病案延遲歸檔的原因及改進(jìn)探討

蘭海燕

【摘要】病案歸檔在醫(yī)院資料的檔案管理中處于重要地位，病案延遲歸檔會(huì)造成上報(bào)數(shù)據(jù)失真、報(bào)銷延誤等嚴(yán)重的問題，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)厲制止。本文主要通過分析病案延遲歸檔的原因，提出針對(duì)性的解決策略，以期提高醫(yī)院病案歸檔管理的質(zhì)量與水平。

【關(guān)鍵詞】病案；延遲；歸檔；原因

實(shí)際生活中，普通門診病案一般由患者自行保管，而住院病案（包括急診留觀）必須由醫(yī)院保管，由病案室統(tǒng)一管理歸檔的病案。在醫(yī)院工作中，對(duì)病案進(jìn)行及時(shí)歸檔管理，能夠提高醫(yī)院檔案的監(jiān)督管理水平。

一、病案延遲歸檔的原因分析

（一）沒有健全的監(jiān)督管理制度，缺乏有效的管理。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以及科主任在病案管理的重視度上存在忽視現(xiàn)象，一般多會(huì)重視臨床一線工作，對(duì)病案歸檔只是當(dāng)做一種常態(tài)化的管理，重視程度不夠。因此，部分醫(yī)院并未建立監(jiān)督管理制度，也未形成有效的監(jiān)督管理形式，缺乏監(jiān)督力量。

（二）臨床醫(yī)師對(duì)病案書寫不夠重視，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)簽名不夠及時(shí)。部分臨床醫(yī)師認(rèn)為自己的職責(zé)在于臨床診療，對(duì)病案的書寫不夠重視。臨床醫(yī)師在日常工作中，比較繁忙，多不能夠按時(shí)完成病案記錄。部分醫(yī)師會(huì)選擇在月底集中書寫病案，具有比較差的法律意識(shí)，沒有認(rèn)識(shí)到病案及時(shí)歸檔的重要意義。同時(shí)，病案需要的簽名手續(xù)比較麻煩，需要上級(jí)醫(yī)師、科主任等進(jìn)行及時(shí)審修，而一旦一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，則會(huì)直接影響到病案的及時(shí)歸檔。部分醫(yī)生在進(jìn)行完大量的醫(yī)療工作后，沒有做好相關(guān)的病案錄入工作，出現(xiàn)病案漏打印等現(xiàn)象。病案室在審核病案中，如果發(fā)現(xiàn)問題，護(hù)士或醫(yī)師無法進(jìn)行及時(shí)修改，或者再修改后無法取得上級(jí)醫(yī)師的及時(shí)簽名，這些情況都會(huì)導(dǎo)致病案延遲歸檔。

（三）具有不完善的醫(yī)護(hù)人員配備，工作量超過了現(xiàn)有人員的承擔(dān)范圍。部分醫(yī)院的一些科室具有比較高的出院率，多為臨床科室。一些醫(yī)院的醫(yī)師配備上存在不足的情況，醫(yī)院的工作量比較大，病案書寫分擔(dān)到每個(gè)醫(yī)師身上的擔(dān)子也比較重。任務(wù)的繁瑣，會(huì)造成工作的不能及時(shí)完成。同時(shí)，各科室的病案需要護(hù)士及時(shí)審核，之后提交給病案室，如果護(hù)士審核工作沒有及時(shí)完成，也會(huì)導(dǎo)致病案的延遲歸檔。

（四）患者辦理出院手續(xù)，耽誤了病案整理時(shí)間。在出院的前一天，醫(yī)師需要將病案送到出院結(jié)賬處，通過審核病案，計(jì)算應(yīng)該收取的費(fèi)用，并對(duì)各項(xiàng)檢查工作進(jìn)行核實(shí)，在審核后，患者才能辦理出院手續(xù)。患者在辦完出院手續(xù)后，結(jié)賬處將病案送還科室。而這些時(shí)間的消耗，影響了病案歸檔工作的順利進(jìn)行。

二、改善病案歸檔管理工作的有效措施

病案的延遲歸檔會(huì)對(duì)醫(yī)院的其他管理工作造成嚴(yán)重的威脅，進(jìn)而影響到醫(yī)院的社會(huì)效益以及經(jīng)濟(jì)效益，因此，必須要改進(jìn)病案延遲歸檔現(xiàn)象，不斷提高醫(yī)院的病案歸檔管理水平。在實(shí)踐管理的基礎(chǔ)上，必須要不斷改進(jìn)病案檔案的管理工作，促進(jìn)醫(yī)院工作效率的提高。避免病案延遲歸檔，具有重要的應(yīng)用價(jià)值，主要有以下可實(shí)施措施：

（一）加大各科室的監(jiān)管力度，執(zhí)行責(zé)任問責(zé)制。醫(yī)院的每一個(gè)科室可以推選出一名人員作為檔案管理人員，做好幫助醫(yī)師書寫病案的工作，負(fù)責(zé)整理出院病案，并填寫相關(guān)內(nèi)容。檔案管理人員應(yīng)該及時(shí)提醒醫(yī)師將第二天出院的患者的病案送到結(jié)賬處，以保證病案審核計(jì)費(fèi)工作的順利進(jìn)行?；颊咴诔鲈旱?天內(nèi)，必須要做好病案的歸檔工作，首先由醫(yī)護(hù)人員整理病案，并交給科主任以及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審簽，最后進(jìn)行歸檔。針對(duì)一些超期歸檔或者尚未歸檔的病案，應(yīng)該根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)將其與醫(yī)師的職稱以及績(jī)效掛鉤，進(jìn)而提高病案歸檔的效率?？梢岳眯畔⒓夹g(shù)，建設(shè)有效的信息化處理系統(tǒng)，監(jiān)控新入院、病重等患者的病程，發(fā)揮相應(yīng)工作的提醒功能。

（二）培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的歸檔意識(shí)，做好考核工作。在醫(yī)院應(yīng)該做好病案歸檔重要性的宣傳工作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作重視程度的提高。同時(shí)，采用多種培訓(xùn)方式，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的病案歸檔管理技能進(jìn)行提高，培養(yǎng)其法律意識(shí)，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，做好質(zhì)量評(píng)估工作，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。

（三）明確各科室人員的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)規(guī)定的落實(shí)。醫(yī)院的病案歸檔管理工作與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作具有相輔相成的作用，病案內(nèi)容是對(duì)現(xiàn)實(shí)情況的最真實(shí)的反映，在醫(yī)院實(shí)際工作中，應(yīng)該將統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作有效結(jié)合。病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病案質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，并檢查是否有問題的發(fā)生，同時(shí)探索有效的針對(duì)性解決策略。用于科研分析的病案，醫(yī)師應(yīng)該在閱覽完畢后，進(jìn)行歸檔，當(dāng)需要借出資料時(shí)，必須要向醫(yī)政處申請(qǐng)，辦理借閱手續(xù)。院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

（四）做好醫(yī)護(hù)人員的配置工作，建設(shè)一支高素質(zhì)的隊(duì)伍。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，制定合理的人才培養(yǎng)計(jì)劃，不斷提高醫(yī)療隊(duì)伍的質(zhì)量，做好資源的配置工作，有效減輕醫(yī)師的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)院可以依照科室的實(shí)際需要，提出人力資源引進(jìn)策略，采用公開招聘等方式引進(jìn)人才，進(jìn)而培養(yǎng)出一支高素質(zhì)的檔案歸檔管理人員，減少醫(yī)院檔案歸檔延遲現(xiàn)象的發(fā)生。

（五）應(yīng)用信息技術(shù)，不斷提高病案歸檔管理工作的技術(shù)含量。運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí)，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，積極參加上級(jí)部門組織的學(xué)習(xí)，歸檔管理人員應(yīng)該利用業(yè)余時(shí)間自學(xué)提高編碼的準(zhǔn)確率，做好病案信息管理工作，提高醫(yī)院的電子病案歸檔管理水平。

三、結(jié)束語

對(duì)病案進(jìn)行管理是時(shí)代發(fā)展的必然要求，必須要做好病案的歸檔管理工作。病案歸檔管理水平是醫(yī)院管理水平的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)該在對(duì)病案進(jìn)行歸檔的基礎(chǔ)上，不斷促進(jìn)病案檔案管理質(zhì)量的提升，進(jìn)而提高醫(yī)院的工作質(zhì)量以及患者滿意度。

【參考文獻(xiàn)】

[1]羅美芳，王舒，朱艷紅，畢兆榮.病案延遲歸檔的原因及改進(jìn)[J].中國(guó)病案，2016，03（03）：13-15.

[2]韓菲，李海瑛，季芳，徐旭，李冰潔.品管圈活動(dòng)在提高病案歸檔率中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2014，09（02）：6-8.

[3]單磊敬，郭晗，李伯祥，王恩偉.病案歸檔查詢軟件的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，09（09）：46-48.

[4]邵耀來，緱文海，伍世珍，王玲，朱超.“軍字一號(hào)”醫(yī)生工作站病案歸檔管理功能改進(jìn)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，11（02）：1022-1023.

[5]吳霞.遲交病案原因及對(duì)策[A].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì).中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)：，2014（05）：2.