門控心肌灌注顯像對成人先天性心臟病患者心肌缺血的評估價值分析

賈鵬，高玲

先天性心臟病是兒童最常見的心臟病類型，指胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常，屬先天畸形［1-2］，成人先天性心臟病由小兒先天性心臟病延續(xù)、發(fā)展而來。超聲心動圖檢查具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，是目前臨床診斷心臟病及評估患者病情、制定治療方案、選擇手術(shù)方式等的主要依據(jù)［3］，但成人先天性心臟病患者病程較長、心肌缺血發(fā)生風險較高且心肌缺血程度較重［4］，因此超聲心動圖檢查對此類患者心肌缺血的診斷或評估價值有限。

門控心肌灌注顯像從分子層面反映心肌細胞血流狀態(tài)，可有效評價心肌灌注狀況，是國際公認的診斷心肌缺血的最可靠的無創(chuàng)檢查方法［5-6］。既往研究表明，門控心肌灌注顯像可有效檢出冠狀動脈造影檢查結(jié)果為陰性的心肌缺血患者且安全、可靠，但目前關(guān)于門控心肌灌注顯像對成人先天性心臟病患者心肌缺血的評估價值研究報道較少。本研究旨在分析門控心肌灌注顯像對成人先天性心臟病患者心肌缺血中的評估價值，以期為臨床有效診治成人先天性心臟病患者心肌缺血提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2004 年5 月—2016 年8 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的成人先天性心臟病患者44 例，均有心絞痛及不典型胸痛癥狀，其中男31 例，女13 例；年齡18～65 歲，平均年齡（37.5±23.5）歲；先天性心臟病類型：室間隔缺損16 例，單純肺動脈狹窄10 例，房間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉9 例，主動脈瓣狹窄或主動脈縮窄7 例，法洛四聯(lián)癥2 例；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級10，Ⅲ級15 例，Ⅳ級10 例；有心力衰竭〔NYHA 分級為Ⅲ級以上、左心室射血分數(shù)（LVEF）下降及臨床癥狀明顯〕者17 例，發(fā)紺者13 例，心律失常者6 例。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用Seldinger 法置入6 F 動脈鞘管并依次插入左右冠狀動脈造影管、豬尾造影管，并采用Judkins法行冠狀動脈造影，以冠狀動脈管腔狹窄率≥50%為陽性，＜50%為陰性［7］。

1.2.2 門控心肌灌注顯像 32 例患者采用運動負荷99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）門控-靜息隔日顯像法進行門控心肌灌注顯像：運動負荷試驗采用Bruce 方案，即分級式次極量踏車運動，患者達到預(yù)計最大心率的85%（195-年齡）或出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、心律失常、血壓下降、心電圖ST段下移＞1 mm 等情況時立即給注射99mTc-MIBI 925 MBq；12例患者（入院時間為2006—2009 年）因多種原因不能接受運動負荷試驗而改用腺苷負荷99mTc-MIBI 門控- 靜息隔日顯像法進行門控心肌灌注顯像，即腺苷（遼寧諾康公司生產(chǎn)）0.14 mg·kg-1·min-1靜脈滴注6 min 并于3 min 時注射99mTc-MIBI。

所有患者于注射99mTc-MIBI 后1 h 行門控心肌斷層顯像，采用Philips SKYLIGHT 懸臂式SPECT 儀，VXGP 低能通用準直器，矩陣為64×64，通過共行顯像得到門控顯像和血流圖像；24 h 后門控心肌斷層顯像陽性患者行靜息心肌灌注顯像，采用Philips AUTOSPECT 處理程序，選擇PegeBTW 濾波器，分別采用QGS、QPS 軟件分析心肌缺血類型、心肌缺血面積、心肌缺血嚴重程度及LVEF。心肌缺血類型包括可逆性缺血（負荷顯像存在缺損，而靜息顯像恢復(fù)正常）、不可逆性缺血（負荷和靜息顯像均存在缺損而沒有明顯變化）、混合性缺血（負荷顯像存在缺損，而靜息顯像部分恢復(fù)正常）［8］；心肌缺血面積指規(guī)格化后總?cè)毖娣e占正常心肌面積的百分數(shù)，以＜10%為小面積缺血，10%～25%為中度面積缺血，＞25%為大面積缺血；心肌缺血嚴重程度依據(jù)心肌缺血處相對數(shù)值（放射性攝取率）低于參考值（正常無心肌缺血數(shù)值為0）的標準差進行判斷，以＞0 為正常灌注，介于-1.0～0 為輕度缺血，介于-2.5～-1.0 為中度缺血，＜-2.5 為重度缺血或心肌梗死；LVEF 下降指LVEF＜60%。

1.3 觀察指標 比較不同冠狀動脈造影結(jié)果、NYHA 分級及有無心力衰竭、發(fā)紺、心律失?；颊咝募∪毖愋汀⑿募∪毖娣e、心肌缺血嚴重程度及LVEF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影 9 例患者冠狀動脈造影結(jié)果為陽性，35例患者為陰性。不同冠狀動脈造影結(jié)果患者心肌缺血類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；冠狀動脈造影結(jié)果陽性患者心肌缺血面積大于冠狀動脈造影結(jié)果陰性者，心肌缺血嚴重程度重于冠狀動脈造影結(jié)果陰性者，LVEF 低于冠狀動脈造影結(jié)果陰性者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 NYHA 分級 不同NYHA 分級患者心肌缺血類型、心肌缺血面積、心肌缺血嚴重程度、LVEF 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05。見表2）。

2.3 心力衰竭 有無心力衰竭患者心肌缺血類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有心力衰竭者心肌缺血面積大于無心力衰竭者，心肌缺血嚴重程度重于無心力衰竭者，LVEF低于無心力衰竭者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 發(fā)紺 有無發(fā)紺患者心肌缺血類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有發(fā)紺者心肌缺血面積大于無發(fā)紺者，心肌缺血嚴重程度重于無發(fā)紺者，LVEF 低于無發(fā)紺者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 心律失常 6 例心律失?；颊呔鶠樾姆款潉印Ｓ袩o心律失?；颊咝募∪毖愋汀⑿募∪毖娣e比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；有心律失常者心肌缺血嚴重程度重于無心律失常者，LVEF 低于無心律失常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表1 不同冠狀動脈造影結(jié)果患者心肌缺血類型、心肌缺血面積、心肌缺血嚴重程度、LVEF 比較Table 1 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients with different coronary angiography results

表2 不同NYHA 分級患者心肌缺血類型、心肌缺血面積、心肌缺血嚴重程度、LVEF 比較Table 2 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients with different NYHA grades

表3 有無心力衰竭患者心肌缺血類型、心肌缺血面積、心肌缺血嚴重程度、LVEF 比較Table 3 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients complicated with heart failure or not

表4 有無發(fā)紺患者心肌缺血類型、心肌缺血面積、心肌缺血嚴重程度、LVEF 比較Table 4 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients complicated with cyanosis or not

表5 有無心律失?；颊咝募∪毖愋汀⑿募∪毖娣e、心肌缺血嚴重程度、LVEF 比較Table 5 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients complicated with arrhythmia or not

3 討論

兒童先天性心血管畸形發(fā)病率為8%～12%，其常見原因依次為室間隔缺損（占29%）、單純性肺動脈狹窄、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、主動脈瓣狹窄和主動脈縮窄［9-10］。近年來，我國成人中被發(fā)現(xiàn)患有先天性心臟病的概率逐年升高［11］，在一定程度上說明了有些先天性心臟病的癥狀不明顯，但成年后這些癥狀開始顯現(xiàn)。同時可能由于診斷技術(shù)和外科治療的進展，極大地延長了先天性心臟循環(huán)異?；颊叩膲勖?，因此年齡較大的先天性心臟病患者數(shù)量逐漸增多［12］。目前，成人先天性心臟病患者已構(gòu)成了心血管疾病中的特殊領(lǐng)域［13］，其癥狀評估和診治均存在一定難度。

本研究利用門控心肌灌注顯像從心肌功能層面上評估成人先天性心臟病心肌缺血情況，結(jié)果顯示，9 例患者冠狀動脈造影結(jié)果為陽性，35 例患者為陰性；冠狀動脈造影結(jié)果陽性患者心肌缺血面積大于冠狀動脈造影結(jié)果陰性者，心肌缺血嚴重程度重于冠狀動脈造影結(jié)果陰性者，LVEF 低于冠狀動脈造影結(jié)果陰性者；不同NYHA 分級患者心肌缺血類型、心肌缺血面積、心肌缺血嚴重程度、LVEF 間有統(tǒng)計學(xué)差異，提示門控心肌灌注顯像可有效評估冠狀動脈造影結(jié)果陽性及不同NYHA 分級的成人先天性心臟病患者心肌缺血情況，與既往結(jié)果一致［5-6］。BRUNKEN 等［14］研究表明，心肌灌注在負荷時減少，且成人先天性心臟病合并冠心病也是心肌缺血的主要原因之一，患者多會出現(xiàn)左心室重構(gòu)、心腔擴大、收縮功能不全等。近年研究表明，成人先天性心臟病合并冠心病患者是猝死的極高危人群，該類患者的年死亡率約為10%，明顯高于非冠心病患者，其原因可能與冠心病可誘發(fā)復(fù)雜室性心律失常、左心室擴張以及進展性的缺血性心力衰竭等有關(guān)［11，15］。

有研究表明，心肌缺血是導(dǎo)致心臟損傷的一個重要原因，對患者身體健康危害較大，部分發(fā)紺型先天性心臟病患者心外膜冠狀動脈增粗、扭曲，可能是一氧化氮的擴張作用，也可能是全血黏度變應(yīng)切力增加引起湍流時血管內(nèi)皮產(chǎn)生前列腺素所致［15-16］。本研究結(jié)果顯示，有發(fā)紺患者心肌缺血面積大于無發(fā)紺者，心肌缺血嚴重程度重于無發(fā)紺者，LVEF 低于無發(fā)紺者，與既往研究結(jié)果相似［17］，提示門控心肌灌注顯像可有效評估成人先天性心臟病伴發(fā)紺患者心肌缺血情況；發(fā)紺型先天性心臟病更易引起冠狀動脈病變的原因可能為：發(fā)紺型先天性心臟病易產(chǎn)生低氧血癥，從而促使腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素并刺激骨髓產(chǎn)生循環(huán)紅細胞，進而增加全血黏度，引起血液高黏并形成血栓栓塞，尤其是微小血栓［18］。

本研究中有17 例成人先天性心臟病合并心力衰竭患者，且有心力衰竭患者心肌缺血面積大于無心力衰竭者，心肌缺血嚴重程度重于無心力衰竭者，LVEF 低于無心力衰竭者；提示門控心肌灌注顯像可有效評估成人先天性心臟病伴心力衰竭患者心肌缺血情況。單純先天性主動脈瓣狹窄或主動脈縮窄由于狹窄程度不同和時間推移可表現(xiàn)為不同級別的左心功能不全，而較大的動脈導(dǎo)管未閉時早期可表現(xiàn)為左心室代償性增大，晚期可進展為左心衰竭。復(fù)雜性先天性心臟病可導(dǎo)致右心排血量下降，引起血氧飽和度下降并導(dǎo)致缺氧性心肌病，使LVEF 下降；合并有肺動脈高壓時右心衰竭使肺循環(huán)血量減少，血氧飽和度下降，肺循環(huán)血量增加，進而加重左心衰竭。有研究表明，當肺動脈高壓進一步加重時，快速下降的血氧飽和度導(dǎo)致心肌低氧性心肌損傷，心臟擴大，LVEF下降，易誤診為擴張型心肌?。?9］。

有研究表明，心律失常是造成心肌損傷引起心肌缺血的重要因素之一［20］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，6 例心律失常患者均為心房顫動；有無心律失?；颊咝募∪毖愋?、心肌缺血面積比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而有心律失?；颊咝募∪毖獓乐爻潭戎赜跓o心律失常者，LVEF 低于無心律失常者，提示門控心肌灌注顯像可有效評估成人先天性心臟病伴心律失?；颊咝募∪毖闆r。

綜上所述，在成人先天性心臟病患者中，不同冠狀動脈造影結(jié)果、NYHA 分級及有無心力衰竭、發(fā)紺、心律失?；颊唛T控心肌灌注顯像結(jié)果存在一定差異，而門控心肌灌注顯像可有效評估成人先天性心臟病患者心肌缺血情況，為臨床提供重要的功能影像學(xué)資料；但本研究樣本量較小且出院后隨訪資料尚不完善，結(jié)果結(jié)論仍需進一步深入研究。