dǎo)致精神障礙發(fā)生率大大升高［6］。燒傷患者最為常見(jiàn)的心理障礙包括睡眠障礙、抑郁、外形不滿意、急性和創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)以及許多的混雜癥狀［7］。如有意識(shí)障礙發(fā)生，伴有視幻覺(jué)或行為紊亂，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診。大面積燒傷患者有嚴(yán)重的焦慮和恐懼感，再加上身體上的疼痛和傷痕，患者往往存在心里障礙，不配合治療，影響康復(fù)。本組病例中6例患者曾出現(xiàn)精神癥狀，請(qǐng)精神科會(huì)診后給予相應(yīng)治療，明顯改善了精神狀態(tài)。

3.7 有效利用懸浮床 懸浮床能很好地保持創(chuàng)面干燥和潔凈，防止后部創(chuàng)面受壓加深，減輕多次換藥給患者帶來(lái)的痛苦［8］，減少醫(yī)療護(hù)理量，并在一定程度上減少醫(yī)療費(fèi)用，但也不能過(guò)度依賴懸浮床。在渡過(guò)休克期或者創(chuàng)面允許情況下，盡早使用翻身床或者兩者交替使用，有利于排痰和肺部感染的防治。要重視心肺B超和X光檢查，以早期發(fā)現(xiàn)和治療心肺并發(fā)癥。本組有1例經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)了心瓣膜贅生物，明確了感染性心內(nèi)膜炎的診斷，經(jīng)及時(shí)治療，患者的生命最終得到挽救。

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Analysis of clinical treatment of 45 patients with large area burn

Wang Juan, Fan Baoyu, Wang Qingwei, Liu Zhijun, Sun Zhigang. Department of Burns and Plastic Surgery, Beijing Chaoyang Emergency Medical Center, Beijing 100122, China

. Sun Zhigang(E-mail:zhigangsun63@sina.com)

Objective: To summarize the experiences on treating the patients with large area burn. Methods: Forty-five patients with burn area of more than 50% TBSA admitted in our hospital were treated with fluid infusion, respiratory support, wound management, nutritional support, anti-infective therapy, and hormone and ulinastatin treatment. The age, burn area, length of hospital stay and complications of patients were compared according to their different prognosis. Results: Of the 45 cases, 26 were cured, 7 died and 12 gave up treatment. The age of gave up cases was obviously older than the cured ones (P＜0.01), but no significant difference compared to the death ones (P＞0.05). There was no obvious difference in the total body burn area among the three groups (P＞0.05), but the III degree burn area in cured group was obviously smaller than in gave up group (P＜0.01) and the died group (P＜0.05). The main reasons of giving up treatment in 12 cases were serious illness, older age and heavy economic burden. The wound repair was basically completed within 6 weeks after treatment in the 26 cured cases with less than 5% area of residual wound. The main complications included sepsis, pericardial effusion, pleural effusion, pulmonary infection, infective endocarditis, irritable diabetes and reactive mental abnormalities. Bacterial culture of wound surface resulted for Pseudomonas aeruginosa (26 strains), Staphylococcus aureus (19 strains), Klebsiella pneumoniae (15 strains) and Acinetobacter calcoaceticus (15 strains). There were 3 cases died of burn sepsis, 4 cases died of giving up treatment by their family. Conclusions: The key point to the success treatment of patients with large area burn includes effective liquid infusion resuscitation, unobstructed airway, positive wound repair and powerful antiinfection treatment. Infection is the main cause leading to death in burns.

Burn, large area; Liquid infusion; Wound; Intection

2016-11-09)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 006

孫志剛，副主任醫(yī)師（E-mail：zhigangsun63@sina.cm）