神經(jīng)導(dǎo)航在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用

吳莉萍，龔茹潔

Application of neuronavigation in transsphenoidal pituitary tumor surgery

Wu Liping,Gong Rujie

(Affiliated Ruijin Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025 China)

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神經(jīng)導(dǎo)航在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用

吳莉萍，龔茹潔

Application of neuronavigation in transsphenoidal pituitary tumor surgery

Wu Liping,Gong Rujie

(Affiliated Ruijin Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025 China)

摘要：[目的]探討在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的效果，并總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。[方法]采取便利抽樣方法抽取我院2014年1月—2015年1月120例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)病人作為研究對(duì)象，分為常規(guī)組和借助神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的導(dǎo)航組各60例，觀察兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、手術(shù)入路與瘤體偏差距離、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與住院時(shí)間等。[結(jié)果]導(dǎo)航組病人手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)入路與瘤體偏差距離、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間明顯低于常規(guī)組。[結(jié)論]神經(jīng)導(dǎo)航應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)病人明顯提高了手術(shù)準(zhǔn)確性，具有外觀無切口、組織損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：垂體瘤；神經(jīng)導(dǎo)航；護(hù)理

隨著醫(yī)療顯微手術(shù)、影像技術(shù)和立體定向技術(shù)的蓬勃發(fā)展，神經(jīng)導(dǎo)航越來越普及，已成為神經(jīng)外科手術(shù)的重要輔助工具。神經(jīng)導(dǎo)航又稱為“大腦GPS”，是計(jì)算機(jī)技術(shù)與數(shù)字化醫(yī)療影像技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，將薄層掃描的CT或MR進(jìn)行三維重建，將重建的模型與病人進(jìn)行匹配，為神經(jīng)外科醫(yī)生指出了一條通往病灶的手術(shù)之路。垂體瘤是第三大常見的顱內(nèi)腫瘤，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)是目前治療垂體瘤的主要方法。神經(jīng)導(dǎo)航在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)中應(yīng)用能顯著提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，精確地定位病灶的位置與范圍，同時(shí)能清晰提示病灶邊界與切除情況，具有病灶切除率高、手術(shù)時(shí)間短、減少手術(shù)出血與減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，是一種理想的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)的輔助工具。2014年1月—2015年1月我院共行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)120例，其中60例病人在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采取便利抽樣方法抽取我院2014年1月—2015年1月120例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)病人作為觀察對(duì)象，男63例，女57例，年齡22歲～63歲>(43.89歲±11.51歲)，病程1年～4年(2.42年±1.02年)。120例病人臨床表現(xiàn)為生長激素過多引起肢端肥大癥35例，促性腺激素分泌減少而閉經(jīng)15例，不育或陽痿40例，持續(xù)性頭痛頭暈98例，視力減退與視野缺損88例，垂體卒中2例，多飲多尿30例。將120例病人按手術(shù)方法不同分為常規(guī)組和借助神經(jīng)導(dǎo)>航引導(dǎo)下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的導(dǎo)航組各60例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1手術(shù)方法將在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)護(hù)下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)的病人作為導(dǎo)航組，將常規(guī)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)的病人作為常規(guī)組。兩組均采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，術(shù)者位于病人右側(cè)，器械護(hù)士位于術(shù)者右后方，扇形臺(tái)位于器械護(hù)士身后。常規(guī)組取平臥位，頭向左偏利于手術(shù)操作，術(shù)者用碘伏充分消毒鼻腔黏膜，并以稀釋的麻黃堿或腎上腺素收縮血管和黏膜。導(dǎo)航組取仰臥位，頭部后仰l5 °～30°，使用頭架釘子與Mayfield頭架，并將導(dǎo)航參考環(huán)固定在Mayfield頭架上，確保病人頭部與參考環(huán)相對(duì)位置固定[3-5]。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)包括計(jì)算機(jī)工作站、Unix操作系統(tǒng)、手術(shù)導(dǎo)航軟件、紅外線定位系統(tǒng)與三維數(shù)字轉(zhuǎn)換器和高清晰顯示器等，啟動(dòng)導(dǎo)航系統(tǒng)后將病人影像資料輸入導(dǎo)航系統(tǒng)計(jì)算機(jī)工作站，圖像掃描把手術(shù)病人頭部的空間結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換成圖像的三維結(jié)構(gòu)，再轉(zhuǎn)換到手術(shù)野的三維坐標(biāo)，進(jìn)行三維制作，核對(duì)紅外線定位系統(tǒng)的角度和距離，選取眼眶、鼻根、鼻尖等骨性標(biāo)記驗(yàn)證注冊(cè)的準(zhǔn)確性，可直接觀察到蝶竇前壁、鞍底及腫瘤的位置。隨后撤去未消毒的參考環(huán)與探針，消毒鋪單更換消毒的參考環(huán)與探針，在導(dǎo)航下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中利用導(dǎo)航探頭分辨手術(shù)部位的深度及其與周圍組織的關(guān)系，縮小手術(shù)范圍以最小的損傷徹底切除腫瘤，確保手術(shù)順利完成[6]。

1.2.1.2神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)的護(hù)理配合①輔助護(hù)士護(hù)理配合：術(shù)前檢查確保手術(shù)房間內(nèi)儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，準(zhǔn)備好各類手術(shù)物品，根據(jù)安全核查單仔細(xì)與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師核對(duì)病人的基本信息與各種影像資料。將導(dǎo)航主機(jī)置于床尾(病人足部)，調(diào)整導(dǎo)航儀顯示屏面向手術(shù)醫(yī)生，以便于手術(shù)醫(yī)生隨時(shí)觀看顯示屏。開啟主機(jī)將影像資料輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，顯示三維影像，建立模擬頭顱立體模型。遵醫(yī)囑根據(jù)手術(shù)情況擺好體位(一般為仰臥位)，協(xié)助醫(yī)生用Mayfield頭架固定病人頭部，安裝導(dǎo)航固定架于頭架上，同時(shí)安裝導(dǎo)航參考環(huán)，確保頭與基準(zhǔn)架相對(duì)固定，同時(shí)核對(duì)紅外線定位系統(tǒng)的角度和距離，使其與參考環(huán)之間無屏障，再用探針標(biāo)識(shí)病灶解剖位置及其比鄰的結(jié)構(gòu)關(guān)系，拆除術(shù)野內(nèi)未消毒的參考環(huán)、探針，注意床位高度不能隨意升降，避免影響導(dǎo)航準(zhǔn)確性定位。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪巾，協(xié)助臺(tái)上醫(yī)生用無菌塑料套將無菌基準(zhǔn)架與參考環(huán)連接臺(tái)下，注意無菌操作原則，以保證導(dǎo)航的精確度。術(shù)中注意密切觀察病人生命體征、評(píng)估病情、記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生匯報(bào)，防止并發(fā)癥發(fā)生，確保病人術(shù)中安全。②器械護(hù)士護(hù)理配合：器械護(hù)士按常規(guī)整理扇形臺(tái)，將導(dǎo)航器械與普通器械分開放置，注意輕拿輕放導(dǎo)航器械尤其要注意保護(hù)紅外線發(fā)射球，要及時(shí)用濕紗布擦拭，以免影響紅外信號(hào)接收而造成導(dǎo)航的精確度降低，并按常規(guī)與輔助護(hù)士清點(diǎn)器械、縫針與腦棉數(shù)量。配合手術(shù)醫(yī)生用碘伏消毒皮膚、碘伏棉片填塞消毒鼻腔黏膜，協(xié)助鋪洞巾，將無菌基準(zhǔn)架與參考環(huán)連接，注意無菌操作，并準(zhǔn)備麻黃堿或腎上腺素鹽水棉條或腦棉收縮鼻腔黏膜。手術(shù)過程中密切觀察顯示器的實(shí)時(shí)圖像，傳遞器械動(dòng)作要輕快穩(wěn)準(zhǔn)，并及時(shí)擦拭雙極電凝確保有效電凝。術(shù)中要保持吸引通暢，及時(shí)更換大、中、小號(hào)吸引頭，以保持合適的吸力以防吸力過大誤傷周圍組織，同時(shí)術(shù)中要準(zhǔn)備止血紗布與腦片棉以備止血壓迫用。器械護(hù)士要提醒手術(shù)醫(yī)生術(shù)中不可推動(dòng)、倚靠、遮擋參考架，以免與病人頭部發(fā)生相對(duì)移位而影響導(dǎo)航效果；提醒手術(shù)醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用導(dǎo)航探針時(shí)勿觸碰顯示器，同時(shí)限制人員走動(dòng)，防止交叉感染和影響導(dǎo)航系統(tǒng)信號(hào)的接收。③導(dǎo)航儀器設(shè)備的清洗與消毒：導(dǎo)航儀器設(shè)備精細(xì)昂貴，在使用和清洗過程中要輕拿輕放以防損壞，特別是導(dǎo)航探針頭端易變形所以不能碰撞、跌落、彎曲，應(yīng)置于消毒盒內(nèi)妥善放置以保護(hù)頭端以免影響導(dǎo)航定位的準(zhǔn)確性。導(dǎo)航工具應(yīng)用濕軟布、軟刷清除污跡后放于專用消毒盒以消毒備用。術(shù)后儲(chǔ)存病人信息資料后嚴(yán)格按照規(guī)程關(guān)機(jī)并做好貴重儀器使用登記，導(dǎo)航儀器以及顯示器仔細(xì)擦拭后罩上防塵保護(hù)罩，并將導(dǎo)航儀顯示器及紅外線反射器的折疊臂收縮到原位，以防碰撞損壞，放于儀器室的固定位置，并由專人負(fù)責(zé)保管。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、手術(shù)入路與瘤體偏差的距離、手術(shù)并發(fā)癥與住院時(shí)間。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般資料比較(見表1)

表1　兩組病人一般資料比較

2.2兩組病人手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)入路與瘤體偏差的距離、住院時(shí)間比較(見表2)

表2　兩組病人手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)入路與瘤體偏差的距離、住院時(shí)間比較±s)

2.3兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(見表3)

表3　兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較±s)　 例(%)

3討論

3.1神經(jīng)導(dǎo)航通過“GPS”準(zhǔn)確定位縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)猶如“GPS”，其基本工作方式是使用探針指向所需部位，與此同時(shí)在工作臺(tái)的屏幕上便會(huì)顯示出探針尖端位置在放射片的橫斷位、矢狀位以及冠狀位切片上的對(duì)應(yīng)位置，仿佛賜予神經(jīng)外科醫(yī)生一雙透視眼，讓手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中可以即時(shí)標(biāo)記病變范圍以達(dá)到了如指掌，實(shí)現(xiàn)精確定位。神經(jīng)導(dǎo)航的理論誤差可以達(dá)到1 mm甚至更小，可真正意義上實(shí)現(xiàn)微侵襲。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)航組手術(shù)入路與瘤體偏差距離為(2.38±0.83)mm顯著低于常規(guī)組(4.07 mm±1.25 mm)，此外導(dǎo)航組病人術(shù)中出血量以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間明顯低于常規(guī)組。提示，導(dǎo)航組實(shí)現(xiàn)了對(duì)垂體瘤的微侵襲，提高了術(shù)中定位的準(zhǔn)確性，避免了艱難尋找手術(shù)標(biāo)志的過程，縮短了手術(shù)醫(yī)生尋找垂體瘤的時(shí)間，從而縮短了手術(shù)持續(xù)時(shí)間，減少了手術(shù)過程中的出血量，提高了手術(shù)安全質(zhì)量。

3.2神經(jīng)導(dǎo)航通過實(shí)時(shí)導(dǎo)航減少了并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)傷小、更安全經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)過程中由于手術(shù)徑路深、腫瘤部位解剖復(fù)雜，術(shù)中打開鞍底會(huì)經(jīng)?！懊月贰?，誤入前顱凹底、斜坡或損傷蝶鞍兩側(cè)的海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，致使嚴(yán)重并發(fā)癥。而神經(jīng)導(dǎo)航可以準(zhǔn)確判斷鞍底暴露范圍，精確指出腫瘤前后側(cè)方以及縱深的邊界[7]。由于導(dǎo)航能實(shí)時(shí)導(dǎo)航操作方位與范圍，因而在腫瘤切除過程中能盡量減少鞍底硬腦膜及正常垂體組織的切開范圍，可以更好地保護(hù)正常垂體組織，從而避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)醫(yī)生在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下對(duì)60例病人行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏6例，尿崩癥5例，高熱1例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。導(dǎo)航組病人住院時(shí)間(7.72 d±1.34 d)短于常規(guī)組。分析原因可能由于借助神經(jīng)導(dǎo)航通過建立數(shù)字化影像和顱內(nèi)腫瘤解剖之間的聯(lián)系，能相對(duì)準(zhǔn)確地判斷手術(shù)器械所達(dá)到的位置與重要神經(jīng)和血管的位置，致使神經(jīng)導(dǎo)航在保護(hù)病灶深部的重要血管神經(jīng)具有明顯優(yōu)勢(shì)，最大限度降低手術(shù)誤傷和周圍組織的誤切，對(duì)于降低并發(fā)癥、使手術(shù)更微創(chuàng)化與確保手術(shù)療效均具有重要的臨床價(jià)值。

4小結(jié)

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域一個(gè)新的里程碑，實(shí)現(xiàn)了準(zhǔn)確性、靈活性、微創(chuàng)性和快速性的統(tǒng)一[9]。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下具備了外觀無切口、組織損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使其成為垂體瘤切除術(shù)的一種新型手術(shù)方式。然而手術(shù)的成功離不開器械護(hù)士和輔助護(hù)士的熟練與默契的手術(shù)配合，因此手術(shù)室護(hù)士要不斷與時(shí)俱進(jìn)更新知識(shí)掌握先進(jìn)儀器設(shè)備與器械的使用與保養(yǎng)，嫻熟地配合手術(shù)醫(yī)生的操作，以保障手術(shù)順利開展。

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(本文編輯范秋霞)

歡迎訂閱2016年《護(hù)理研究》

(收稿日期：2015-01-24；修回日期：2015-12-11)

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.040

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03B-1004-03

作者簡介吳莉萍，護(hù)師，本科，單位：200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；龔茹潔(通訊作者)單位：200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院。