I區(qū)指尖斷指回流重建的臨床研究

高會(huì)欽 江起庭,2 丁子晗

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫(yī)院手外科中心，安徽 巢湖 238000)

I區(qū)指尖斷指回流重建的臨床研究

高會(huì)欽1江起庭1,2丁子晗1

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫(yī)院手外科中心，安徽 巢湖 238000)

目的：探討利用中央動(dòng)脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流的療效。方法：2013年9月—2015年2月，采用中央動(dòng)脈分支靜脈化的方法治療27例27指Tamai Ⅰ區(qū)末節(jié)完全離斷斷指患者，其中拇指3例，示指9例，中指7例，環(huán)指5例，小指3例。所有患者均無掌側(cè)靜脈、背側(cè)靜脈或者第2條可靜脈化的動(dòng)脈。結(jié)果：所有患指均順利成活，無一例出現(xiàn)動(dòng)脈血供不足或靜脈回流障礙危象，傷口均獲得Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)再植指體的部分壞死。25例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均13.3個(gè)月。末次隨訪時(shí)，指體外觀恢復(fù)滿意，指甲生長(zhǎng)平整，未見明顯萎縮，指腹兩點(diǎn)辨別覺為4.5～6.5 mm，平均5.4 mm。按照美國(guó)Michigan手功能問卷評(píng)價(jià)患者對(duì)修復(fù)外觀的滿意度，非常滿意21例，滿意4例。結(jié)論：采用中央動(dòng)脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是末節(jié)無可供吻合的靜脈及可供靜脈化的第二條動(dòng)脈型斷指的一種新的、有效的治療方法。

手指 指中央動(dòng)脈 再植術(shù) 顯微外科手術(shù)

手指末節(jié)斷指再植中，選擇適宜的靜脈血管，對(duì)再植成功起著決定性的作用[1-3]。手指末節(jié)的掌、背側(cè)靜脈血管、側(cè)方靜脈血管是末節(jié)再植中可供選擇的靜脈血管，雖然以上血管的管壁薄、管徑細(xì)，但由于其為生理性回流，如條件允許，還是建議優(yōu)先選擇以上的靜脈血管[4]。當(dāng)以上的靜脈血管無法選擇或者不具備吻合條件時(shí)，指端動(dòng)脈血管靜脈化是重建末節(jié)再植指體靜脈回流的重要方法[5]。此項(xiàng)技術(shù)主要是需要存在兩條末節(jié)的動(dòng)脈血管，將其中一條與近端創(chuàng)面的靜脈血管相連，雖然不是靜脈血管的生理性回流，但大量的臨床研究證實(shí)此種方法效果可靠[6-7]。對(duì)于以上各種靜脈回流方法，如果在手術(shù)當(dāng)中均不能進(jìn)行選擇，即無法找到適宜的掌、背側(cè)靜脈、指?jìng)?cè)方靜脈以及第2條可靜脈化的動(dòng)脈血管，臨床上最常采用的方法是放血療法（甲床放血或指?jìng)?cè)方切口放血）[8-9]。以上方法雖然能夠保證部分指體的成活，但對(duì)患者損傷較大，且較難持久回流。如果能夠重建第2條可靜脈化的動(dòng)脈血管，則可避免放血療法，降低對(duì)患者的損傷。

指動(dòng)脈終末血管多數(shù)呈現(xiàn)發(fā)散分布形式，即呈現(xiàn)樹枝樣分叉來供養(yǎng)末節(jié)組織。因此如果能夠?qū)⒅醒雱?dòng)脈分支的終末動(dòng)脈血管切斷，則創(chuàng)造了第2條可供靜脈化的動(dòng)脈血管。本研究回顧性分析了采用中央動(dòng)脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指靜脈回流的患者資料，目的是：①提出中央動(dòng)脈分支靜脈化重建末節(jié)斷指靜脈回流的理念；②總結(jié)中央動(dòng)脈分支靜脈化重建靜脈血管再植術(shù)的臨床療效；③總結(jié)該方法的適應(yīng)證、療效及特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月—2015年2月，采用中央動(dòng)脈分支靜脈化治療27例27指Tamai[10]Ⅰ區(qū)末節(jié)完全性離斷斷指患者。27例患者中男16例，女11例；年齡18～51歲，平均31.4歲；指別：拇指3例，示指9例，中指7例，環(huán)指5例，小指3例。損傷性質(zhì)：機(jī)器絞傷13例，擠壓傷11例，電鋸傷3例。所有患者均在顯微鏡下僅找到一條位于指腹中央分叉的、管徑可供吻合的中央動(dòng)脈血管，且在顯微鏡下證實(shí)動(dòng)脈血管可靠性，具備再植條件，但均無法找到適宜的掌側(cè)靜脈、背側(cè)靜脈或者第2條可靜脈化的動(dòng)脈血管。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后患者取仰臥位，采用上臂氣囊止血帶止血，壓力為35 kPa。

1.2.1 創(chuàng)面處理 離斷指體創(chuàng)面采用肥皂水、生理鹽水徹底清洗，常規(guī)消毒鋪巾，去除挫傷嚴(yán)重失活軟組織，離斷指體采用0.3%稀釋碘伏浸泡約15 min后，采用雙氧水、生理鹽水沖凈。更換無菌手套和無菌巾后，在顯微鏡下修建創(chuàng)面皮緣并再次進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。避免裸視下行斷端創(chuàng)面的清創(chuàng)術(shù)。標(biāo)記出創(chuàng)面兩端的雙側(cè)指固有神經(jīng)斷端、創(chuàng)面近端的指動(dòng)脈和指背靜脈血管的斷端。分離找出遠(yuǎn)端的位于指腹中央水平的中央動(dòng)脈血管（圖1a），將中央動(dòng)脈血管從分叉水平進(jìn)行切斷后，結(jié)扎中央動(dòng)脈血管從主干血管的分叉斷端（圖1b），并標(biāo)記分叉主干血管斷端和分叉?zhèn)戎а軘喽恕?/p>

1.2.2 再植順序 將離斷指體遠(yuǎn)端手法復(fù)位到近端創(chuàng)面上，測(cè)量出分叉主干血管和側(cè)支血管斷端到創(chuàng)面近端指固有動(dòng)脈和指背靜脈之間的距離，在前臂切取較相應(yīng)長(zhǎng)度長(zhǎng)出約5 mm的相應(yīng)管徑大小的表淺靜脈血管。靜脈血管逆行轉(zhuǎn)位后，采用12-0顯微血管吻合線分別和分叉動(dòng)脈及分叉動(dòng)脈的側(cè)支斷端進(jìn)行端端吻合。復(fù)位離斷指體的骨質(zhì)，依據(jù)創(chuàng)面無張力縫合原則進(jìn)行斷端骨質(zhì)的短縮，本組均未行骨質(zhì)短縮。采用貫穿克氏針或者交叉克氏針進(jìn)行骨質(zhì)固定后，如有需要，進(jìn)行肌腱的縫合術(shù)。采用12-0顯微血管吻合線將分叉動(dòng)脈主干移植的靜脈血管與創(chuàng)面近端的指固有動(dòng)脈斷端進(jìn)行端端吻合，采用12-0顯微血管吻合線將分叉動(dòng)脈側(cè)支移植的靜脈血管與創(chuàng)面近端的指背側(cè)靜脈血管進(jìn)行端端吻合（圖1c）。本組移植的靜脈血管長(zhǎng)度為5～12 mm，吻合的離斷指體遠(yuǎn)端的分叉動(dòng)脈主干血管直徑約為0.5～0.6 mm，分叉動(dòng)脈側(cè)支血管直徑約0.4～0.5 mm。采用9-0的顯微縫合線端端吻合斷裂的神經(jīng)，閉合創(chuàng)面，包扎傷口，暴露指端，以便于觀察血運(yùn)（圖1d）。

1.3 術(shù)后處理 患者絕對(duì)臥床并稍抬高患肢，護(hù)架烤燈持續(xù)照射，常規(guī)顯微外科抗感染、抗凝、抗痙攣治療7 d。密切觀察指端血運(yùn)情況（皮色、皮溫、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)），及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。術(shù)后14 d拆線，待拔除克氏針后進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后門診復(fù)診，評(píng)價(jià)患指外觀、指甲生長(zhǎng)情況，指腹兩點(diǎn)辨別覺等指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 按照美國(guó)Michigan手功能問卷中手部外觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行手外觀評(píng)價(jià)。通過患者自我評(píng)價(jià)是否對(duì)手的外觀很滿意、是否認(rèn)為手的外觀有時(shí)在公共場(chǎng)合感覺到不舒服、是否認(rèn)為手的外觀令患者感到很沮喪、是否認(rèn)為手的外觀影響正常社會(huì)活動(dòng)等四個(gè)方面進(jìn)行非常贊同、贊同、既不贊同也不反對(duì)、反對(duì)、非常反對(duì)5個(gè)選項(xiàng)的選擇。

2 結(jié) 果

所有患指均順利成活，無一例出現(xiàn)動(dòng)脈血供不足或靜脈回流障礙危象，血液循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后2周傷口均獲得Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)再植指體的全部或部分壞死?；贾赣^察期內(nèi)膚色紅潤(rùn)、皮溫正常、張力適宜、毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏（圖 2、3，見封二）。本組患者切口均于術(shù)后6～8周行克氏針拔除術(shù)并行患指功能鍛煉。25例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均13.3個(gè)月。末次隨訪時(shí)，指體外觀恢復(fù)滿意，指甲生長(zhǎng)平整，未見明顯萎縮，指腹兩點(diǎn)辨別覺為4.5～6.5 mm，平均5.4 mm。按照美國(guó)Michigan手功能問卷評(píng)價(jià)患者對(duì)修復(fù)外觀的滿意度，非常滿意21例，滿意4例。

圖1 指動(dòng)脈終末支分叉術(shù)手術(shù)示意圖

3 討 論

指腹是手發(fā)揮感知功能的重要媒介，完整的手指末節(jié)在手功能的發(fā)揮中占據(jù)極其重要的作用[12-13]。因此，對(duì)于手指末節(jié)性離斷傷，再植的意義巨大。

3.1 手指末節(jié)再植與動(dòng)脈靜脈化的特點(diǎn) 找到可供吻合的血管是斷指再植成功的關(guān)鍵。手指末節(jié)組織相對(duì)較少，對(duì)低氧耐受性較好，低血流量動(dòng)脈供血即可滿足指體成活，因此只要滿足再植的動(dòng)脈條件，末節(jié)再植的動(dòng)脈選擇一般相對(duì)簡(jiǎn)單[14]。但手指末節(jié)離斷指體靜脈解剖位置不恒定，數(shù)量少，管腔細(xì)小，選擇較為困難，因此在手指末節(jié)再植中如何解決靜脈回流問題是影響術(shù)后指體成活的重要因素[15]。

在末節(jié)斷指再植當(dāng)中，生理性的靜脈回流方式主要是采用指掌側(cè)靜脈或者指背側(cè)靜脈進(jìn)行吻合。因此，只要具備可供吻合的指掌側(cè)或背側(cè)靜脈，即應(yīng)作為末節(jié)再植靜脈回流的首選方法[4]。但由于末節(jié)靜脈血管分布的特點(diǎn)，當(dāng)末節(jié)離斷指體無可供吻合的掌、背側(cè)靜脈時(shí)，放血療法是臨床較為常用的一種治療方法。但放血療法存在出血多、損傷大的不足。部分學(xué)者采用的動(dòng)脈血管靜脈化是一種解決無可供吻合靜脈血管型斷指再植的方法。此種治療方法雖為非生理性靜脈回流，但大量臨床研究結(jié)果證實(shí)了其可靠性和有效性[5-7]。因此，對(duì)于手指末節(jié)的掌、背側(cè)靜脈血管、側(cè)方靜脈血管及可靜脈化的第2條動(dòng)脈血管均無法選擇的情況下，重建一條可供靜脈化的動(dòng)脈血管是一種有效的治療方法。

3.2 本術(shù)式的特點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證 采用中央動(dòng)脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流的特點(diǎn)：①人工創(chuàng)造出一條可供選擇的靜脈化動(dòng)脈血管，避免了術(shù)后放血療法的不足。②選取的靜脈回流血管主要通過動(dòng)靜脈遠(yuǎn)端的交通支進(jìn)行靜脈血管的回流。③在中央動(dòng)脈分支分叉后，需要進(jìn)行靜脈血管移植以重建血管長(zhǎng)度，因此本術(shù)式能夠滿足所有中央動(dòng)脈分支動(dòng)脈完整的手指末節(jié)再植。④為無可供吻合的靜脈血管及可供選擇的靜脈化動(dòng)脈血管型末節(jié)再植，提供了一種新的治療選擇。⑤術(shù)后手指外觀和功能恢復(fù)較為滿意，滿足患者日常生活需要。

本研究顯示，中央動(dòng)脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流，治療效果確切，安全可靠，是末節(jié)無可供吻合的靜脈及可供靜脈化的第2條動(dòng)脈型斷指的一種新的、有效的治療方法。對(duì)于手指末節(jié)無可供吻合的靜脈血管及可供靜脈化的動(dòng)脈血管型斷指是中央動(dòng)脈分支靜脈化的最佳手術(shù)適應(yīng)證。

離斷指體無再植條件者、未找到指動(dòng)脈終末者以及患者拒絕行靜脈移植者是本術(shù)式的手術(shù)禁忌證。

3.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng) 采用中央動(dòng)脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流時(shí)，由于術(shù)中需要人為重建靜脈血管，所以為保證取得預(yù)期的治療效果，我們認(rèn)為需要應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①正確把握本術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前對(duì)患指的血管情況做充分的評(píng)估，確保中央動(dòng)脈分支的完整性和通暢性；②行中央動(dòng)脈分支血管分叉時(shí)，分叉血管切斷水平距離主干血管的水平，以結(jié)扎后不引起主干血管管腔縮窄為宜。③行前臂靜脈血管移植重建血管長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)選擇適宜管徑的靜脈血管進(jìn)行重建，以保證血管吻合質(zhì)量，減少術(shù)后血管危象并發(fā)癥。④前臂靜脈移植重建動(dòng)脈血管長(zhǎng)度時(shí)，靜脈血管方向需要進(jìn)行逆行轉(zhuǎn)位，而前臂靜脈血管移植重建回流靜脈血管時(shí)，靜脈血管方向順行移植即可。⑤移植的靜脈血管的長(zhǎng)度以血管吻合后保持輕度張力為宜，避免移植的靜脈血管長(zhǎng)度過長(zhǎng)引起血管扭曲，或者移植的靜脈血管較短引起血管痙攣。⑥再植術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察指端血運(yùn)情況7 d，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。

總之，本研究結(jié)果顯示，中央動(dòng)脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是末節(jié)無可供吻合的靜脈及可供靜脈化的第2條動(dòng)脈型斷指的一種新的、有效的治療方法。

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Clinical research on reconstruction of venous return during fingertip replantation of I subarea

*Gao Huiqin, Jiang Qiting, Ding Zihan. *Department of Hand and Foot Surgery, Bond Orthopaedic Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210018, Jiangsu, China; Department of Hand Surgery, Zichen Hand Surgery Hospital of Chaohu, Nanjing 238000, Jiangsu, China

Jiang Qiting(E-mail:jqthandsurgery@163.com)

Objective: To investigate the clinical effects of using the venous translation of single central artery bifurcation technique for distal fingertip replantation. Methods: The data of 27 patients with Tamai’s zone I distal fingertip amputation admitted to the hospital from September 2013 to February 2015 was retrospectively analyzed. They received replantation of amputated finger with the venous translation of single central artery bifurcation technique. There were 16 males and 11 females, aged 18-51 years with a median of 31.4 years. Among them, the thumb was involved in 3 cases, the index finger in 9, the middle finger in 7, the ring finger in 5, and the little finger in 3. The causes of injury were machinery twisting injury in 13 cases, crush injury in 11, and chainsaw injury in 3. There was no volar vein, dorsal vein, or second artery available from the amputated part for standard venous drainage. Results: All the fingers were replanted successfully without evidence of arterial insufficiency or venous congestion. All the wounds healed by first intention, and partial necrosis was not seen postoperatively in any finger. Twenty-five patients were followed up for 6 to 20 months (average, 13.3 months) . At the final follow-up, the finger appearance was satisfactory, nails were smooth, and no obvious atrophy of finger was found. The fingerpulp mean value of static 2-point discrimination was 5.4 mm (range, 4.5-6.5 mm) . In our series, based on the Michigan Hand Outcome Questionnaire, 21 patients were strongly satisfied with the injured finger appearance and 4 satisfied with the appearance. Conclusions: The single central artery bifurcation technique, which can be used safely, with high survival rate and promote growth of nail, can be an ideal choice when there is no volar vein, dorsal vein, or second artery available in the amputated part for standard venous drainage.

Fingers; Finger single central artery; Replantation; Microsurgery

2016-10-21)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 005

江起庭，副主任醫(yī)師（E-mail:jqthandsurgery@163.com）